BAB 11

Obat-obat Antikolinergik

Konsep Utama :

1. Ikatan ester adalah esensial dalam ikatan yang efektif antara antikolinergik dengan reseptor

asetilkolin. Obat ini berikatan secara blokade kompetitif dengan asetilkolin dan mencegah aktivasi

reseptor. Efek selular dari asetilkolin yang diperantarai melalui second messenger seperti cyclic

guanosine monophosphate (cGMP) dicegah.

2. Efek antikolinergik pada sistem pernafasan adalah relaksasi dari otot polos bronkus yang akan

mengurangi resistensi jalan nafas dan meningkatkan ruang rugi anatomi

3. Atropin berefek khusus pada jantung dan otot polos dan sebagai antikolinergik yang paling baik

untuk mengatasi bradiaritmia

4. Larutan ipratropium (0,5mg dalam 2,5 cc) sangat efektif dalam mengobati penyakit akut kronis paru

obstruksi dikombinasikan dengan obat beta agonis (albuterol)

5. Skopolamin lebih poten sebagai antisialagogue dibanding atropin dan menyebabkan efek saraf pusat

yang lebih besar

6. Karena struktur quaternary,glikopirolat tidak dapat menembus sawar darah otak dan hampir tidak

mempengaruhi saraf pusat dan aktivitas mata

Obat-obat Antikolinergik:

Pendahuluan

Satu grup dari antagonis kolinergik telah didiskusikan: Obat pelumpuh otot nondepolarisasi (lihat bab9).

Obat ini menghambat reseptor nikotinik pada otot rangka. Bab ini akan membahas farmakologi obat

yang menghambat reseptor muskarinik. Walaupun klasifikasi antikolinergik selalu dipakai pada grup

ini,namun yang lebih tepat yaitu anti muskarinik.

Dalam bab ini, mekanisme aksi dan farmakologi klinik dibagi tiga obat antikolinergik yaitu

atropin,skopolamin,glikopirolat. Kegunaan klinis dari obat ini dalam praktek anestesi berhubungan

efeknya terhadap kardiovaskular,respirasi,cerebral,gastrointestinal, dan sistem organ lain.

Tabel 11–1.Karakteristik Farmakologi Obat antikolinergik

Atropine Scopolamine Glycopyrrolate

Takikardia +++ + ++

Bronkodilatasi ++ + ++

Sedasi + +++ 0

Efek Antisialagogue ++ +++ +++

0, efek nol; +, efek minimal ; ++, efek moderat; +++, efek tinggi

MEKANISME AKSI

Antikolinergik adalah ester dari asam aromatik dikombinasikan dengan basa organik. Ikatan ester adalah

esensial dalam ikatan yang efektif antara antikolinergik dengan reseptor asetilkolin. Obat ini berikatan

secara blokade kompetitif dengan asetilkolin dan mencegah aktivasi reseptor. Efek selular dari

asetilkolin yang diperantarai melalui second messenger seperti cyclic guanosine monophosphate (cGMP)

dicegah.Reseptor jaringan bervariasi sensitivitasnya terhadap blokade. Faktanya : reseptor muskarinik

tidak homogen dan subgrup reseptor telah dapat diidentifikasikan : reseptor neuronal (M1),cardiak (M2)

dan kelenjar (M3)

Gambar 11–1.

FARMAKOLOGI KLINIK

Karakteristik farmakologis umum

Dalam dosis klinis,hanya reseptor muskarinik yang dihambat oleh obat antikolinergik yang akan dibahas

pada bab ini. Kelebihan efek antikolinergik tergantung dari derajat dasar tonus vagal. Beberapa sistem

organ dipengaruhi :

Kardiovaskular

Blokade reseptor muskarinik pada SA node berakibat takikardi. Efek ini secara khusus mengatasi

bradikardi karena reflek vagal (reflek baroreseptor,stimulasi peritoneal atau reflek okulokardia).

Perlambatan transien denyut jantung karena antikolinergk dosis rendah telah dilaporkan. Mekanisme ini

merupakan respon paradoks karena efek agonis perifer yang lemah, diduga obat ini tidak murni

antagonis. Konduksi melalui AV node akan memendekkan interval P-R pada EKG dan sering

menurunkan blokade jantung disebabkan aktivitas vagal. Atrial disritmia dan ritme nodal jarang terjadi.

