1. Tugas Lapkas Ppt
-
Upload
mentari-cipta-septika -
Category
Documents
-
view
241 -
download
0
description
Transcript of 1. Tugas Lapkas Ppt
LAPORAN KASUS :STROKE PERDARAHAN
SUBARAKHNOID SEKUNDER SISTEM KAROTIS DEKSTRA FAKTOR
RESIKO HIPERTENSIDokter Pembimbing : dr. Zaki, Sp.S
OLEH : MENTARI CIPTA SEPTIKA
TANGGAL PRESENTASI : 2015
KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI RSUD BANJAR
2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SNo. RM : 300348
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Tanjungsari Rt 02 Rw 05 ds. Cikupa
Tanggal MRS : 5 juli 2015
April 22, 2023
3
Anamnesis (Alloanamnesis)
April 22, 2023
2 hari sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengaku ada muntah 2x dengan konsistensi cair dan sedikit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1x yang berlangsung 5 menit saat sedang istirahat. Pasien terkadang merasa kesemutan serta baal di lengan dan tungkai kirinya.
1 hari sebelum masuk rumah sakit
Pasien demam dan dibawa ke puskesmas dalam keadaan masih sadar dan masih bisa bicara. Saat di puskesmas suhu tubuh pasien 39.0 derajat celcius. Tekanan darah pasien saat di puskesmas 200/100 mmHg. Keadaan pasien memburuk, dan menurut keluarga, pasien mendadak tidak sadarkan diri saat sedang istirahat.
Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh nyeri kepala hebat sampai ke tungkuk leher. Suhu tubuh pasien saat di IGD 39.2 derajat celcius dan tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Bicara sedikit rero, terdapat kelemahan lengan dan tungkai sebelah kiri dan ada tahanan di leher. Nyeri menelan, tersedak, dan pandangan berbayang disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. BAK normal, pasien mengaku belum BAB.
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Ap
ril 22
, 20
23
4FK
UM
J – STA
SE N
EU
RO
LOG
Y – R
SU
D B
AN
JAR
• Riwayat stroke 1 tahun yang lalu• Riwayat hipertensi sudah 3 tahun• Riwayat DM tidak diketahui
RP. Dahulu
• Riwayat stroke dalam keluarga disangkal• Riwayat hipertensi tidak diketahui• Riwayat DM tidak diketahui
RP. Keluarga
• Pasien mengaku sudah diberikan obat saat berada dipuskesmas
Riwayat Pengobatan
• Pasien adalah ibu rumah tangga• Kebiasaan merokok dan konsumsi narkoba disangkal• Pasien pantangan terhadap makanan• Jarang olahraga dan tidak konsumsi alkohol
R. Psikososial
5
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Onset : hari ke - 3
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg (RSUD BANJAR)
200/100 mmHg (Puskesmas)
Nadi : 92 kali/menit
(reguler, isi dan cukup)
RR : 28 kali/menit (reguler)
Suhu : 38.20C (RSUD BANJAR) April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
6
Status Generalis
1. Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).
