DASAR-DASAR DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK

UMUMUMUMPITUT APRILIA RIHALDYPITUT APRILIA RIHALDY

Rekam Medis/status Rekam Medis/status pasienpasien

Tujuan Rekam MedisTujuan Rekam Medis : : 1. Buku harian perawatan pasien1. Buku harian perawatan pasien 2. Sumber data dan sarana umum untuk 2. Sumber data dan sarana umum untuk

komunikasikomunikasi 3. Tujuan Medikolegal 3. Tujuan Medikolegal 4. Dokumen sumber untuk kualitas jaminan 4. Dokumen sumber untuk kualitas jaminan

perawatan, pemeriksaan pemanfaatan perawatan, pemeriksaan pemanfaatan dan dan pembayaran kembali oleh pihak ke pembayaran kembali oleh pihak ke tigatiga

5. Sumber pendidikan dan riset5. Sumber pendidikan dan riset

DASAR-DASAR DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK UMUMPEMERIKSAAN FISIK UMUM

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN ANAMNESAANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK (PEMERIKSAAN FISIK (PFPF)) DIAGNOSA BANDING (DIAGNOSA BANDING (DDDD)) PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA PASTIDIAGNOSA PASTI PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN PROMOTIF, PREVENTIF, REHABILITATIFPROMOTIF, PREVENTIF, REHABILITATIF PROGNOSAPROGNOSA

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN Nama Nama Tempat Tanggal LahirTempat Tanggal Lahir Status Pernikahan Status Pernikahan (Wanita ; GPA, Riwayat Menstruasi, Menarch, (Wanita ; GPA, Riwayat Menstruasi, Menarch,

dll)dll)

AlamatAlamat PekerjaanPekerjaan AgamaAgama Suku/RasSuku/Ras

Persiapan/Hubungan dokter Persiapan/Hubungan dokter PasienPasien

Sebelum Pasien MasukSebelum Pasien Masuk

Persiapan AlatPersiapan Alat Persiapan Catatan medisPersiapan Catatan medis Persiapan Mental/emosiPersiapan Mental/emosi Persiapan PenampilanPersiapan Penampilan

Perkenalan/Hubungan Perkenalan/Hubungan dokter Pasiendokter Pasien

Saat Bertemu PasienSaat Bertemu Pasien Bersikap ramah/Menyapa pasienBersikap ramah/Menyapa pasien Menyilahkan dudukMenyilahkan duduk Memperkenalkan diri/menjabat tangan dengan eratMemperkenalkan diri/menjabat tangan dengan erat Memperjelas tujuan pasienMemperjelas tujuan pasien Menjelaskan peran anda dalam tim Menjelaskan peran anda dalam tim

kesehatan/mediskesehatan/medis Jelaskan tujuan andaJelaskan tujuan anda Uraikan tanggung jawab pasien dalam mencapai Uraikan tanggung jawab pasien dalam mencapai

tujuantujuan Bersikap profesional namun bersahabatBersikap profesional namun bersahabat

Hubungan dokter PasienHubungan dokter Pasien1.1. Komunikasi yang mempunyai hak-hak istimewaKomunikasi yang mempunyai hak-hak istimewa

((kerahasiaan pasienkerahasiaan pasien))2.2. Penilaian moralPenilaian moral 3.3. KejujuranKejujuran

Jangan sekali-kali menyesatkan pasien secara sengajaJangan sekali-kali menyesatkan pasien secara sengaja Tanyakan pada akhir setiap kunjungan apakah ia masih punya Tanyakan pada akhir setiap kunjungan apakah ia masih punya

pertanyaan atau persoalan lainpertanyaan atau persoalan lain Banyak pasien yang mengalami peny. Serius hanya Banyak pasien yang mengalami peny. Serius hanya

mengungkapkan sekali sajamengungkapkan sekali saja4.4. Pengendalian diri pasien dan Dokter Pengendalian diri pasien dan Dokter

• Hindari sikap optimisme berlebihanHindari sikap optimisme berlebihan Beri dukungan, jangan pernah anggap remeh suatu penyakit pasienBeri dukungan, jangan pernah anggap remeh suatu penyakit pasien Pahami emosi pasien karena itu bagian dari penyakitnyaPahami emosi pasien karena itu bagian dari penyakitnya

