KONSEP DASAR INA-CBGUNTUK PEMBAYARAN RUMAH

SAKIT

PERSI_IMRS 20 21 Agustus 2013

Bambang WibowoNational Casemix Center Kemenkes

Perubahan Regulasi Pelayanan Kesehatan

UU No 36

Tahun 2009 Kesehatan

JAMINAN KESEHA

TAN Rumah Sakit

PERPRES12 TAHUN 2013JAMINAN KES

UU No. 44 Tahun 2009Rumah Sakit

TAN NASIONA

L

(JKN)

UU no 40 th 2004 SJSN UU no 24 th 2011 BPJS

Rumah Sakit

dipaksauntuk

berubah

PERMENKES001 TAHUN 2012SISTEM RUJUKAN

RESTRUKTURISASI PELAYANAN KESEHATAN

Sistem Kesehatan di Provinsi

Pembenahan Sistem Rujukan

44

Self CareSelf Care

Primary CarePrimary Care

SecondarySecondary

TertiaryTertiary

Tertiary Care

Rujukan -Kewenangan

Dokter Pelayanan Kesehatan Primer

Gambar. Persentase Biaya Kesehatan (Health Expenditure) dari GDP

(Gross Domestic Product) pada 9 Negara

PROYEKSI ALOKASI BIAYA KESEHATAN

Pel sekunder dantersier

Pelayanan primer

Program jaminan kesehatan

SJSN BPJS Jaminan Kesehatan Nasional

Pengendalian biaya / efisiensi dan mutu RS

Metode pembayaran untuk RSprospective payment casemix

PEMBAYARAN PELAYANAN RS ERA JKN

Pembayaran ke faskes rujukan berdasar caraINA-CBG (Indonesian Case Based Groups)

Menteri menetapkan standar tarif Besaran pembayaran: kesepakatan BPJS Besaran pembayaran: kesepakatan BPJS

dengan asosiasi faskes di wilayah tsbmengacu standar tarif yang ditetapkanmenteri

Besaran INA-CBG ditinjau setiap 2 tahun olehMenteri (berkoordinasi dengan menteri bidkeuangan)

Perpres no 12 th 2013, tentang Jaminan kesehatan

METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service

Payment per itemised bill Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in

advance before provision of services Case-mix payment Capitation payment Global budget

CASEMIX

Pengelompokan diagnosis penyakit yangdikaitkan dengan biaya perawatan

Ciri setiap satu kelompok Ciri setiap satu kelompok> Ciri klinis yang sama/mirip> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukansebelum pelayanan diberikan

Costing

KOMPONEN CASEMIX

CASEMIX Clinical Pathway

TeknologiInformasi

Coding

MANFAAT SISTEM CASEMIX

Pembayaran pelayanan kesehatan

National data base benchmark review mutu danefisiensi pelayanan

Perbaikan pada sistem perencanaan dan keuangan Perbaikan pada sistem perencanaan dan keuangan

Standarisasi akuntansi dan SIM RS

Meningkatkan mutu dan efisiensi

Standarisasi penulisan rekam medik

Mendorong perubahan sistem perubahan perilaku

KARAKTERISTIK TARIF CASEMIX Tarif paket yang meliputi semua komponen

biaya

Tarif berbasis pada CBG cost dan cost

weights

Tarif berbasis pada belanja rumah sakit

Tarif berbasis pada tingat keparahan

penyakit

Pembagian risiko pembiayaan antara

pembayar dan pemberi pelayanan

KEKURANGAN CASEMIX

Code creep Under provide services discharge prematurely Increase both admission and unnecessary readmissions Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

Mendorong peningkatan mutu

Mendorong layanan berorientasi pasien

Mendorong efisiensi

Tidak memberikan reward thd provider yang Tidak memberikan reward thd provider yangmelakukan overtreatment, undertreatmentmaupun melakukan adverse event

Mendorong untuk pelayanan tim

(Miller 2007)

INA-CBGIndonesia Case Base Groups

Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan diIndonesia

Dasar pengelompokan tarif dengan menggunakan :

ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

Dalam tarif INA-CBG dikelompokkan menjadi 1077(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dariUNU-IIGH (United Nation University InternasionalInstitute for Global Health)

CASEMIX: INA-DRG INA-CBG

Dibangun mulai 2006 Diresmikan sebagai metode pembayaran: Juli 2008 Diimplemantasikan di 15 RS Vertikal: September 2008 Diimplementasikan di seluruh PPK Jamkesmas: Januari 2009 INA-DRG INA-CBG: Oktober 2010