April 22, 2023FKK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSIUD BANJAR
7
Thoraks
Paru Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikularis dextra
Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
8
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGI – RSUD BANJAR
9
STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : +
Laseque sign : tidak terbatas
Kernig sign : tidak terbatas
Brudzinki I/II/III : +/-/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
10
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSIUD BANJAR
NERVUS OLFAKTORIUSKanan Kiri
Daya pembau
Tidak dinilai Tidak dinilai
Kanan Kiri
Visus normal normal
Lapang Pandang
Tidak dilkukan Tidak dilakukan
Funduskopi
Belum dapat melakukan Papil edema
Arteri:Vena
NERVUS OPTIKUS
11
Nervus Okulomotoris
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial
Normal Atas
Bawah
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual + +
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
12
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD CIANJUR
NERVUS TROKHLEARISKanan Kiri
Gerakan Mata Medial Bawah + +
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus + -
Maksilaris + -
Mandibularis + -
Refleks kornea + +
Refleks bersin Tidak dinilai
NERVUS TRIGEMINUS
12
13
April 22, 2023
NERVUS ABDUSENSKanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +
Kanan Kiri
Kerutan Kulit Dahi + +
Lipatan naso-labial normal Lebih rendah
Mengangkat alis Normal Normal
Menyeringai Normal Tertinggal
Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS FACIALIS
Parese N. VII sinistra
14
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
NERVUS VESTIBULOCHOCLEARISKanan Kiri
Tes kasar (gesekan jari) Normal Normal
Tidak dilakukanTes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
NERVUS GLOSOFARINGEUS &
NERVUS VAGUS
Arkus Faring Gerakan Simetris, Aktif
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang
Tidak dilakukan
Uvula Letak ditengah, gerak simetris
Menelan Normal
Refleks muntah + kanan kiri
15
April 22, 2023
NERVUS ASSESORIUSKanan Kiri
Memalingkan kepala baik baik
Mengangkat bahu baik kurang baik
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
NERVUS HIPOGLOSUS
Parese N.XII sinistra
16
Motorik
Kekuatan Otot 5 3 (Hemiparase sinistra)
5 2
Tonus : Normal hipotonus
Normalhipotonus
Atropi : - -
- -
Klonus
Kaki : -/-
Patella : -/-April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
Sensorik
Nyeri : hipalgesia (-)
Raba : hemihipestesia sinistra
Suhu : tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : belum BAB SMRS
Keringat : tidak diketahui
Fungsi luhur
kontak tidak adekuat
17
Reflek Fisiologis
Reflek trisep: ++/++
Reflek brachioradialis: ++/++
Reflek patella : ++/++
Reflek Achilles: ++/++
kesan : hiperefleksi
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
Refleks Patologis
Babinski : +/+
Chaddock : +/+
Oppenheim : -/-
Gordon : tidak dilakukan
18
April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR
Pemeriksaan penunjang
Tanggal 05 juli 2015
Pemeriksaan
Elektrolit
Hasil Rujukan
Natrium 128,1 135-148 mmOl/l
Kalium 3,46 3,5-5,3 mmOl/l
klorida 91,3 95-108 mmOl/l
EKG kesan normal
Patologi klinik Hasil Rujukan
Kolesterol ldl 103 <130 mg/dl
Ast (sgot) 16 <37 mg/dl
alt (sgpt) 11 <41 mg/dl
Kreatinin 0,66 0,8-1,5 mg/dl
Ureum 23,2 10-50 mg/dl
April 22, 2023
FK UMJ – SYASE NEUROLOGY - RSUD BANJAR
19Pemeriksaan penunjang
Tanggal 05 juli 2015
Patologi klinik Hasil Rujukan
Kolesterol 179 133-200 mg/dl
Asam urat 2,8 3,5-7,2 mg/dl
kolesterol hdl 61 30-70 mg/dl
trigliserida 73 60-165 mg/dl
GDS 212 80-150 mg/dl
Pemeriksaan darah Hasil Rujukan
Hemoglobin 13,5 10-18 gr/dl
Trombosit 337 150-450 ribu/mm3
Hematokrit 43,3 30-55 %
Lekosit 18,2 4,0-11,0 ribu/mm3
Eritrosit 5,86 4,76-6,95 juta/ul
April 22, 2023
FK UMJ – STASE NEUROLOGY - RSUD BANJAR
20CT-SCAN
Tanggal 05 juli 2015
CT- Scan kepala tanpa kontras
• Bayangan hiperdens kiri kanan, dan ventrikel kiri kanan kornu posterior
• Sela tursika, junkta sela dan cva normal• Sulci corticalis dan fissure sylvii melebar• Tidak Nampak midline shift• Tulang calvaria normal• Ventrikel lateral kiri kanan, ventrikel 3 dan 4
melebar
Kesan :
Susp perdarahan intraserebral (kortikal) daerah parietal kiri kanan dan intraventrikel kiri kanan.
