ReferatPENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIAOleh:

Fathia Rachmatina (030.08.099)Edward Wijaya (030.08.089)Vitya Resanindya (030.08.253)Pembimbing :

Dr. Arif Gunawan SpPD ????ILMU KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE .

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI2012BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

METABOLISME LIPID

1.3 Patofisiologi

Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas. Normalnya lipid ditranspor dalam plasma darah berikatan dengan protein yang berbentuk lipoprotein. Ikatan protein dan lipid tersebut menghasilkan 4 kelas utama lipoprotein : kilomikron, VLDL, LDL, dan HDL. Peningkatan lipid dalam darah akan mempengaruhi kolesterol, trigliserida dan keduanya (hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasinya yaitu dislipidemia campuran).

Kilomikron memiliki densitas dengan ukuran diameter yang paling besar ini yang membuat kilomikron blablabla

Gambar 1. Tabel Karakteristik LipoproteinPasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 220 mg/dl serum) merupakan gangguan yang bersifat familial, berhubungan dengan kelebihan berat badan dan diet. Makanan berlemak meningkatkan sintesis kolesterol di hepar yang menyebabkan penurunan densitas reseptor LDL di serum (> 135 mg/dl). Ikatan LDL mudah melepaskan lemak dan kemudian membentuk plak pada dinding pembuluh darah yang selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aterosklerosis dan penyakit jantung koroner (Silbernagl, 2000).

Gambar 3. Lipoprotein Metabolisme (Silbernagl, 2000)

Gambar 4. Metabolisme Lipoprotein Lanjutan (Silbernagl, 2000)Jalur transport lipid dan tempat kerja obat

1. Jalur eksogen

Trigliserida dan kolesterol dari usus akan dibentuk menjadi kilomikron di sel epitel dari usus halus, yang kemudian akan diangkut masuk ke aliran darah melalui sistem limfatik pada usus halus. Di dalam jaringan adiposa dan sel otot, trigliserida dari kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh lipoprotein lipase yang terdapat pada permukaan endotel sehingga akan terbentuk trigliserida dan asam lemak bebas. Kemudian kilomikron tersebut berubah nama menjadi kilomikron remnan (kilomikron yang kehilangan trigliseridanya tetapi masih memiliki ester kolesterol). Kemudian asam lemak bebas masuk ke dalam endotel, jaringan lemak dan sel otot yang selanjutnya akan diubah kembali menjadi trigliserida untuk disimpan atau dioksidasi untuk menghasilkan energi (Ganiswarna, 2007).

Kilomikron remnan akan dibersihkan oleh hepar dengan mekanisme endositosis dan lisosom sehingga terbentuk kolesterol bebas yang berfungsi sintesis membran plasma, mielin dan steroid. Kolesterol dalam hepar akan membentuk kolesterol ester atau diekskresikan dalam empedu atau diubah menjadi lipoprotein endogen yang masuk ke dalam plasma (Ganiswarna, 2007). Jika tubuh kekurangan kolesterol, HMG-CoA reduktase akan aktif dan terjadi sintesis kolesterol dari asetat (Ganiswarna, 2007).

2. Jalur endogen

Trigliserida dan kolesterol ester dari hepar diangkut dengan bentuk VLDL ke sirkulasi darah kemudian mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL) menjadi asam lemak dan gliserol. Sekali terekspos dengan LPL, VLDL akan menjadi VLDL remnan. VLDL remnan terutama diambil oleh hati melalui LDL reseptor dan sisa VLDL remnan akan membentuk lipoprotein yang lebih kecil, yaitu IDL. IDL kemudian akan menjadi LDL yang merupakan lipoprotein dengan kadar kolesterol terbanyak (60-70%). Peningkatan katabolisme LDL di plasma dan hepar yang akan meningkatkan kadar kolesterol plasma. Peningkatan kadar kolesterol tersebut akan membentuk foam cell di dalam makrofag yang berperan pada aterosklerosis prematur (Ganiswarna, 2007).

3. Transpor reverse kolesterol

Jenis lipoprotein

1. Kilomikron

Lipoprotein dengan komponen 80% trigliserida dan 5% kolesterol ester. Kilomikron membawa makanan ke jaringan lemak dan otot rangka serta membawa kolesterol kembali ke hepar. Kilomikron yang dihidrolisis akan mengecil membentuk kilomikron remnan yang kemudian masuk ke hepatosit. Kilomikronemia post pandrial mereda setelah 8 10 jam (Ganiswarna, 2007).

2. VLDL

Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 15 % kolesterol. VLDL digunakan untuk mengangkut trigliserida ke jaringan. VLDL remnan sebagian akan diubah menjadi LDL yang mengikuti penurunan hipertrigliserida sedangkan sintesis karbohidrat yang berasal dari asam lemak bebas dan gliserol akan meningkatkan VLDL (Ganiswarna, 2007). 3. IDL

Lipoprotein yang mengandung 30% trigliserida, dan 20% kolesterol. IDL merupakan zat perantara sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi IDL (Ganiswarna, 2007).

