BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Klavus adalah penebalan kulit berbatas tajam yang timbul pada tonjolan

tulang, sering pada tangan dan kaki, disertai rasa nyeri.1 Penyebabnya adalah gaya

gesek atau tekanan berlebihan yang menyebabkan terjadinya hiperkeratosis,

manifestasi klinis dan perubahan histologis. Penebalan luas kulit dalam klavus

bisa menyebabkan nyeri yang kronis, khususnya di kaki depan, dalam situasi

tertentu, penebalan ini dapat menghasilkan pembentukan ulkus. Kata klavus

memiliki banyak sinonim dan istilah vernakular tak terhitung banyaknya,, istilah-

istilah ini menggambarkan kegiatan terkait yang telah mendorong pembentukan

klavus. 

Sinonim untuk klavus termasuk belulang, , klavus , katimumul, heloma,

atau lesi hiperkeratosis. Klavus terbagi dua jenis, yaitu keras (yaitu, durum

heloma) atau lunak (yaitu, heloma molle), dan akan terasa seperti kalus, atau lesi

hiperkeratotik difus.2

Gambaran klinis klavus terlihat seperti lesi kulit hiperkeratosis atau

menebal. Maserasi dan infeksi jamur atau bakteri sekunder adalah gambaran

umum yang sering menyertai Molle heloma dan diabetes. Heloma plantar

cenderung memiliki plug keratin pusat, yang bila dikupas, akan tampak jelas, inti

sentral. Lokasi yang paling umum untuk pembentukan klavus adalah kaki,

khususnya aspek dorsolateral dari kaki kelima untuk durum heloma, di interdigital

keempat kaki untuk Molle heloma, dan di bawah kepala metatarsal untuk kalus.

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai

penyakit klavus meliputi definisi, etiologi, gejala klinis, penatalaksanaan sampai

prognosis pada kasus pasien yang menderita klavus.

3

4

Etiologi3,4

Klavus atau katimumul biasanya merupakan sebab dari deformitas yang

sudah ada atau berhubungan dengan perubahan dinamik pada fungsi kaki dan

akan menjadi lebih buruk dengan penggunaan alas kaki yang tidak sesuai.

Terdapat 2 jenis klavus; klavus keras yang timbul pada bagian dorsum ibu

jari dan akan berkurang dengan adaya maserasi dari keringat. Pada klavus keras,

permukaan terlihat mengkilap dan licin, dan saat lapisan paling atas dikelupas,

pada inti akan tampak bagian yang paling tebal dari lesi tersebut. Inti inilah yang

menyebabkan rasa tebal/baal atau nyeri yang menusuk/terasa tajam karena

menekan saraf sensorik yang ada disekitarnya. Klavus timbul pada lokasi yang

terkena gesekan atau tekanan, dan bila faktor penyebab tersebut dihilangkan,

klavus dapat hilang secara spontan. Biasanya tonjolan tulang atau eksostosis

ditemukan pada dasar klavus keras atau lunak yang terjadi dalam durasi lama.

Eksostosis ini harus diangkat agar penyembuhan dapat terjadi. Klavus lunak pada

sela jari biasanya timbul pada sela jari ke-4. Eksostosis seringnya ditemukan pada

sendi metatarsal-phalang yang menyebabkan tekanan pada ibu jari. Klavus ini

lunak, lembek dan maserasi sehingga tampak berwarna putih.

Istilah-istilah lain penamaan klavus dimaksudkan untuk Etiologi Spesifik

atau Lokasi, dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Istilah Vernacular Lokasi Asosiasi

Jeweler's callus, cherry pitter's thumb, cameo engraver's corn

Ibu jari Perubahan pada jari, termasuk kalus yang berhubungan dengan penggunaan alat perhiasan berulang yang juga dapat terlihat dengan pemakaian alat cherry-pitting

Weight lifter's callus Kalus diatas sendi palmar metacarpophalangeal

Disebabkan oleh gesekan pada angkat-beban (Sering terjadi pada atlet)

Prayer callus Kalus pada dahi Disebabkan saat bersujud dengan telapak tangan di dahi

Cigarette lighter’s thumb

Hiperkeratosis pada bagian radial ibu jari

Disebabkan oleh gerakan korek api berlebihan pada perokok

Knuckle pads Hiperkeratosis pada buku jari Disebabkan oleh latihan meninju

Tabel 1. Istilah Penamaan Klavus Berdasarkan Etiologi dan Lokasi Spesifik

5

Russell sign Kalus pada punggung telapak tangan di sendi metacarpophalangeal dan interphalangeal