21
• 2 hari sebelum masuk rumah sakitPasien mengaku ada muntah 2x dengan konsistensi cair dan sedikit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1x yang berlangsung 5 menit saat sedang istirahat. Pasien terkadang merasa kesemutan serta baal di lengan dan tungkai kirinya.• 1 hari sebelum masuk rumah sakitPasien demam dan dibawa ke puskesmas dalam keadaan masih sadar dan masih bisa bicara. Saat di puskesmas suhu tubuh pasien 39.0 derajat celcius. Tekanan darah pasien saat di puskesmas 200/100 mmHg. Keadaan pasien memburuk, dan menurut keluarga, pasien mendadak tidak sadarkan diri saat sedang istirahat.• Masuk Rumah SakitPasien mengeluh nyeri kepala hebat sampai ke tungkuk leher. Suhu tubuh pasien saat di IGD 39.2 derajat celcius dan tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Bicara sedikit rero, terdapat kelemahan lengan dan tungkai sebelah kiri dan ada tahanan di leher. Pasien mengaku belum BAB.
RESUME
April 22, 2023
22
Resume pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik Status Neurologis
Keadaan umum: tampak sakit sedang kesadaran : composmentis
TD : 180/100 mmHg Pe↑ TIK : (+)
N : 92x/mRangsang meningeal
Kaku Kuduk(+)
RR : 28x/mbrudzinski I (+)
S : 38,2˚C
April 22, 2023
23
lanjutan
N.Cranialis
N.VII : orbikularis oris parese sinistra
N.XII : Sikap lidah (deviasi sinistra)
Refleks Fisiologis Ka Ki Refleks Patologis Ka Ki
Biseps/Triseps +/+ +/+ Hofman/Tromner - -
Patella/achilles +/+ +/+ Babinski + +
Chaddoks + +
Kekuatan otot : Dextra Sinistra
Ektremitas atas : 5 3
Ektremitas bawah : 5 2
24DIAGNOSISStroke perdarahan subarakhnoid sistem karotis dekstra dengan faktor resiko hipertensi
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG:EKGThorax FotoPunksi lumbal
April 22, 2023
25
penatalaksanaan
Terapi nonformakologi:
Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak
Terapi farmakologi:
Head up 15-30 derajat
O2 2-3L/m
IVFD Assering/8 jam
Citicholin 2x250mg
Ranitidin 2x1
herbesser CD 1x200mg
fenitoin loading dose Hari ke 1 3x300mg
Hari ke 2 3x200mg
Hari ke 3 3x100mg
Stesolid 1 amp IV perlahan bila kejang
Amlodipin 5 mg malam hari
26
Analisa
kasus
April 22, 2023
27
DEFINISI
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena pecahnya aneurisme sakuler pada 80 % kasus non traumatik. Aneurisme sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat (acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkasio pembuluh arteri otak.
April 22, 2023
April 22, 2023
28
Etiologi
Penyebab terbanyak dari perdarahan subarakhnoid adalah ruptur aneurisma intrakranial (75-80%).
AVM sebanyak 4-5 % dari penyebab perdaraha subarakhnoid
Sisanya disebabkan oleh trauma, vaskulitis, tumor, diseksi arteri serebral, pecahnya arteri superficial, gangguan pembekuan darah, trombosis dural sinus
Jenis aneurisma yang sering ditemukan adalah aneurisma sakular, dengan lokasi :
April 22, 2023
30
Patofisiologi
Penyebab pecahnya aneurisma berhubungan dengan ketegangan dinding aneurisma yang bergantung pada diameter dan perbedaan tekanan di dalam dan di luar aneurisma.
Setelah pecah, darah merembes ke ruang subarakhnoid dan menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan serebrospinalis.
Darah ini selain dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, juga dapat melukai jaringan otak secara langsung oleh karena tekanan yang tinggi saat pertama kali pecah, serta mengiritasi selaput otak.
