KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Ridho-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini sesuai dengan waktunya.Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Unggul Yudatmo, Sp.OG, selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, dan kepada dokter-dokter pembimbing di RSUD KARAWANG, atas bimbingan dan kesempatan yang telah diberikan kepada penulis sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baikSemoga referat ini dapat menambah wawasan kita dalam dunia kesehatatan kebidanan dan kandungan, khususnya pada topik Mekanisme Persalinan Normal.Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, semoga bermanfaat.

Karawang, Agustus 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.1,2,3Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum. 1Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.2Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1

BAB IIPERSALINAN NORMAL

Definisi PersalinanPersalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1 Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan, yaitu1,2:a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram. b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 1000 gram. c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 2500 gram. d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. 1

Teori PersalinanSebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2:1. Penurunan kadar progesteron. Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.2. Teori oksitosin. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-otot rahim.3. Keregangan otot-otot. Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.4. Pengaruh janin. Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan sering lebih lama dari biasanya.5. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan. Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1). Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.

Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi PersalinanOrientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese4.1. Letak JaninLetak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45. Letak oblik tidak stabil, dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali uterus4.

Gambar. 1 letak janin

2. Presentasi JaninBagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina. a. Presentasi KepalaPresentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin. (1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada. Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah janin, disebut presentasi belakang kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar 2. Presentasi belakang kepala

(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi muka.

Gambar 3. Presentasi Muka

(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior (ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi puncak kepala atau sinsiput.

Gambar 4. Presentasi Sinsiput

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar 5. Presentasi Dahib. Presentasi BokongBila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi. Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech). Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) . Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling atau Incomplete Breech.

3. Sikap atau Postur JaninHubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya terhadap tulang punggung. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan kifose sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperflesi dengan dagu dekat dengan dada lengan bersilang didepan dada dan tali pusat terletak diantara ektremitas dan tungkai terlipat diantara lipat paha dan lutut rapat pada badan. Sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena janin dan proses akomodasi terhadap kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada kepala akan menengadah dan tulang punggung akan lordose , maka sikap ini akan menghasilkan sikap defleksi. 4. Posisi JaninPosisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong4.

Pemeriksaan LeopoldPenilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus3,4. Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 : Leopold 1 Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada keterbatasannya. Gambar 7. Leopold I Leopold 2 Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk mengetahui letak fetus dengan menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan bagian kesil (ekstremitas). Bagian-bagian janin dapat diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakan janin.

Gambar 8. Leopold II

Leopold 3Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan terendah janin dengan meletakan jari di atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.

Gambar 9. Leopold III

Leopold 4 Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

Gambar 10. Leopold IV

2.5 Pemeriksaan VaginaSebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks, informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagian-bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin untuk membedakan presentasi janin.2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian diperiksa dan diidentifikasi.4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat ditentukan.

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23 % di kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang terkecil : Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

BAB IIIMEKANISME PERSALINAN NORMAL

3.1 Proses PersalinanUntuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE, PASSENGER 2: A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu : his tenaga mengejan/meneranB. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinanC. gerakan anak pada persalinan

FASE-FASE PERSALINAN NORMALBeberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energi dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah in labour (kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini.TIGA KALA PERSALINANPersalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setalh janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga juga disebut sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.

DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUSSelama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan langsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil; segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menjadi nipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen, kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekalipun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif,Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmena atsa yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respons terhadap daya dodrong kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi; dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tekanan miometrium tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah pelahiran janin.Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangn berturut-turut segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.

Gambar 11. Urutan perkembangan segmen-segmen dan cincin di uterus pada perempuan hamilPERUBAHAN BENTUK UTERUS

Gambar 12: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi di sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang pasif, tonus miometrium jauh lebih kecil

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan kolumna vetebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10 cm: tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.

GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINANSetelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasa paksa dengan glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan. Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi intensitasnya biasanya lebih besar. Dilatasi serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja pada serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus.Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara spesifik, tenaga ini merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-kontraksi uterus pada kala dua persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu selain menimbulkan kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin juga penting pada kala tiga persalinan, terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi. Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan plasenta dapat dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang meningkat.

His sesungguhnyaHis palsu

Rasa sakit Teratur Interval makin pendek Semakin lama semakin kuat Dirasakan paling sakit di daerah punggung Intensitas makin kuat kalau penderita berjalanRasa sakit Tidak teratur Interval panjang Kekuatan tetap Disarasakn terutama di daerah perut Tak ada perubahan walaupun penderita berjalan

keluar show tidak keluar show

serviks membukan dan menipisserviks tertutup dan tak ada pembukaan

Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu

PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKSTenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tapi paling sering bagian terbawah janin mulai tururn sediki ketika sampai pada kala dua persalinan. Penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara, khususnya yang paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.

PENDATARAN SERVIKSObliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari sepanjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggir os internum ditarik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawaj uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

Gambar 13. Pendataran serviksDILATASI SERVIKSJika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur-struktur ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINANPOLA DILATASI SERVIKSFriedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase deselerasi. Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar, dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan,

Gambar 14. Kerja hidrostatik selaput ketuban untuk menimbulkan pendataran dan dilatasi cervix

Kurva 1. Pola dilatasi serviks

Gerakan-gerakan anak pada persalinan Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran paksi luar), dan ekspulsi. Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

Gambar 15. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. EngagementMekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.

Gambar 16. Pengukuran engagementPembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2

SinklitismePeristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme.Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

Gambar 17. Sinklitisme

AsinklitismeAsinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1.

Gambar 18. asinklitismus anterior Gambar 19. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:a. Tekanan cairan amnionb. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksic. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomend. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. FleksiKetika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 20. Proses Fleksi

Gambar 21 Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul2.

Gambar 22. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 23. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepalab. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan.c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. EkstensiSetelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas2. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.

Gambar 24. Permulaan ekstensi Gambar 25. Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 26. Rotasi eksterna

7. Ekspulsi 2Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 27. Kelahiran bahu depan

Gambar 28. Kelahiran bahu belakangPERLEPASAN PLASENTAKala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa sentimerer di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang berada di bawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses pemisahan. Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada miometrium. Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena bagian perifer plasenta merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya mulai di mana pun. Kadangkala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga persalinan, yang mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.

EKSTRUSI PLASENTASetelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar akibat meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan untuk menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan menaikkan fundus, sambil melakukan traksi ringan pada pusat.MEKANISME PERSALINAN3.2 KALA PERSALINANMekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan. Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahirKala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uriKala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni: Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Kurva 1. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis2.Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran2.Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1

Gambar 29. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula2 :1. Tekanan pada rectum 2. Hendak buang air besar3. Perineum mulai menonjol dan melebar4. Anus membuka5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his.Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,2. Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit5.Tanda-tanda pelepasan plasenta5 : Uterus menjadi bundar Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (250 cc) Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.

D. Kala IV (Kala Pengawasan) 6Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. 296-314.2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.127-1443. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC, 1998. 944. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1. Jakarta : EGC. 2006. 318-335.5. Sofie RK, Johanes CM, Jusuf SE. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RUmah sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obstetri Ginekologi FK UNPAD RSHS. 2005. 90.6. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 100