5.5. Pilihan kata-kataPilihan kata-kata• Pertanyaan terbuka (Pertanyaan terbuka (open-endedopen-ended)) Pertanyaan tertutup (Pertanyaan tertutup (closed-endedclosed-ended))

PENDAHULUANPENDAHULUAN Sumber Informasi Sumber Informasi (SI)(SI)

Allo anamnesaAllo anamnesa Auto anamnesaAuto anamnesa

Tujuan Tujuan (TUJ)(TUJ) Catatan kebutuhan akan pelayanan dan Catatan kebutuhan akan pelayanan dan

garis besar tindakan yang direncanakan garis besar tindakan yang direncanakan (umumnya di RS)(umumnya di RS)

ANAMNESAANAMNESA

Gejala dan Tanda suatu Gejala dan Tanda suatu PenyakitPenyakit

GejalaGejala Keluhan Pasien atau pengakuan dari Keluhan Pasien atau pengakuan dari

pasien tentang sesuatu yang abnormalpasien tentang sesuatu yang abnormal

TandaTanda Penemuan yang diperoleh dari Penemuan yang diperoleh dari

pemeriksaan fisikpemeriksaan fisik

ANAMNESAANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(RPS)

Keluhan UtamaKeluhan Utama Keluhan TambahanKeluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)(RPD) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)(RPK) Riwayat Sosial/Kebiasaan Riwayat Sosial/Kebiasaan (RS)(RS) Pemeriksaan sistem lain Pemeriksaan sistem lain (PS)(PS)

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(RPS)

Keluhan UtamaKeluhan Utama Keluhan yang paling menonjol yang Keluhan yang paling menonjol yang

membawa pasien datang berobat berobatmembawa pasien datang berobat berobat Lama keluhanLama keluhanContoh . Contoh .

““Pasien mengeluh buang-buang air besar Pasien mengeluh buang-buang air besar sejak 1 hari yang lalu disertai sakit perut”sejak 1 hari yang lalu disertai sakit perut”

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(RPS)

Keluhan TambahanKeluhan Tambahan Keluhan yang timbul menyertai keluhan utama Keluhan yang timbul menyertai keluhan utama

yang berhubungan dengan penyakit sekarangyang berhubungan dengan penyakit sekarangCiri-ciri :Ciri-ciri :- LokasiLokasi- Kualitas/kwantitasKualitas/kwantitas- Urutan kronologis setiap kejadianUrutan kronologis setiap kejadian- Faktor-faktor yang memperburuk/mengurangi gejalaFaktor-faktor yang memperburuk/mengurangi gejala- Hubungan waktuHubungan waktu- Tambahan gejala-gejala/peristiwa yang berkaitanTambahan gejala-gejala/peristiwa yang berkaitan- Respon terhadap intervensi terapeutikRespon terhadap intervensi terapeutik

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)(RPD)

Segala penyakit yang diderita atau kejadian-Segala penyakit yang diderita atau kejadian-kejadian penting dalam hidup pasien yang kejadian penting dalam hidup pasien yang sekiranya berpengaruh atau suatu tanda sekiranya berpengaruh atau suatu tanda terhadap penyakit sekarangterhadap penyakit sekarang

Tanyakan sifat penyakit tersebut, siapa yang mengobati, Tanyakan sifat penyakit tersebut, siapa yang mengobati, apa saja tindakan medis yang telah dilakukanapa saja tindakan medis yang telah dilakukan

Apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit Apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit umum yang menyerang tiap sistem tubuhumum yang menyerang tiap sistem tubuh

Imunisasi, reaksi terhadap obat atau alergen lainImunisasi, reaksi terhadap obat atau alergen lain catatan kondisi fisikcatatan kondisi fisik

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)(RPK)

Riwayat penyakit yang diderita oleh Riwayat penyakit yang diderita oleh keluarga lain pada saat yang keluarga lain pada saat yang bersamaanbersamaan

Riwayat penyakit keturunanRiwayat penyakit keturunan Gejala atau tanda fisik yang kira-kira Gejala atau tanda fisik yang kira-kira

sama dengan keluarga yang lainsama dengan keluarga yang lain Tanyakan penyebab kematian keluargaTanyakan penyebab kematian keluarga

Riwayat Sosial/Kebiasaan Riwayat Sosial/Kebiasaan (RS)(RS)

Latar belakang pendidikan, sosial, Latar belakang pendidikan, sosial, gaya hidup gaya hidup

