Hubungan Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis
Merah (BGM) pada Balita di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja
Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo
Tanggal :
Kecamatan :
Desa :
Kode Sampel :
A. Data Anak
1. Nama anak :
2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan
3. Tanggal lahir/Umur : - - 20 / tahun bulan
4. Berat badan : kg.
B. Data Keluarga
1. Nama orangtua :
a. Bapak :
b. Ibu :
2. Umur :
a. Bapak :
b. Ibu :
3. Jumlah anak :
4. Jumlah anggota keluarga :
5. Pendidikan :
a. Bapak :
1) Tidak sekolah
2) Tidak tamat SD/MI
3) Tamat SD/MI
4) Tidak tamat SMP/MTs
5) Tamat SMP/MTs
6) SMA/MA
7) SMK/MAK
8) Diploma
9) Sarjana
10) Magister
11) Spesialis
12) Doktor
b. Ibu :
1) Tidak sekolah
2) Tidak tamat SD/MI
3) Tamat SD/MI
4) Tidak tamat SMP/MTs
5) Tamat SMP/MTs
6) SMA/MA
7) SMK/MAK
8) Diploma
9) Sarjana
10) Magister
11) Spesialis
12) Doktor
6. Pekerjaan :
a. Bapak :
b. Ibu :
7. Pendapatan keluarga setiap bulan: Rp.
Top Related