Antikolinergik berefek kecil pada fungsi ventrikel atau vaskuler perifer karena kurangnya persarafan

kolinergik pada area ini dibanding reseptor kolinergik. Dosis besar antikolinergik dapat menghasilkan

dilatasi pembuluh darah kutaneus (atropin flush)

Respirasi

Antikolinergik menghambat sekresi mukosa saluran pernafasan,dari hidung sampai bronkus. Efek kering

ini penting sebelum pemberian agen inhalasi yang kurang iritasi. Relaksasi dari otot polos bronkus akan

mengurangi resistensi jalan nafas dan meningkatkan ruang rugi anatomi. Efek ini penting pada pasien

dengan penyakit paru obstruksi kronis atau asma

Cerebral

Antikolinergik dapat mempengaruhi sistem saraf pusat mulai dari stimulasi sampai depresi,tergantung

pemilihan obat dan dosis. Stimulasi seperti eksitasi,lemah atau halusinasi. Depresi dapat menyebabkan

sedasi dan amnesia. Physostigmin, penghambat kolinesterase dapat menembus sawar darah otak,dapat

mengatasi efek ini.

Gastrointestinal

Sekresi air liur berkurang oleh obat antikolinergik. Sekresi gastrik juga berkurang,tapi dosis besar

diperlukan.Motilitas dan peristaltik intestinal berkurang dan waktu pengosongan lambung memanjang.

Tekanan spingter esofagus bagian bawah berkurang. Obat antikolnergik tidak bermanfaat dalam hal

mencegah aspirasi pneumonia (lihat diskusi kasus,bab15).

Mata

Antikolinergik menyebabkan midriasi (dilatasi pupil) dan siklopegi ( tidak dapat akomodasi penglihatan

dekat);glaukoma akut sudut tertutup diikuti pemberian secara sistemik dari obat antikolinergik

Genitourinari

Antikolinergik dapat menurunkan tonus ureter dan blader sebagai hasil dari relaksasi otot polos dan

retensi urin, khususnya pada pasien usia lanjut dengan pembesaran prostat

Termoregulasi

Penghambatan kelenjar liur dapat meningkatkan temperatur suhu tubuh ( demam atropin)

Immune-mediated hypersensitivity

Berkurangnya cGMP inraselular secara teori berguna dalam pengobatan reaksi hipersensitivitas. Secara

klinis,antikolinergik mempunyai efek kecil pada kasus ini.

ATROPIN

Struktur fisik

Atropin merupakan amin tertier terdiri dari asam tropis ( asam aromatik) dan tropin (basa organik).

Secara murni berbentuk levorotari aktif, tapi secara komersial adalah rasemik

Dosis dan Kemasan

Sebagai premedikasi,atropin diberikan secara intravena atau intramuskular dengan rentang dosis 0,01 –

0,02 mg/kg ,dosis biasa dewasa 0,4 – 0,6 mg. Dosis intravena lebih besar diperlukan sampai 2 mg untk

blokade komplit saraf vagal kardiak dalam pengobatan bradikardia hebat. Dosis yang tepat untuk

meminimalkan efek samping penghambat antikolinesterase dalam melawan blokade nondepolarisasi.

Atropin sulfat tersedia dalam konsentrasi berbeda.

Dasar klinis

Atropin berefek khusus pada jantung dan otot polos dan sebagai antikolinergik yang paling baik untuk

mengatasi bradiaritmia. Pasien penyakit arteri koroner tidak dapat mentoleransi peningkatan kebutuhan

oksigen dan berkurangnya suplai oksigen karena takikardia disebabkan atropin. Derivatif

atropin,iprapropium bromida, tersedia dalam inhaler dosis terukur untuk pengobatan bronkospasme.

Larutan ipratropium (0,5mg dalam 2,5 cc) sangat efektif dalam mengobati penyakit akut kronis paru

obstruksi dikombinasikan dengan obat beta agonis ( albuterol) .Efek saraf pusat akibat atropin minimal

dengan dosis biasa,walaupun amin tertier dapat melewati sawar darah otak. Atropin mengakibatkan

defisit memori pasca operasi, dan reaksi eksitatori bila dosis toksik. Dosis intramuskular 0,01 – 0,02

mg/kg sebagai antisialagogue. Atropin harus dipakai secara hati-hati pada pasien galukoma sudut

sempit,hipertropi prostat atau obstruksi bladder neck.

SKOPOLAMIN

Struktur fisik

Skopolamin berbeda dengan atropin oleh jembatan oksigen ke basa organik membentuk skopin.