Pola makan, pola tidurPola makan, pola tidur Merokok, minum-minuman keras, Merokok, minum-minuman keras,

pemakaian obat-obatan pemakaian obat-obatan

Pemeriksaan sistem lain Pemeriksaan sistem lain (PS)(PS)

Lakukan secara berurutanLakukan secara berurutan Rangsang pasien untuk mengingat Rangsang pasien untuk mengingat

kelainan-kelainan yang dideritanya kelainan-kelainan yang dideritanya disistem-sistem yang laindisistem-sistem yang lain

Akhir wawancaraAkhir wawancara Cek ulang semua keterangan yang diperolehCek ulang semua keterangan yang diperoleh Beri ringkasan/ gambaran singkat tentang Beri ringkasan/ gambaran singkat tentang

penyakit yang dideritanya sebatas yang penyakit yang dideritanya sebatas yang anda ketahuianda ketahui

Jangan memaksakan diri untuk Jangan memaksakan diri untuk menjelaskan/mendiagnosa penyakit secara menjelaskan/mendiagnosa penyakit secara dinidini

Beri kesempatan pada pasien untuk Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya kembali atau mengungkapkan apa bertanya kembali atau mengungkapkan apa saja yang kemungkinan terlewatkansaja yang kemungkinan terlewatkan

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

Tubuh sebagai Tubuh sebagai keseluruhankeseluruhan

Posisi dan sikap tubuhPosisi dan sikap tubuh Keadaan emosiKeadaan emosi Cara berbicaraCara berbicara Kesadaran dan perubahan fungsionalKesadaran dan perubahan fungsional

Tubuh sebagai keseluruhanTubuh sebagai keseluruhan Tinggi badan Tinggi badan Berat BadanBerat Badan Distribusi dan jumlah lemakDistribusi dan jumlah lemak Otot dan jaringan ikatOtot dan jaringan ikat Struktur tulangStruktur tulang Ciri-ciri kulitCiri-ciri kulit Proporsi dan simetri tubuhProporsi dan simetri tubuh Deformitas atau atrofiDeformitas atau atrofi Kematangan seksualKematangan seksual

Tanda – tanda Vital Tanda – tanda Vital

Kesadaran (GCS)Kesadaran (GCS) Tekanan darah (TD/……mm Hg)Tekanan darah (TD/……mm Hg) Suhu (S/……….C)Suhu (S/……….C) Nadi (N/……….X/menit Nadi (N/……….X/menit

reguler/irreguler,kuat/lemah, reguler/irreguler,kuat/lemah, vol.besar/kecil)vol.besar/kecil)

Pernafasan (RR/ …………X/menit)Pernafasan (RR/ …………X/menit)

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK UMUMUMUM

INSPEKSIINSPEKSI PALPASIPALPASI PERKUSIPERKUSI AUSKULTASIAUSKULTASI

PEMERIKSAAN FISIK UMUMPEMERIKSAAN FISIK UMUM Kulit Kulit

Kepala Kepala RambutRambut

Mata Mata TelingaTelinga

Hidung dan sinusHidung dan sinus Mulut dan tenggorokanMulut dan tenggorokan

LeherLeher Bahu dan punggungBahu dan punggung

Kelenjar mamae dan pembuluh limfeKelenjar mamae dan pembuluh limfe Thorak : Thorak :

JantungJantung Paru-paruParu-paru

AbdomenAbdomen Rektum dan genitaliaRektum dan genitalia

Ekstremitas AtasEkstremitas Atas Extremitas BawahExtremitas Bawah

Kulit Kulit InspeksiInspeksi

LokasiLokasi WarnaWarna Tempatnya pada bidang/lapisan kulit normalTempatnya pada bidang/lapisan kulit normal Memucat atau tidak pada diaskopiMemucat atau tidak pada diaskopi UkuranUkuran

PalpasiPalpasi Perubahan suhuPerubahan suhu Benjolan/perubahan bentukBenjolan/perubahan bentuk Perubahan konsistensi/konturPerubahan konsistensi/kontur Perubahan permukaanPerubahan permukaan

Kepala dan rambutKepala dan rambut InspeksiInspeksi

Konfigurasi dan simetriKonfigurasi dan simetri Penonjolan tulangPenonjolan tulang Ciri-ciri rambut dan kulitCiri-ciri rambut dan kulit Kontak mata dan ekspresi mukaKontak mata dan ekspresi muka Semua kelainan yang terlihatSemua kelainan yang terlihat