Jumlah rumah sakit pemberi pelayanan jamkesmas

945 peserta; 635 RS pemerintah dan 310 RS swasta, th 2009 1144 peserta; 718 RS pemerintah dan 426 RS swasta, th 2012

1262 peserta; 747 RS pemerintah dan 515 RS swasta, awal th2013

CBGS-N-LOS(14 VAR)

UNIT COST

INPUT CCMCleaning & TRIMING

Data Costing

Data Coding

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

(14 VAR)

CMI

COST WEIGHT

PRELEMINARY TARIF

TARIF FINAL

AF

HBR

CBGs COST

Berbasis padadata coding dancosting rumah

sakit

aF: Adjustment factor CMI: Casemix indexHBR: Hospital base rate

SUMBER DATA COSTING DAN DATA CODING

P2JK Kemenkes

Data klaim peserta Jamkesmas tahun

2010-- 2011

Ranap: 765,849 (73.1%)

SUMBER DATA CODING (tarif 2013)

Ranap: 765,849 (73.1%)

Rajal: 244,458 (23.3%

Ungroupable: 38,168 (3.6%)

Total pasien: 1,010,307

100 RS Pemerintah RS Tipe A(10),BP(6),BNP(24),C(29),D(12) dan

Khusus (19)

Sumber Data Costing (tarif 2013)

Khusus (19)

Pusat Biaya

Jumlah

Semua Staf

Jumlah Perawat

Jumlah hari rawat

an pasie

n

Jumlah pasien pulang

ALOS (hari)

Jumlah

Tempat

Tidur

Biaya operasional

(tidak termasuk

gaji)

Gaji staff (setahun)

Biaya JasaMedis

(Setahun)

Biaya Jasa Lainnya

(Setahun)

Harga Peralatan yg dibeli dlm 5

tahun terakhir

Biaya Investasi

Gedung yang Dibangun 25

tahun terakhir

(tidak bertingkat)

Biaya Investasi

Gedung yang Dibangun 40

tahun terakhir

(bertingkat)

Luas lantai

bangunan (m2)

Tahun 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 (2007-2011) (1987-2011) (1972-2011) 2011A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead) 1 Administrasi

2AdministrasiPerawatanInstalasi

TEMPLETE COSTING NCC (1)

3

InstalasiPemeliharaan SaranaRS

4Biaya LanggananDaya & Jasa

5Telepon , Internetand Fax

6 Cleaning Services7 Security8 Bahan Pakai Habis

9Sistem InformasiRumah Sakit

10 Perpustakaan11 Pajak dan Ansurasi12 CSSD13 Gizi14 Rekam Medis15 Binatu dan Linen16 Diklat17 Sewa18 Lain-lain

B. Pusat Biaya Penunjang Medik (Intermediate)

19 Farmasi

20 Radiologi

21 Laboratorium

22 Rehabilitasi Medik

23Rehabilitasi Psikososial/ Rehab Karya

24Unit Perawatan Intensif(ICU)

TEMPLETE COSTING NCC (2)

24 (ICU)

25 NICU & PICU

26 ICCU & HCU

27 Instalasi Bedah Sentral

28 IGD

29 Pemulasaran Jenazah

30 Hemodialisa

31 Bank Darah

32 Bank Jaringan

33 Lain-lain

C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final)Instalasi Rawat Inap

34 Penyakit Dalam35 Bedah (Surgical)36 Anak (Paediatrik)37

Obsterik danGinekologi (O & G)

38 Orthopedik39 Psikiatri

TEMPLETE COSTING NCC (3)

9 Psikiatri40 Lain-lain41

Instalasi RawatJalan

Jumlah kunjungan

42

Poliklinik PenyakitDalam

43

Poliklinik PenyakitBedah

44

Poliklinik PenyakitAnak

45

Poliklinik Obstetrikdan Ginekologi

46

PoliklinikOrthopedik

47 Poliklinik psikiatri48 Lain-lain

DATA DASAR RUMAH SAKIT Tahun Tahun Tahun2009 2010 2011

BORALOSTurnover Interval (Hari)Throughput/BTO (Pesakit/tempat tidur)

Jumlah Tempat Tidur Yang TersediaJumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total)Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDUJumlah Tempat Tidur Private Wing

Jumlah Hari Rawat Pasien Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode)