Disebabkan oleh gesekan pada bulimia nervosa dengan merangsang muntah sendiri

Screwdriver operator's klavus

Pada permukaan telapak tangan Timbul pada lokasi yang sering kontak dengan gagang obeng

Spine bumps Hiperkeratosis pada kolumna spinalis

Disebabkan oleh menari dengan gerakan memutar ke punggung belakang

Hairdresser's hand Jari pertama pada tangan dominan

Pembentukan kalus pada lokasi gesekan oleh gunting di jari pertama tangan dominan

Sucking calluses Bibir, tangan, atau kaki bayi baru lahir

Pembentukan kalus pada lokasi area suction pada bibir, tangan atau kaki bayi baru lahir

Vamp disease3 Kaki Pembentukan klavus karena pemakaian sepatu hak tinggi yang terlalu sempit

Epidemiologi2,4

Di Amerika Serikat, klavus adalah gangguan yang sering terjadi karena

frekuensi penggunaan alas kaki oklusi dan partisipasi dalam kegiatan berulang,

seperti berlari. Tipe kaki dan wilayah sangat rentan terhadap terjadinya penebalan

kulit tanpa memandang jenis kelamin, ras dan umur.

Mortalitas / Morbiditas 

Luas penebalan kulit dapat mengakibatkan rasa nyeri yang kronis, khususnya di

kaki depan, dalam situasi tertentu, pembentukan ulkus dapat terjadi. Klavus

mungkin merupakan tanda neuropati akibat diabetes atau neuroborreliosis, atau

karena cacat dari rheumatoid arthritis. Dalam kasus neuropati, sebuah klavus

dapat menyembunyikan atau menunjukkan ulserasi neurovasculature abnormal

6

kaki. Dalam kasus rheumatoid arthritis, klavus dapat meningkatkan rasa sakit

sendi yang cacat. 

Ras 

Orang dari ras apapun dapat menderita klavus. 

Jenis Kelamin

Klavus lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria karena penggunaan alas

kaki oklusi dan buruk. 

Umur 

Siapapun dapat memiliki klavus, tapi kebanyakan individu memperoleh faktor

risiko untuk pembentukan klavus setelah pubertas karena timbulnya menggunakan

alas kaki trauma, cedera gerakan berulang, dan kelainan bentuk kaki progresif. 

Patofisiologi 2,4,5

Klavus merupakan akibat dari gerakan secara mekanik atau gaya gesek

pada kulit yang berlebihan dan terjadi dalam jangka waktu yang lama. Pada

teorinya dijelaskan bahwa gaya tersebut mengakibatkan terjadinya

hiperkeratinisasi yang menyebabkan terjadinya penebalan stratum corneum,

walaupun mekanisme bagaimana hal tersebut dapat terjadi masih belum diketahui

secara pasti. Jika gaya berlebihan tersebut mengenai area kaki yang luas (lebih

dari 1cm2), maka akan terbentuk kalus. Sedangkan klavus akan terbentuk bila

suatu gaya atau tekanan yang sama dan konstan mengenai suatu lokasi tertentu,

sehingga lamella pada stratum corneum akan membentuk inti sentral yang keras

yang dinamakan radix atau nucleus.

Pada klavus terdapat sumbatan parakeratotik yang tebal pada depresi

permukaan epidermis dengan bentuk cup-shape, biasanya diikuti dengan

hilangnya lapisan sel granular.

Pembentukan klavus dipengaruhi oleh bentuk tangan dan kaki. Secara

khusus, tonjolan tulang dari sendi metakarpofalangealis dan metatarsophalangeal

7

sering menimbulkan gesekan kulit diatasnya, yang mengakibatkan terjadinya

pembentukan klavus. Gesekan terhadap alas kaki juga cenderung menyebabkan

hiperkeratosis. 

Klinis2,4,5 

Klavus memiliki gejala nyeri yang sering dideskripsikan seperti rasa

terbakar khususnya pada area yang dimana sepatu dipakai atau yang menahan

beban. Rasa tidak nyaman ini diperkirakan disebabkan oleh robekan mikro pada

pada penebalan atau kulit yang tidak fleksibel.