4. LDL

Lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar (70%). Katabolisme LDL melalui receptor-mediated endocytosis di hepar. Hidrolisis LDL menghasilkan kolesterol bebas yang berfungsi untuk sintesis sel membran dan hormon steroid. Kolesterol juga dapat disintesis dari enzim HMG-CoA reduktase berdasarkan tinggi rendahnya kolesterol di dalam sel (Ganiswarna, 2007).

5. HDL

HDL diklasifikasikan lagi berdasarkan Apoprotein yang dikandungnya. Apo A-I merupakan apoprotein utama HDL yang merupakan inverse predictor untuk resiko penyakit jantung koroner. Kadar HDL menurun pada kegemukan, perokok, pasien diabetes yang tidak terkontrol, dan pemakai kombinasi estrogen-progestin. HDL memiliki efek protektif yaitu mengangkut kolesterol dari perifer untuk di metabolisme di hepar dan menghambat modifikasi oksidatif LDL melalui paraoksonase (protein antioksidan yang bersosiasi dengan HDL) (Ganiswarna, 2007).

Gambar 2. Klasifikasi lipoprotein1.4 Klasifikasi1. Klasifikasi Fenotipik ???a. Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society) (Anwar, 2004). Tabel 1. Klasifikasi Berdasarkan EAS (European Atheroselerosis Society) (Anwar, 2004).

b. Klasifikasi NECP (National Cholesterol Education Program) (Anwar, 2004).Tabel 2. Klasifikasi Berdasarkan NECP (National Cholesterol Education Program) (Anwar, 2004).

c. Klasifikasi WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).Tabel 3. Klasifikasi Berdasarkan WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).

d. Klasifikasi ATP III(???????)

Tabel 4. Klasifikasi berdasarkan ATP III

2. Klasifikasi Patogenik

Klasifikasi dislipidemia berdasarkan atas ada atau tidaknya penyakit dasar yaitu primer dan sekunder. Dislipidmia primer memiliki penyebab yang tidak jelas sedangkan dislipidemia sekunder memiliki penyakit dasar seperti sindroma nefrotik, diabetes melitus, hipotiroidisme (Sudoyo, 2006). Contoh dari dislipidemia primer adalah hiperkolesterolemia poligenik, hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia kombinasi familial, dan lain-lain (Anwar, 2004).

1.5 Gejala Klinis

Kebanyakan pasien adalah asimptomatik selama bertahun-tahun sebelum penyakit jelas secara klinis, dan biasanya ditemukan pada saat pasien melakukan pemeriksaan rutin kesehatan (medical check-up). Pasien mungkin terdapat obesitas atau memiliki gejala awal nyeri dada. Gejala-gejala lain yang mungkin bisa tampak diantaranya berkeringat, jantung berdebar, nafas pendek dan cemas. 1.6 Diagnosis 1. Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien dengan faktor risiko seperti kegemukan, diabetes mellitus, konsumsi tinggi lemak, merokok dan faktor risiko lainnya.2. Pada pemeriksaan fisik sukar ditemukan kelainan yang spesifik kecuali jika didapatkan riwayat penyakit yang menjadi faktor risiko dislipidemia. Selain itu, kelainan mungkin didapatkan bila sudah terjadi komplikasi lebih lanjut seperti penyakit jantung koroner.3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosa. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid (Anwar, 2004).a. PersiapanPasien sebaiknya berada dalam keadaan metabolik yang stabil tanpa adanya perubahan berat badan, pola makan, kebiasaan merokok, olahraga, tidak sakit berat ataupun tidak ada operasi dalam 2 bulan terakhir. Selain itu, sebaiknya pasien tidak mendapatkan pengobatan yang mempengaruhi kadar lipid dalam 2 minggu terakhir. Apabila keadaan ini tidak memungkinkan, pemeriksaan tetap dilakukan dan disertai dengan catatan (Anwar, 2004).b. Pengambilan Bahan Pemeriksaan

Pengambilan bahan dilakukan dengan melakukan bendungan vena seminimal mungkin dan bahan yang diambil adalah serum. Pengambilan bahan ini dilakukan setelah pasien puasa selama 12-16 jam (Anwar, 2004).

c. AnalisisAnalisis kadar kolesterol dan trigliserida dilakukan dengan metode enzimatik sedangkan analisis kadar kolesterol HDL dan kolesterol LDL dilakukan dengan metode presipitasi dan enzimatik. Kadar kolesterol LDL dapat dilakukan secara langsung atau menggunakan rumus Friedewaid jika didapatkan kadar trigliserida < 400mg/d menggunakan rumus sebagai berikut (Anwar, 2004):

1.7 PenatalaksanaanPenatalaksanaan dalam dislipidemia dimulai dengan melakukan penilaian jumlah faktor resiko koroner pada pasien untuk menentukan kolesterol-LDL yang harus dicapai. Berikut ini adalah tabel faktor resiko (selain kolesterol LDL) yang menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai berdasarkan NCEP-ATP III (Sudoyo, 2006): Tabel 5. Faktor Risiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai

Faktor Risiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai

Umur pria 45 tahun dan wanita 55 tahun.

Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri Koroner) dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan ibu < 65 tahun.

Kebiasaan merokok

Hipertensi (140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi)

Kolesterol HDL rendah ( risiko) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai risiko PAK > 20 %

2. Resiko Multipel (2 faktor resiko)

3. Resiko Rendah (0-1 faktor resiko)