TAMPLETE NCC: DATA DASAR RS

Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode)Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode)Jumlah PerawatJumlah Semua Staf

Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji)Jumlah Biaya Operasional (Gaji)Jumlah Biaya Jasa MedisJumlah Biaya Jasa LainnyaJumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat)Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 25 tahun terakhir (tidak bertingkat) Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhir (bertingkat) Total Biaya Rumah Sakit

Penerimaan Fungsional Rumah Sakita. Fungsional dari Jamkesmas b. Fungsional dari Jamkesdac. Fungsional dari Non Jamkesmas - JamkesdaTotal Pendapatan

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Formula tarif:

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

MENGAPA DIPERLUKAN ADJUSTMENT? Menutup biaya yg belum diperhitungkan dalam sistim

casemix:Biaya untuk penelitian dan pengembangan

Pengelompokan tarif RS: Kelas RS, RS pendidikan, RS swasta

Memberikan Insentif bagi yang melakukan efisiensi Insentif untuk pelayanan preventif Insentif untuk pelayanan preventif Insentif untuk pelayanan Day Care Surgery

Menutup biaya pelayanan yang mahal Alat atau obat mahal Transplantasi

Perbedaan wilayah Inflasi Perbedaan biaya kemahalan transportasi

Contoh Adjustment tarriff

Tarif regional 4 regional dengan perbedaan 0 7 % untuk komponen alat medis habis pakai

Pengelompokan kelas RS 12 kelompok tarifberdasarkan kelas RS (nilai rerata)berdasarkan kelas RS (nilai rerata)

1. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas A

2. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pendidikan

3. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Non Pendidikan

4. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C

KELOMPOK TARIF INA-CBG 2012

4. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C

5. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D

6. Tarif RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo

7. Tarif RSJP Harapan Kita

8. Tarif RSAB Harapan Kita

9. Tarif RS Kanker Dharmais

10. Tarif RSKO Jakarta

11. Tarif RSSN Bukit Tinggi

12. Tarif RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso

REGIONALISASI TARIF INA-CBG 2012

TARIF INA-CBG 2012SK Menkes no: 440/MENKES/SK/XII/2012.

Terdapat 12 kelompok tarif dengan 1077 tarif (789 rawatinap dan 288 rawat jalan) pada tiap kelompok tarif

Tingkat keparahan: 3 tingkat ringan , sedang, berat Regionalisasi: 4 wilayah tarif (jawa-bali, sumatera,

kalimantan-sulawesi-NTB dan maluku-papua-NTT) Digunakan untuk pembayaran klaim jamkesmas mulai 1

Januari 2013

LAYANAN YANG TERCAKUP DALAM TARIF INA-CBG

SELURUH PELAYANAN RS, termasuk jasa Klaim terpisah untuk AMHP tertentu (stent

kardio vaskuler/arteri, pompa kelasikardio vaskuler/arteri, pompa kelasi(thalasemia), implant orthopedi)

AMHP: Alat medik habis pakai

TARIF BEBERAPA PROSEDUR RS KLS BP ( REG.1)

NO INACBGs DESKRIPSI (INA-CBG)REGIONAL 1

K-1-20-i PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 8,639,446.97

K-1-20-ii PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 12,058,389.58

K-1-20-iii PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 25,757,289.66

L-1-50-i PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,986,010.16

L-1-50-ii 10,774,818.2L-1-50-ii PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG10,774,818.29

L-1-50-iii PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 13,028,279.81

BP: B pendidikan

L: kode CMG 1: kode tipe kasus50: kode CBGii: kode tingkat keparahan

Besaran tarif

Proses pembuatan target selesai: Juli 2013 INA-CBG untuk BPJS:

1077 kel tarif INA-CBG 2013 (dengan perhitungan datacosting

2011) + 7 special CMG (pembayaran terpisah) Melibatkan lebih banyak pihak:

BAGAIMANA TARIF INA-CBG 2014 TARIF JKN

Melibatkan lebih banyak pihak: RS untuk data costing dan coding pemerintah dan

swastaAsosiasi RSOrganisasi profesi

Tarif perawatan kls 3, 2 dan 1

RENCANA TARIF INA-CBG 2014

Tambahan 7 kelompok tarif dengan klaim terpisah

1.Kasus kronik2.Kasus sub kronik2.Kasus sub kronik3.Prosedur mahal

4.Obat mahal5.Pemeriksaan mahal

6.Prosthesis/implant yang mahal7.Paket rawat jalan

CUKUP VS TIDAK CUKUP

Tarif penjajahan Harga obat mahal

TARIF INA-DRG/CBG 2008 INA-CBG 2013 TARIF 2014

Tarif penjajahan Tidak memenuhi nilai keekonomian Rumah sakit bangrut Pasien miskin dokter melarat Membedakan kelas RS Tarif RS swasta sama dengan pemeritah