PalpasiPalpasi Tekstur rambut dan turgor kulitTekstur rambut dan turgor kulit Semua kelainan yang terabaSemua kelainan yang teraba

MataMata Inspeksi :Inspeksi :

Alis mataAlis mata OrbitaOrbita Letak mataLetak mata Kelopak mataKelopak mata Aparatus lakrimalisAparatus lakrimalis KorneaKornea SkleraSklera IrisIris PupilPupil

MataMata Pemeriksaan :Pemeriksaan :

Fungsi otot ekstraokulerFungsi otot ekstraokuler Refleks pupilRefleks pupil Ketajaman Penglihatan Ketajaman Penglihatan Lapangan penglihatanLapangan penglihatan

Funduskopi :Funduskopi : retinaretina KorneaKornea Korpus vitreusKorpus vitreus COACOA

TelingaTelinga Inspeksi dan palpasiInspeksi dan palpasi

Daun telinga dan mastoideusDaun telinga dan mastoideus Liang telingaLiang telinga

Pemeriksaan otoskopikPemeriksaan otoskopik Membran tympaniMembran tympani

Pemeriksaan pendengaraanPemeriksaan pendengaraan RinneRinne WeberWeber SchwabachSchwabach

Hidung dan SinusHidung dan Sinus InspeksiInspeksi

MukosaMukosa SeptumSeptum Konkha nasalis inferior dan mediaKonkha nasalis inferior dan media Meatus mediaMeatus media

Mulut dan tenggorokanMulut dan tenggorokan Inspeksi Inspeksi

Bibir dan mukosa pipiBibir dan mukosa pipi Gusi, Gigi dan duktus kelenjar ludahGusi, Gigi dan duktus kelenjar ludah Permukaan lidahPermukaan lidah Arkus glosopalatinus dan faringopalatinusArkus glosopalatinus dan faringopalatinus TonsilTonsil

PemeriksaanPemeriksaan Gerakan lidahGerakan lidah Refleks muntah dan fonasiRefleks muntah dan fonasi

PalpasiPalpasi Kalau perluKalau perlu

LeherLeher InspeksiInspeksi

Sikap Kepala, spasme ototSikap Kepala, spasme otot Rentang gerakan leherRentang gerakan leher Trakea, tiroid, vena-vena leher, massaTrakea, tiroid, vena-vena leher, massa

PalpasiPalpasi Trakea dan laringTrakea dan laring Tiroid dari anterior dan posteriorTiroid dari anterior dan posterior Kelenjar limfe dan arteri karotisKelenjar limfe dan arteri karotis Vetebra dan otot-ototVetebra dan otot-otot

LeherLeher AuskultasiAuskultasi

Bila diperlukan (tiroid, trakea dan arteri Bila diperlukan (tiroid, trakea dan arteri karotis)karotis)

TesTes Rentang gerakanRentang gerakan Pengisian VenaPengisian Vena

BahuBahu Inspeksi Inspeksi

SimetrisSimetris KlavikulaKlavikula skalpulaskalpula

Palpasi Palpasi Nyeri tekan persendianNyeri tekan persendian MassaMassa

PunggungPunggung InspeksiInspeksi

SimetrisSimetris Bentuk tulang belakang dari sampingBentuk tulang belakang dari samping Bentuk tulang belakang dari depanBentuk tulang belakang dari depan

Palpasi Palpasi Nyeri tekanNyeri tekan Nyeri ketukNyeri ketuk

Kelenjar limfeKelenjar limfe InspeksiInspeksi

LeherLeher Ruang supraklavikulaRuang supraklavikula AxilaAxila

Palpasi Palpasi SubmandibulaSubmandibula Rantai kel. Servikal anterior dan posteriorRantai kel. Servikal anterior dan posterior AksilaAksila Kelenjar limfe inguinal dan lienKelenjar limfe inguinal dan lien

Perhatikan dan hubungkanPerhatikan dan hubungkan Fiksasi, tekstur, kelainan yang berhubungan, tanda-tanda Fiksasi, tekstur, kelainan yang berhubungan, tanda-tanda

tumor, perdarahan atau infeksitumor, perdarahan atau infeksi

Kelenjar mammaeKelenjar mammae InspeksiInspeksi

Lokasi Masa/kelainanLokasi Masa/kelainan SimetriSimetri Jaringan parutJaringan parut Perubahan pada kulit dan dimplingPerubahan pada kulit dan dimpling Retraksi puting dan cairanRetraksi puting dan cairan