DIAGNOSA BANDING STROKE INFARK, PIS DAN PSA
ANAMNESA :
TIA
AWITAN :
ISTIRAHAT/BANGUN TIDUR
AKTIFITAS/EMOSI
NYERI KEPALA
PEM. FISIK :
DEFISIT NEUROLOGI
TURUN SADAR
KAKU KUDUK
TEKANAN DARAH
PEM. PENUNJANG :
PUNKSI LUMBAL
INFARK OTAK PIS PSA
( + ) ( – ) ( – )
( + ) ( – ) ( – )
( – ) ( + ) ( + )
( – ) ( + ) ( ++ )
( + ) ( + ) ( ± )
( – ) ( + ) ( + )
( – ) ( ± ) ( + )
SEDANG TINGGI SEDANG
JERNIH BERDARAH GROSS
32GEJALA KLINIS PERDARAHAN SUBARAKHNOID
April 22, 2023
33
DIAGNOSIS
Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat, babinski
2. Skor stroke Sirriraj CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan perdarahan. Punksi lumbal dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit yang sangat
mengarah ke SAB, namun pada pemeriksaan pencitraan tidak ditemukan gambaran SAB
April 22, 2023
34
DIAGNOSIS PADA KASUS
Skor stroke Sirriraj
(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) – (3 x n ateroma) – 12 Pada pasien didapatkan : (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12 = 2
Hasil Mendukung
April 22, 2023
Dimana :
Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada.
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada.
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina, penyakit pembuluh darah).
Hasil : Skor > 1 : Stroke perdarahn
Skor < 1 : infark serebri
35
DIAGNOSIS PADA KASUS
Skor Gajah Mada
April 22, 2023
36
DIAGNOSIS PADA KASUS
April 22, 2023
Gejala Umum Klinis Sistem Karotis Sistem Vertebrobasiler
Motorik Hemiparese kontralateral dengan lesi Parese saraf otak motorik ipsilateral
dengan ekstremitas sejajar *
Hemiparese alternans dengan lesi Parese motorik saraf otak
kontralateral dengan ekstremitas
Sensorik Hemihipestesi kontralateral dengan lesi
Gangguan sensibilitas saraf otak sensorik ipsilateral dengan ekstremitas *
Hemihipestesi alternans dengan lesi
Ganguan sensibilitas saraf otak sensorik kontralateral ekstremitas
Penglihatan Hemiamnopsia homonim kontralateral Amaurosis fugax
Hemianopsia homonim (satu atau dua sisi lapang pandang)
Black out (buta kortikal)
Gangguan lain Afasia (dominan otak kiri) Agnosia (non dominan)
Gangguan keseimbangan Vertigo dan diplopia
Ct Scan CT menunjukkan adanya
darah di ruang subarakhnoid dan berhubungan dengan darah yang ada di intraparenkim. Lokasi darah bisa menunjukkan asal dari ruptur.
PSA 95 % dapat ditegakkan dengan CT Scan jika dikerjakan dalam waktu 48 jam setelah perdarahan.
38Tatalaksana penegakan diagnosis perdarahan subarachnoid
Pasien dengan keluhan nyeri kepala hebat muncul tiba-tiba sebaiknya dicurigai sebagai suatu tanda adanya PSA (AHA/ASA, Class I, level evidance B)
Pasien yang dicurigai PSA dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala . Apabila CT-Scan tidak menunjukkan adanya PSA maka tindakan pungsi lumbal direkomendasikan (AHA/ASA, Class I, level evidance B).
Untuk memastikan adanya gambaran aneurisma pada pasien PSA, pemeriksaan angiografi serebral sebaiknya dilakukan (AHA/ASA, Class I, level evidance B).