Dosis dan Kemasan

Dosis premedikasi skopolamin sama dengan atropin dan selalu diberikan intramuskular. Skopolamin

hidrobromida tersedia dalam larutan 0,3,0,4 dan 1 mg/cc

Dasar klinik

Skopolamin lebih poten sebagai antisialagogue dibanding atropin dan berefek lebih besar pada susunan

saraf pusat. Dosis klinis selalu menyebabkan ngantuk dan amnesia,walaupun gelisah dan delirium juga

terjadi. Efek sedatif dapat dicapai sebagai premedikasi tapi dapat memperlama bangun bila prosedur

pendek. Skopolamin dapat mencegah motion sickness. Kelarutannya dalam lemak dapat terjadi absorpsi

transdermal. Karena efeknya pada mata, skopolamin dihindari pada pasien glaukoma sudut tertutup.

Glikopirolat

Struktur fisik

Glikopirolat merupakan sintesis amonium quaternary mengandung asam mandelik dalam asam tropik

Dosis & Kemasan

Dosis biasa glikopirolat setengah dari atropin.Dosis premedikasi 0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2 – 0,3 mg

pada dewasa. Glikopirilat injeksi dikemas dalam bentuk larutan 0,2 mg/cc

Dasar klinik

Karena struktur quaternary,glikopirolat tidak dapat menembus sawar darah otak dan hampir tidak

mempengaruhi saraf pusat dan aktivitas mata. Inhibisi kuat kelenjar liur dan sekresi saluran pernafasan

sebagai alasan utama memakai glikopirolat sebagai premedikasi. Denyut jsntung selalu meningkat

setelah intravena-tapi tidak secara intramuskular. Glikopirolat berefek lebih lama dibanding atropin (2-4

jam dibanding 30 menit setelah pemberian intravena).

Diskusi Kasus : Central Anticholinergic Syndrome

Seorang pasien tua dijadwalkan untuk enukleasi karena buta,nyeri mata, Skopolamin,0,4 mg

im,diberikan sebagai premedikasi, Dalam ruangan preoperatif,pasien menjadi agitasi dan disorientasi,

Hanya satu pemberian obat lain yaitu 1% tetes mata atropin

Berapa miligram setiap satu tetes larutan 1 % atropin?

Setiap 1% larutan mengandung 1 g terlarut dalam 100cc,atau 10mg/cc, Tetes mata bermacam-macam

tetes yang terbentuk tapi rata rata 20 tetes/cc, Dengan kata lain 1 tetes selalu mengandung 0,5 mg atropin

Berapa banyak obat tetes mata diserap sistemik?

Absorpsi oleh pembuluh darah dalam kantong konjungtiva sama dengan injeksi subkutan , Absorpsi lebih

cepat pada mukosa saluran nasolakrimalis.

Tanda dan gejala apa saja pada keracunan antikolinergik?

Reaksi dari over dosis pengobatan antikolinergik melibatkann beberapa sistem organ ,Central Anticholinergic

Syndrome berarti perubahan dari tidak sadar sampai halusinasi, Agitasi dan delirium biasa pada orang

tua,Manifestasi sistemik lain termasuk mulut kering,takikardia,atropin flush,demam atropin dan gangguan

penglihatan

Obat apa yang efektif sebagai antidotum dari overdosis antikolinergik?

Penghambat kolinesterase secara tidak langsung meningkatkan banyaknya asetilkolin untuk berkompetisi

dengan obat antikolinergik pada reseptor muskanik, Neostigmin,pyridostigmin dan edrophonium merupakan

grup amonium kuaternari dapat mencegah penetrasi sawar darah otak, Physostigmin,tertiary amin, larut

lemak dan efektif mengatasi toksisitas antikolinergik sentral, Inisial dosis dari 0,01 – 0,03 mg/kg dapat

diulang setelah 15 – 30 min

Haruskah kasus ini dapat dicegah atau tidak?

Enukleasi untuk membebaskan nyeri mata merupakan prosedur terencana, Pertanyaan yang paling penting

adalah pada kasus terencana,keadaan kesehatan pasien optimal,Dengan kata lain,akankah pembedahan batal

bila ada masalah medis? Sebagai contoh, jika overdosis antikolinergik menyebabkan takikardia, maka akan

lebih baik untuk menunda pembedahan,dengan kata lain, jika mental status pasien respon terhadap

physostigmin dan tidak ada lagi efek samping yang bermakna dari antikolinergik, operasi dapat dijalankan