PalpasiPalpasi lokasi Besarnya masa/ kelainanlokasi Besarnya masa/ kelainan Perubahan kulitPerubahan kulit KonsistensiKonsistensi PerlengketanPerlengketan Cairan putingCairan puting

Thoraks (Paru-paru)Thoraks (Paru-paru) InspeksiInspeksi

Posisi trakeaPosisi trakea Dimensi statik dan kesimetrisan dadaDimensi statik dan kesimetrisan dada Dinamika inspirasi/ekspirasiDinamika inspirasi/ekspirasi Pemakaian otot-otot tambahan/berbicaraPemakaian otot-otot tambahan/berbicara

PalpasiPalpasi Gerakan trakeaGerakan trakea Anatomi thoraksAnatomi thoraks Dinamika pernafasanDinamika pernafasan Fremitus taktil (bila perlu)Fremitus taktil (bila perlu)

Thoraks (Jantung)Thoraks (Jantung) InspeksiInspeksi

Vena-vena leher (tek. Vena jugularis)Vena-vena leher (tek. Vena jugularis) PrekordiumPrekordium

KesimetrisannyaKesimetrisannya Tempat impuls maksimumTempat impuls maksimum Denyut apeksDenyut apeks

PalpasiPalpasi Denyut nadi karotisDenyut nadi karotis

Frekuensi, volume, kualitas upstroke, takik dikrotik, Frekuensi, volume, kualitas upstroke, takik dikrotik, penurunan dan waktu ejeksipenurunan dan waktu ejeksi

PrekordiumPrekordium Lokasi, ukuran dan intensitasLokasi, ukuran dan intensitas

ThoraksThoraks PerkusiPerkusi

Perkusi resonansi sampai pekakPerkusi resonansi sampai pekak Di bagian anterior; batas paru-jantung Di bagian anterior; batas paru-jantung

dan hatidan hati Di bagian posterior; paru-paru-Di bagian posterior; paru-paru-

diafragmadiafragma Cari pekak abnormalCari pekak abnormal

Thoraks (Paru-paru)Thoraks (Paru-paru) AuskultasiAuskultasi

Semua lapangan paru-paruSemua lapangan paru-paru Bunyi normalBunyi normal – – bronkial, bronkovesikuler, vesikulerbronkial, bronkovesikuler, vesikuler

Bunyi obstruksi – Bunyi obstruksi – wheezing, ronki, stridorwheezing, ronki, stridor

Bunyi cairanBunyi cairan – – ronki basah, berkurangnya bunyi ronki basah, berkurangnya bunyi pernafasan (intrapleura)pernafasan (intrapleura)

Fokal fremitusFokal fremitus – – egoni dan bronkofoniegoni dan bronkofoni

Thoraks (Jantung)Thoraks (Jantung) AuskultasiAuskultasi

Bunyi jantung 1 dan Bunyi jantung 2 (BJ Bunyi jantung 1 dan Bunyi jantung 2 (BJ 1 dan BJ 2 atau S1 dan S2)1 dan BJ 2 atau S1 dan S2)

Bunyi jantung tambahanBunyi jantung tambahan

AbdomenAbdomen InspeksiInspeksi

KesimetrisanKesimetrisan Distensi, massaDistensi, massa Vena dan umbilikusVena dan umbilikus Pulsasi dan peristalsisPulsasi dan peristalsis

AuskultasiAuskultasi Bunyi usus dan vaskulerBunyi usus dan vaskuler

AbdomenAbdomen PerkusiPerkusi

Ukuran hati dan limpaUkuran hati dan limpa MassaMassa Perpindahan pekakPerpindahan pekak

PalpasiPalpasi Tepi hati, ujung limpa dan semua massaTepi hati, ujung limpa dan semua massa Nyeri tekan, nyeri pantulan dan defense musculareNyeri tekan, nyeri pantulan dan defense musculare Gelombang cairanGelombang cairan

Rektum dan genitaliaRektum dan genitaliaPria Pria InspeksiInspeksi

Rambut pubisRambut pubis Masa atau herniaMasa atau hernia Batang penis, glans dan koronaBatang penis, glans dan korona Meatus uretra dan anusMeatus uretra dan anus Transiluminasi massa skrotumTransiluminasi massa skrotum