Klavus (clavi atau helomata) secara jelas akan tampak papul keratotik dan

plak yang timbul pada area yang menahan gerakan mekanik berlebih atau gerakan

gesek. Klinis, semua varian lesi klavus terlihat seperti kulit hiperkeratosis atau

tebal; maserasi dan infeksi jamur atau bakteri sekunder adalah fitur umum dalam

Molle heloma dan diabetes. Helomas plantar cenderung memiliki plug keratin

pusat, yang bila dikupas, tampak dengan jelas, inti sentral. Lokasi yang paling

umum untuk formasi klavus adalah kaki, khususnya aspek dorsolateral dari kaki

kelima untuk durum heloma, di web interdigital keempat kaki untuk Molle

heloma, dan di bawah kepala metatarsal untuk kapalan. 

Lesi akan timbul pada pada lokasi pijakan yang sudah diketahui,

berhubungan dengan deformitas struktural dan kelainan biomekanik. Lekukan

pada bagian bawah jari kaki menyebabkan adanya tonjolan ke arah proksimal

dan/atau sendi interphalangeal distal. Sehingga keratosis dalam hal ini dapat

terbentuk baik di bagian dorsal dari sendi tersebut, disela jari kaki, pada bagian

ujung distal jari kaki atau pada aspek lateral dari jari kaki kelima dan/atau kuku

jari kaki (klavus lateral kuku jari kaki, juga disebut durlacher's corn). Klavus sela

jari akan lebih keras jika berbatasan dengan sendi-sendi interphalangeal atau

lunak jika timbul pada sela jari keempat bagian dalam. Klavus yang akhirnya

menjadi lunak disebabkan oleh keringat yang terperangkap yang akan

mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan keratotik.

Jenis lain klavus adalah heloma miliare, atau seed corn yang berasal dari

penampakan klinisnya: gutata keratosis yang multipel yang mudah dilepas. Saat

8

tren mode kaus kaki dengan bahan nilon, hal ini diperkirakan merupakan faktor

kausatif terjadinya klavus jenis ini. Tetapi pasien akan tetap menderita klavus ini

walaupun mereka tidak pernah memakai kaus kaki berbahan nilon.

Pemeriksaan pasien harus mencakup penilaian jenis alas kaki dipakai,

kegiatan yang dilakukan, kiprah, dan terapi rumah saat ini atau terapi yang

ditentukan sebelumnya. 

(a) (b)

Gambar 1. (a) Klavus dibawah metatarsal ketiga, tampak radix atau inti sentral berwarna putih. Radix tersebut harus dikelupas untuk kenyamanan. (b) klavus lunak

(heloma molle) terdapat pada sela jari keempat bagian dalam.(Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine)

Lesi harus teraba dan dikupas untuk mencari pembuluh darah yang

mendasari (titik-titik hitam atau tepat pendarahan), yang terlihat di kutil, dan

untuk mencari ulcerations mendasari, seperti yang terlihat dalam ulcerations

neurovaskular (terutama pada pasien dengan diabetes).

Pengelupasan dari kalus atau klavus, sebagai lawan kutil plantar, harus

mengungkapkan Dermatoglyphics normal. Kalus umumnya lebih menyakitkan

dengan tekanan langsung, sedangkan kutil yang lebih menyakitkan dengan

tekanan lateral. Studi Pedobarographic adalah tekanan penilaian yang dapat

9

digunakan untuk mendeteksi distribusi tekanan kaki berubah. MRI mungkin

menggambarkan masalah kaki diabetik lebih jelas. 

Klavus pada plantar harus dibedakan dari kutil plantar dan pada sebagian

besar kasus hal ini hanya dapat dilakukan dengan mengelupaskan permukaan

keratin sampai papil memanjang pada dermal kutil tersebut dan pembuluh darah

yang khas atau inti bertanduk pada klavus dapat dilihat dengan jelas. Sebagai

tambahan porokeratosis plantaris discreta merupakan lesi yang berbatas tajam,

berbentuk kerucut dengan lesi elastis yang timbul dibawah puncak metatarsal.

Kadang dapat juga timbul lesi yang multipel. Klavus ini predominan pada wanita

3 : 1, terasa nyeri dan sering tertukar dengan kutil plantar atau klavus. Keratosis

punctata pada lipatan dapat dilihat pada lipatan jari kaki dimana hal ini dapat

disalahartikan sebagai klavus.