Harga obat mahal Harga alat mahal Jasa medik tinggi SOP tidak sama/tidak ada CP tidak ada/tidak dibuat Tidak ada cost analisis

JenisPerbedaan

Tarif INA-DRG (2008)

Tarif INA-CBG (2013)

Tarif INA-CBG (2014)

Data Coding 127,554 1,048,475 6.000.000

Data Costing 15 (Rumah Sakit) 100 (RumahSakit)

137 RS

Tahun Data yang digunakan

Th 2006 Th 2010 2011

Perbedaan Tarif 2008 2013 - 2014

digunakan

Tipe RS Tipe A & B Tipe A,B,C,D & Khusus

A_D, Khusus danswasta

DistribusiPasien

Tidak Normal Tidak Normal Tidak normal

Method Trimming L3H3 IQR IQR

Pilihan Tarif Mean Median Median/Mean ?

Jumlah GroupDRG/CBG

759 (IPD 604, OPD 155)

833 (IPD 635, OPD 198)

?

Jumlah kel tarif1077 1077

1077 + 7 special CMG

Kel kelas RS 12 12 12 + Swasta ?

PERMASALAHAN IMPLEMENTASI INA-CBG

Perubahan Fee for service Prospective paymentProspective payment

Kesenjangan informasi dan pemahaman Pengelolaan risiko keuangan dan mutu

pelayanan Pengelolaan dan mutu rekam medik

ALUR KLAIM INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

KLAIM KE P2JK

PULANG

UGD/IRJ Ruang rawat

Nota BiayaRp .

Loket

Total Biaya Perawatan

ALUR KLAIM FEE FOR SERVICE

Akomodasi Nota BiayaRp .

Laboratorium

RadioIogi

Tindakan

Nota BiayaRp .

Nota BiayaRp .

Nota BiayaRp .

Nota BiayaRp .

Pasien Pulang

Jasa pelayanan

TarifTarif

Fee for service vs Prospective payment

42

Rup

iah

Rup

iah

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif(fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

FFS: Fee for Service

APA YANG HARUS DILAKUKAN/DISIAPKAN RS MENGHADAPI JKN 2014 ?

SISTEM TARIF INA-CBG DIGUNAKAN SISTEM TARIF INA-CBG DIGUNAKAN UNTUK PEMBAYARAN PERAWATAN PASIEN

KELAS 3,2 DAN 1

Medical Record

CBGGroupCoding

Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG

A. PERBAIKI MUTU PELAYANAN REKAM MEDIK

Record GroupCoding

44

Primary diagnosisSecondary diagnosisProcedure

CODE

KELENGKAPAN PENULISAN REKAM MEDIK

CBG grouping

Severity level

CMG

CMG: Casemix Major GroupCBG : Case Base Group

45

B. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayananJAMKESMAS/INA-CBG

Cash flow RS

jadwal pembayaran karyawan dan jasa profesi

POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT Farmasi Alat medik habis pakai

Pemeriksaan penunjang

C. Meningkatkan efisiensi, akses dan mutupelayanan1. Kurangi atau hilangkan

Pemeriksaan penunjang

Lama rawat (LOS)

2. Tata ulang sistem rujukan rujukan dan rujuk balik

3. Perbaiki mutu pelayanan akreditasi

D. MEMPERSIAPKAN DAN MENGELOLA PERUBAHAN

SISTEM PEMBAYARAN JASA PROFESI

Fee for service Fee for service Remunerasi.PROPORSI

..

BUKAN HANYA PERUBAHAN DALAM SISTEM PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN

ERA PEMBAYARAN PAKET INA-CBG:

KESIMPULAN

PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN RS

PERUBAHAN DALAM MENGELOLA RUMAH SAKIT DAN MELAYANI PASIEN

PESAN PERUBAHAN ERA JKN TERKAIT PAKET PEMBAYARAN

Mengelola risiko keuangan Tarif paket INA-CBG Mengelola risiko pelayanan medik over treatment, under treatment

dan adverse event tidak dibayardan adverse event tidak dibayar

Efisiensi dan mutu

Terima kasih