Hubungan Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis

Merah (BGM) pada Balita di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja

Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo

Tanggal :

Kecamatan :

Desa :

Kode Sampel :

A. Data Anak

1. Nama anak :

2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan

3. Tanggal lahir/Umur : - - 20 / tahun bulan

4. Berat badan : kg.

B. Data Keluarga

1. Nama orangtua :

a. Bapak :

b. Ibu :

2. Umur :

a. Bapak :

b. Ibu :

3. Jumlah anak :

4. Jumlah anggota keluarga :

5. Pendidikan :

a. Bapak :

1) Tidak sekolah

2) Tidak tamat SD/MI

3) Tamat SD/MI

4) Tidak tamat SMP/MTs

5) Tamat SMP/MTs

6) SMA/MA

7) SMK/MAK

8) Diploma

9) Sarjana

10) Magister

11) Spesialis

12) Doktor

b. Ibu :

1) Tidak sekolah

2) Tidak tamat SD/MI

3) Tamat SD/MI

4) Tidak tamat SMP/MTs

5) Tamat SMP/MTs

6) SMA/MA

7) SMK/MAK

8) Diploma

9) Sarjana

10) Magister

11) Spesialis

12) Doktor

6. Pekerjaan :

a. Bapak :

b. Ibu :

7. Pendapatan keluarga setiap bulan: Rp.