Biopsi dari lesi mengungkapkan hiperkeratosis dan, kadang-kadang,

deposisi musin. 

Histopatologi4

Berbeda dengan keratosis oleh sebab non-mekanik, pada klavus

memperlihatkan perubahan pada lapisan epidermis, dermis dan adiposa. Pada

klavus akan tampak sumbatan parakeratotic di stratum corneum, dengan tekanan

stratum granulosum yang hilang dan atropi pada stratum malpighii. Pada dermis

akan tampak fibrosis yang signifikan, duktus ekrin dan pembuluh darah yang

berdilatasi, nervus hipertrofi dan jaringan luka menggantikan lemak subkutan.

Mengingat klavus adalah hanya diakibatkan oleh gesekan atau tekanan,

tidak ada perubahan atau kelainan pada aspek hematologi, kimia, serologi atau

immunohistokimia yang berhubungan.

Diagnosis Banding1

Klavus di kaki akan sulit dibedakan dengan kutil akibat virus, khusunya

jika pada lesi memiliki zona reaktif hiperkeratosis di sekitarnya. Klavus akan

lebih nyeri saat ditekan secara vertikal pada permukaan kulit, sedangkan kutil

akan lebih nyeri saat ditekan secara lateral antara jati telunjuk dan ibu jari. Pada

10

kutil akibat virus, saat dikelupas akan tampak tanda lapisam abnormal berbatas

tegas.

Klavus harus dapat dibedakan dengan kalus. Kalus merupakan

hyperkeratosis akibat gaya gesek atau tekanan pada area yang luas sedangkan

klavus terjadi pada area yang sempit atau terlokalisir. Pada klavus memiliki

gambaran yang khas yaitu adanya inti sentral dan rasa nyeri.

Penatalaksanaan1,2,5

Tujuan penatalaksanaan:

1. Mengatasi gejala simtomatik

2. Mencari sumber stress mekanik yang abnormal

3. Menyembuhkan penyebab

4. Mempertimbangkan tindakan bedah bila upaya penatalaksanaan

tersebut tidak berhasil

Secara singkat, penatalaksanaan pada klavus dibagi menjadi 2, yaitu

penatalaksanaan non-bedah dan penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan non-

bedah meliputi mengganti alas kaki, penggunaan bantalan alas kaki dan injeksi

artificial filler seperti silikon, sedangkan penatalaksanaan bedah berupa

pengelupasan klavus dan bedah koreksi jika terdapat deformitas kaki.

Untuk mengatasi gejala simtomatik yang disebabkan oleh klavus, dapat

dilakukan mengelupasan lapisan secara hari-hati dan rutin. Pengelupasan rutin

membantu mengurangi tekanan yang disebabkan oleh klavus tersebut. Prosedur

ini sebaiknya dilakukan dengan menggunakan scalpel dan terapi lanjutan dengan

alat penggosok. Untuk klavus lunak, penggunaan pemisah jari kaki (lakan, busa

atau silikon) yang akan mempercepat kesembuhan. Asam salisilat (10-20%)

sebagai agen keratolitik dapat membantu, tetapi perawatan dibutuhkan untuk

menghindari terjadi iritasi

Mengurangi tekanan atau gesekan dengan sepatu atau alas kaki yang tepat

menjadi sangat penting. Alas kaki yang baik yaitu alas kaki yang lembut, hak

sepatu yang tidak terlalu tinggi (kurang dari 4 cm) dan ujung alas kaki berbentuk

bulat untuk memberi ruang ibu jari kaki. Penggunaan bantalan alas kaki (insole)

11

juga dapat membantu untuk meratakan tekanan pada telapak kaki. Walau

bagaimanapun langkah ini sendiri saja tidak akan dapat menyembuhkan lesi.

Asam salisil dan asam dikloroasetil merupakan metode terapi favorit dan akan

berhasil bila digunakan dengan seksama dan rutin. Setelah pengelupasan klavus

dengan memberi tekanan saat mengangkat inti sentral, pasang plester asam salisil

40%. Setelah 48 jam, plester dilepas, kulit maserasi berwarna putih digosok dan

plester baru dipasang. Hal ini dilakukan terus sampai klavus sudah hilang.

Kadang lebih mudah menggunakan asam salisil-asam laktat dalam

colodion daripada plester. Terapi collodion secara hati-hati dioleskan pada lokasi

klavus yang dikelupas dan dan dikeringkan setiap hari sampai sembuh. Merendam

kaki selama 30 menit sebelum mengoleskannya akan mempercepat efek terapi.