April 22, 2023
April 22, 2023
FK UMJ - RSUD banjar
39Derajat perdarahan subarachnoid Hunt & Hess
Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
Derajat 1 : Sakit kepala ringan
Derajat 2 : Sakit kepala berat dengan tanda rangsang meningeal dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
Derajat 3 : Kesadaran menurun dengan derajat defisit fokal neurologi ringan
Derajat 4 : Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, awal deserebrasi
Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
April 22, 2023
FK UMJ - RSUD banjar
40Tatalaksana pasien PSA derajat I atau II berdasarkan Hunt & Hess
Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin
Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30 derajat, bila perlu berikan O2 2-3 L/menit
Hati-hati dalam pemakaian sedatif
Pasang infus diruang gawat darurat
April 22, 2023
FK UMJ - RSUD banjar
41Pasien PSA derajat III, IV atau V berdasarkan H&H
Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protokol pasien diruang gawat darurat
Perawatan sebaiknya dilakukan diruang intensif atau semiintensif
Untuk mencegah aspirasi perlu dipertimbangkan intubasi endotrakheal.
April 22, 2023
FK UMJ – RSUD banjar
42Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA
Terapi antifobrinolitik (epsilon-aminocaproic acid: loading 1 g IV kemudian dilanjutkan 1 g setiap 6 jam sampai aneurisma tertutup atau biasanya disarankan 72 jam).
dikontraindikasikan pada pasien dengan koagulopati, riwayat infark miokard akut, stroke iskemik, emboli paru, atau trombosis vena dalam.
April 22, 2023
FK UMJ - RSUD banjar
43Pencegahan dan Tatalaksana vasospasme
Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke – 3 (Diberikan bila TDS >160mmHg dan TDD >90 mmHg)
Atau oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari
Nimodipine adalah calcium channel antagonist, agen hipertensi dan salah satu mekanisme aksinya sebagai vasodilator yang menurunkan resistensi pembuluh darah perifer.
April 22, 2023
FK UMJ - RSUD banjar
44
Pengendalian kejang
Pemberian antikonvulsa tidak direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien-pasien yang mungkin timbul kejang
Diazepam bolus lambat IV 5-20 mg diikuti fenitoin loading dose 15-20 mg/kg kecepatan 50 mg/menit
April 22, 2023
FK UMJ - RSUD banjar
45
Terapi tambahan
Laksansia (Pencahar) diperlukan untuk melunakkan feses secara reguler.
Analgesik
Asetaminofen ½-1 gr/4-6 jam dengan dosis maksimal 4gr/4-6 jam.
Kodein fosfat 30-60 mg oral atau IM/4-6 jam.
Pasien yang sangat gelisah dapat diberikan :
Haloperidol IM 1-10 mg setiap 6 jam
Petidin IM 50-100 mg atau morfin atau morfin sc atau iv 5-10 mg/4-6 jam5,8
Midazolam 0,06-1,1 mg/kg/jam
Propofol 3-1 mg/kg/jam8
April 22, 2023
FK UMJ - RSUD banjar
46
Daftar Pustaka
Harsono.1997, Buku Ajar Neurology Klinis, Perhimpunan Dokter Spesialis saraf Indonesia. Gajah Mada University Press. Bandung.
Misbach jusuf, dr. Prof, Sp.S (K). Stroke Aspek Diagnostic Patofisiologi Manajemen. Perdossi, 2011. Jakarta.
Tibor Becske, MD. Subarachnoid Hemorrhage. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview. Accessed July,5th 2015
Misbach jusuf, dr. Prof, Sp.S (K). Guideline Stroke. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rsud Arifin Achmad Pekanbaru Fakultas Kedokteran Ur, Perdossi. 2011. Jakarta.
Burgerner,A.Francis.,dkk . 1996. Differential Diagnosis in Computed Tomography. George Thieme Verlag. Thieme Medical Publishers, Inc. New York.
Hemorrhagic Stroke in Emergency Medicine Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview Acessed at July 5th, 2015
Ap
ril 22
, 20
23
47
TERIMA KASIH...
FK U
MJ – S
TAS
E N
EU
RO
LOG
Y – R
SU
D C
IAN
JUR