PalpasiPalpasi Lipat pahaLipat paha Perah uretraPerah uretra Testis, epididimidis, korda spermatikaTestis, epididimidis, korda spermatika Kanalis inguinalis untuk herniaKanalis inguinalis untuk hernia Prostat, lobus dan sulkusProstat, lobus dan sulkus

Rektum dan genitaliaRektum dan genitalia

WanitaWanita InspeksiInspeksi

Rambut pubisRambut pubis PerineumPerineum Labia Labia introitusintroitus

Rektum dan genitaliaRektum dan genitalia PalpasiPalpasi

Pemeriksaan dalam dua jari tangan;Pemeriksaan dalam dua jari tangan; ServiksServiks UterusUterus OvariumOvarium Rektum Rektum Dinding rektovaginalDinding rektovaginal

Palpasi bimanual;Palpasi bimanual; serviksserviks UterusUterus ovariumovarium

Ekstremitas atasEkstremitas atas InspeksiInspeksi

Jari-jari, telapak tangan, kukuJari-jari, telapak tangan, kuku Tulang, persendian, tendo, kulitTulang, persendian, tendo, kulit Kelompok otot dan deformitasKelompok otot dan deformitas

PalpasiPalpasi Denyut nadiDenyut nadi Kulit dan palung kukuKulit dan palung kuku Tulang-tulang, persendian dan tendoTulang-tulang, persendian dan tendo Kelompok otot dan deformitasKelompok otot dan deformitas

Ekstremitas atasEkstremitas atas FungsiFungsi

Jabatan tanganJabatan tangan Rentang pergerakan aktif dan pasifRentang pergerakan aktif dan pasif Genggaman dan kekuatan ototGenggaman dan kekuatan otot Tes-tes khususTes-tes khusus

Ekstremitas bawahEkstremitas bawah InspeksiInspeksi

Anatomi tulangAnatomi tulang Trendo achillesTrendo achilles Kelengkungan kakiKelengkungan kaki

Palpasi Palpasi Perubahan suhuPerubahan suhu Bagian-bagian tulang yang pentingBagian-bagian tulang yang penting Pergelangan kakiPergelangan kaki

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang lainnyaPemeriksaan penunjang lainnya

RadiologiRadiologi EKGEKG EEGEEG CT-SCANCT-SCAN

DIAGNOSA HOLISTIKDIAGNOSA HOLISTIK ASPEK PERSONALASPEK PERSONAL ASPEK KLINISASPEK KLINIS ASPEK RESIKO INTERNALASPEK RESIKO INTERNAL ASPEK PSIKOSOSIALASPEK PSIKOSOSIAL DERAJAT FUNGSIONALDERAJAT FUNGSIONAL

ASPEK PERSONALASPEK PERSONAL Alasan pasien datang Alasan pasien datang

berkunjung/datang berobatberkunjung/datang berobat Harapan dari pasienHarapan dari pasien Persepsi tentang penyakitnyaPersepsi tentang penyakitnya kekhawatirannyakekhawatirannya

ASPEK KLINISASPEK KLINIS Diagnosa kerjaDiagnosa kerja Diagnosa bandingDiagnosa banding Diagnosa okupasi (bila ada)Diagnosa okupasi (bila ada) Kode penyakit Kode penyakit Analisa lingkunganAnalisa lingkungan

ASPEK RESIKO INTERNALASPEK RESIKO INTERNAL

Faktor-faktor internal yang Faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan mempengaruhi masalah kesehatan pasienpasien Gambaran penyakit yang diderita pasien Gambaran penyakit yang diderita pasien

sebelumnya yang berpengaruh pada sebelumnya yang berpengaruh pada penyakit sekarangpenyakit sekarang

Perilaku dan kebiasaan pasien Perilaku dan kebiasaan pasien

ASPEK PSIKOSOSIAL ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGAKELUARGA

MERUPAKAN FAKTOR-FAKTOR MERUPAKAN FAKTOR-FAKTOR EKSTERNAL YANG MEMPENGARUHI EKSTERNAL YANG MEMPENGARUHI MASALAH KESEHATAN PASIENMASALAH KESEHATAN PASIEN