Terapi ini khususnya efektif pada klavus lunak di sela jari.

Merendam kaki di air panas dan pengelupasan permukaan dengan pisau

skalpel atau batu apung dapat memperbaiki dan membantu secara simtomatik.

Aplikasi pada cincin dari gumpalan lunak disekitar lokasi klavus dan sering

memberikan hasil yang lebih baik. Harus ditekankan bahwa pengangkatan

abnormalitas tulang dalam bentuk apapun, jika ditemukan, akan mempengaruhi

kesembuhan.

Terkadang terapi konvensional dapat tidak efektif dan gagal. Kita juga

dapat melakukan tindakan bedah koreksi pada deformitas jari kaki dan reseksi

condile yang menonjol yang dapat menyebabkan terbentuknya klavus lunak.

Tindakan bedah terhadap kelainan tulang lain harus dilakukan dengan mencermati

hasil radiologi dan pedobarografi oleh ahli bedah ortopedi yang lebih ahli pada

bidang tersebut. Tetapi hasil dari tindakan bedah ini dapat lebih baik tetapi tidak

menutup kemungkinan hasilnya bisa mengecewakan.

Prognosis4

Jika klavus tidak ditangani, pasien akan merasakan perasaan nyeri dan

juga pada subheloma bursitis akan menyebabkan permukaan ruptur. Oleh karena

beberapa klavus berdekatan dengan sendi dan tulang, dapat terjadi artritis septik

dan/atau osteomyelitis. Gaya mekanik yang menyebabkan klavus dapat juga

12

menyebabkan ruptur pleksus pembuluh darah subkutan, yang akan mengakibatkan

pendarahan ke dalam jaringan keratotik. Pada pasien dengan keadaan umum yang

baik, hal tersebut sangat jarang ditemukan. Tetapi pada kasus lain (contohnya

pada pasien diabetes dan pasien dengan penyakit jaringan ikat), pasien ini rentan

terkena ulkus kulit yang dalam atau dapat terjadi vaskulitis.

Pencegahan4

Klavus dapat dicegah hanya dengan mengurangi atau menghilangkan gaya

mekanik sebagai penyebabnya. Biasanya hal ini adalah sesuatu yang sulit.

Gerakan sehari-hari yang berulang sering tidak dapat dihindari, pasien biasanya

enggan mengganti jenis sepatunya, dan bentukan tulang sudah merupakan

predeterminan herediter.

Kesimpulan

Klavus adalah penebalan kulit berbatas tajam yang timbul pada tonjolan

tulang, sering pada tangan dan kaki, disertai rasa nyeri. Klavus merupakan akibat

dari gerakan secara mekanik atau gaya gesek pada kulit yang berlebihan dan

terjadi dalam jangka waktu yang lama. Pada klavus terdapat sumbatan

parakeratotik yang tebal pada depresi permukaan epidermis dengan bentuk cup-

shape, biasanya diikuti dengan hilangnya lapisan sel granular. penatalaksanaan

pada klavus dibagi menjadi 2, yaitu penatalaksanaan non-bedah dan

penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan non-bedah meliputi mengganti alas kaki,

penggunaan bantalan alas kaki dan injeksi artificial filler seperti silikon,

sedangkan penatalaksanaan bedah berupa pengelupasan klavus dan bedah koreksi

jika terdapat deformitas kaki. Klavus dapat dicegah hanya dengan mengurangi

atau menghilangkan gaya mekanik sebagai penyebabnya

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Kennedy CTC, Burd DAR. Mechanical and Thermal Injury. In: Burns T,

Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE, eds. Rook's Textbook of Dermatology.

7th ed. London, England: Blackwell Science; 2004:22.

2. Singh D, Bentley G, Trevino SG. Callosities, corns, and calluses. BMJ. Jun 1

1996;312(7043):1403-6.

3. Gibbs RC. "Vamp disease". J Dermatol Surg Oncol. Feb 1979;5(2):92-3

4. DeLauro TM, DeLauro NM. Corns and Calluses. In: Wolff K, Goldsmith LA,

Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick's Dermatology

in General Medicine. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:97.

5. James William D, Berger Timothy G, Elston Dirk M. . In: Andrews’ Disease

of The Skin Clinical Dermatology 10th ed. Elsevier Inc; 2000: 41-42