DIARE

Diare akut : buang air besar > 2x berbentuk cair dalam 24 jam dan berlangsung kurang 14

hari. Merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita.

Klasifikasi

Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi

atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan

dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi

karena alergi, radiasi.

Etiologi

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh

gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik.

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%) sedangkan

virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus.

Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus

cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile, Clostridium perfringens, E coli,

Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, Staphylococus aureus, Vibrio cholerae dan

Yersinia enterocolitica. Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli,

Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia,

Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan

Trichuris trichiura.

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus : virus masuk (melalui makanan dan

minuman) ke enterosit menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit

yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi

dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan

koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.

1

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan

dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen.

Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan

patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat

menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.

Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan

kejang. Diare oleh bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut

disentri.

Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu,

produk susu, makanan yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus, dapat pula disebabkan

oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama

antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus

sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.

Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting.

Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak

atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis

media.

Patofisiologi

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare

osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus.

Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh

usus akan difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus

meningkat kemudian menarik cairan.

Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan

cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit.

Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan

pada kontrol otonom, misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta

hipertiroid.

2

Manifestasi kinis

Diare air dan elektrolit hilang kehilangan basa asidosis metabolik.

Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit.

Keadaan

Umum

MataMulut/

LidahRasa Haus Kulit BB %

Estimasi

def.

Cairan

Tanpa

DehidrasiBaik, Sadar Normal Basah

Minum Normal,

Tidak HausTurgor baik < 5 50 %

Dehidrasi

Ringan -

Sedang

Gelisah, Rewel Cekung KeringTampak

Kehausan

Turgor

lambat5 – 10 50–100 %

Dehidrasi

Berat

Letargik,

Kesadaran

Menurun

Sangat

cekung,

kering

Sangat

kering

Sulit/ tidak bisa

minum

Turgor

sangat

lambat

>10 >100 %

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi

hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema (130m – 150 mEg/L) dan dehidrasi

hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso –

natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare

hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis

metabolik dengan anion gap yang normal (8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia.

Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah, kenaikan pCO2

merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan (upaya

meningkatkan eksresi CO2 melalui paru - pernapasan Kussmaul).

Untuk pemenuhan kebutuhan kalori, terjadi pemecahan protein dan lemak

mengakibatkan produksi asam meningkat sehingga menyebabkan nafsu makan menurun.

3

Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun

dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa. Pada keadaan

asidosis metabolik dapat terjadi hipokalemia.

Kehilangan kalium melalui : cairan tinja dan perpindahan K + ke dalam sel pada saat

koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia.

Manifestasi awal dari hipokalemia : kelemahan otot. Pertama kali pada otot anggota

badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan

pernapasan. Disfungsi otot dapat menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung

(kembung).

EKG menunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya

gelombang U. Pada ginjal, kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel

tubulus menimbulkan sklerosis ginjal menjadi oliguria dan gagal ginjal.

Penatalaksanaan

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif

diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang

sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya

sebagai baku emas.

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara

oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang. Bila diare profus dengan

pengeluaran air tinja yang banyak (>100 ml/kgBB/hari) atau muntah hebat (severe

vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat

hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka

dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan

hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. AAP merekomendasikan cairan

rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan

untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L.

Dehidrasi Ringan – Sedang

4

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral

sesuai dengan defisit yang terjadi jika gagal, dapat diberikan secara intravena (sebanyak

75 ml/kgbb/3jam). Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum

(sebanyak 5ml/kgbb/jam). Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam

pada anak. Bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan cairan sebanyak 10ml/kgbb

setiap diare atau muntah.

Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.

Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut :

Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/½jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2½ jam

Pemilihan jenis cairan

Cairan parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok,

sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan

hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan

mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme

menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung

glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCl dengan atau tanpa dekstrosa dapat

dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup.

Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan

pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan

osmolaliti 210 – 268 mmol/L dengan Na berkisar 50 – 75 mEq/L, memperlihatkan efikasi

pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.

5

Komposisi cairan Parenteral dan Oral :

Osmolalitas

(mOsm/L)Glukosa(g/L) Na+(mEq/L) CI-(mEq/L) K+(mEq/L) Basa(mEq/L)

NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -

Ringer Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28

Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20

Ka-En 1B 264 38 30 28 8 Laktat 10

Standard WHO-

ORS311 111 90 80 20 Citrat 10

Reduced

osmalarity

WHO-ORS

245 70 75 65 20 Citrat 10

Mengobati kausa Diare

Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon

dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian

besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada

umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil

penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak

adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi

terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau

pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau

menunjukkan gejala diare dengan darah/lendir yang jelas atau ada tanda-tanda sepsis. Anti

motilitas seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi

sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.

6

Beberapa Pilihan Antimikroba

Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)

Shigella :

Trimetroprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25mg/kg/hari dibagi 2 dosis (5 hari)

Asam Nalidiksat 55mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari)

Amebiasis:

Metronidazol 30-50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5-10 hari)

Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg) (im) s/d 5 hari

Giardiasis :

Metronidazol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari)

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada

host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna

sehingga seluruh epitel mukosa usus diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam

sel epitel usus. Bakteri probiotik dapat dipakai untuk pencegahan dan pengobatan diare,

baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain.

Lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut pada anak, menurunkan

lamanya diare dan menurunkan frekuensi diare. Kemungkinan mekanisme efek probiotik

dalam pengobatan diare adalah : perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan

7

anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada

enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, dan imunnomodulasi.

Mikronutrien

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan

pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan

terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di

dalam metallo – enzymes, polyribosomes, selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting

di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan. Pada bayi dan anak yang lebih kecil

dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan

beratnya diare.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa

usus tergantung dari nutrisi yang cukup. Pemberian kembali makanan atau minuman

(refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami

diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan

mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya

harus dilanjutkan pemberiannya selama diare. Makanan yang harus dihindari adalah

makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti

minuman kaleng dan sari buah apel, juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi

karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.

Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang

menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa

berspektrum dari ringan sampai berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga

cukup memberikan formula. Susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena

intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh

terutama pada anak dengan gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang

berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang

lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu

rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare

8

akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula

khusus. Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare,

diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan

diare kronik.

Menanggulangi Penyakit Penyerta

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga

dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa

penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran

nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain

(sepsis,campak), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal.

9