DERAJAT FUNGSIONALDERAJAT FUNGSIONAL DERAJAT FUNGSI YANG DERAJAT FUNGSI YANG

MENUNJUKKAN KEMAMPUAN PASIEN MENUNJUKKAN KEMAMPUAN PASIEN UNTUK DAPAT MENJALANKAN FUNGSI UNTUK DAPAT MENJALANKAN FUNGSI TUBUH DAN SOSIALTUBUH DAN SOSIAL

DIAGNOSA PASTIDIAGNOSA PASTI

Hanya satu diagnosaHanya satu diagnosa Dapat diberikan ketika Dapat diberikan ketika

pemeriksaan penunjang telah pemeriksaan penunjang telah dilakukandilakukan

DIAGNOSA KERJA/DDDIAGNOSA KERJA/DD LEBIH DARI SATULEBIH DARI SATU URUTAN DARI YANG LEBIH MUNGKINURUTAN DARI YANG LEBIH MUNGKIN

RENCANA RENCANA PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

MEDIKA MENTOSAMEDIKA MENTOSA OBAT-OBATANOBAT-OBATAN OPERATIFOPERATIF DLLDLL

NON MEDIKAMENTOSANON MEDIKAMENTOSA KONSELINGKONSELING PROMOTIFPROMOTIF PREVENTIFPREVENTIF REHABILITATIFREHABILITATIF

RUJUKRUJUK SESUAI KOMPETENSI DOKTER UMUM/DOKTER KELUARGASESUAI KOMPETENSI DOKTER UMUM/DOKTER KELUARGA

MEDIKAMENTOSAMEDIKAMENTOSA Untuk pendidikan tulis golongan obat Untuk pendidikan tulis golongan obat

dan nama generiknyadan nama generiknya Sebisa mungkin hindari penulisan Sebisa mungkin hindari penulisan

merk dagangmerk dagang Tulis secara lengkap dosis, waktu Tulis secara lengkap dosis, waktu

pemberian, berapa kali, berapa hari pemberian, berapa kali, berapa hari dan jumlah pemberiandan jumlah pemberian

PROMOTIF, PREVENTIF, PROMOTIF, PREVENTIF, REHABILITATIFREHABILITATIF

PromotifPromotif Hal-hal yang mendorong kesembuhan pasienHal-hal yang mendorong kesembuhan pasien

PreventifPreventif Hal-hal yang mencegah berulangnya penyakit Hal-hal yang mencegah berulangnya penyakit

pasien atau memperburuk kondisi pasienpasien atau memperburuk kondisi pasien

RehabilitatifRehabilitatif Menjaga kondisi pasien, meningkatkan kondisi Menjaga kondisi pasien, meningkatkan kondisi

pasien agar dapat sembuh/berfungsi seperti pasien agar dapat sembuh/berfungsi seperti semulasemula

PROGNOSAPROGNOSA

Kemungkinan harapan hidup/fungsi Kemungkinan harapan hidup/fungsi organ/ kesembuhan pasien organ/ kesembuhan pasien

Dubia ad bonamDubia ad bonam Kemungkinan sembuhKemungkinan sembuh

Dubia ad malamDubia ad malam Kemungkinan burukKemungkinan buruk

ResumeResume Buat dalam suatu kalimat singkatBuat dalam suatu kalimat singkat Mesukkan dalam resume hal-hal yang Mesukkan dalam resume hal-hal yang

dapat menunjang atau membantu dapat menunjang atau membantu menegakkan diagnosismenegakkan diagnosis

Isi resume tdd; anamnesa, pemeriksaan Isi resume tdd; anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, fisik, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan diagnosapenatalaksanaan dan diagnosa

Biasa digunakan apabila pasien telah Biasa digunakan apabila pasien telah selesai berobat atau apabila ingin dirujuk selesai berobat atau apabila ingin dirujuk ke bagian lainke bagian lain

Follow up pasienFollow up pasien SS (penilaian (penilaian subjektifsubjektif dari dari

pasien/keluhan pasien)pasien/keluhan pasien)

OO (Penilaian (Penilaian objektif objektif dari dari pemeriksa pemeriksaan fisik)pemeriksa pemeriksaan fisik)

A/PA/P (Diagnosa saat (Diagnosa saat itu/analisa/itu/analisa/ penilaianpenilaian kondisi pasien) kondisi pasien)

R/PR/P ((Rencana/PenatalaksanaanRencana/Penatalaksanaan))