1

BAB I.

FALSAFAH DAN TUJUAN REKAM MEDIS

A. FALSAFAH REKAM MEDIS

Falsafah rekam medis: “Memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna, guna mendukung dan menunjang pelayanan unit-unit terkait di rumah sakit, agar pelayanan medis dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan cepat, tepat, efektif dan efisien.”

Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED yang terkandung di dalam

rekam medis yang akhirnya menjadi kegunaan dari rekam medis itu sendiri.

Aspek Administrasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena menyangkut itndakan

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis

dalam tujuna pelayanan kesehatan.

Aspek Hukum (Legal)Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya

jaminan kepasttian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum

serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

Aspek Keuangan (Financial)Berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan bahan

untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti

catatan tindakan/pelayanan maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat

dipertanggungjawabkan.

Aspek Penelitian (Research)Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung

data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan (education)Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut

data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi

pengajaran di bidang profesi si pemakai.

2

Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan

yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggugjawaban dan

laporan rumah sakit.

B. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, terbitan DEPKES RI,

1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakitatau sarana pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan di unit-unit rawat jalan

termasuk unit gawat darurat dan rawat inap.

Rekam medis merupakan salah satu bagian yang esensial dari pelayanan perawatan

pasien saat ini maupun diwaktu mendatang pada suatu rumah sakit atau sarana

pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan kumpulan informasi tentang

perawatan kesehatan pasien, rekam medis dapat digunakan bagi manajemen

dan perencanaan berbagai sarana pelayanan kesehatan dan pelayanannya, untuk riset

dan menghasilkan statistik pelayanan kesehatan.

Hal ini merupakan pekerjaan dan tanggung jawab dari perekam medis. Semua tenaga

kesehatan temasuk dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya membuat dan

mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang terkandung di dalamnya

dapat digunakan berulang kali apabila pasien kembali ke sarana pelayanan kesehatan.

Mengacu dari definisi di atas, rekam medis perlu ditata dan dikelola dengan standar yang

ada. Kegiatan pengelolaan rekam medis banyak yang telah menggunakan bantuan

komputer yang terintegrasi di mana data pasien mulai pendaftaran akan berhubungan

dengan unit-unit terkait, yang akan memudahkan dalam tertib administrasi maupun

pembayaran pasien.

Di samping itu, sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi akan

memudahkan dalam pencarian pasien dengan menggunakan indeks nama atau indeks

alamat. Peranan komputer bagi rekam medis juga membantu untuk pelacakan

edit/lokasi dokumen rekam medis berada.

Para tenaga perekam medis khususnya Kepala Unit Rekam Medis perlu selalu mengikuti

perkembangan di dalam sistem rekam medis baik pada tingkat regional maupun tingkat

3

nasional. Dalam beberapa tahun terakhir ini telah terjadi beberapa

perubahan dikarenakan kesadaran yang meningkat terhadap sistem rekam medis juga

karena peningkatan perkembangan teknologi dalam komputerisasi sistem informasi

kesehatan.

Perubahan istilah dari istilah dokumen medis , catatan medis dan kemudian menjadi

rekam medis berdasarkan SK Menkes 749a/Per/Menkes/XII/1989, mulai Kongres VI

PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam medis dan Informasi Kesehatan Indonesia)

di Semarang tanggal 17-18 Februari 2006 telah mulai disosialisasikan akan perubahan

istilah dari rekam medis menjadi informasi kesehatan, sehingga nantinya sebutan

Perekam Medis menjadi Administrator Informasi Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis

dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada

pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Sedangkan menurut Huffman dalam Fajri (2008:5) rekam medis adalah fakta yang

berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat

ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien

tersebut.

Dengan melihat ketiga pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu berkas rekam

medis mempunyai arti yang lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa, karena

didalam catatan tersebut sudah memuat segala informasi menyangkut seorang pasien

yang akan dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada pasien.

C. TUJUAN REKAM MEDIS

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem

pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit

akan berhasil sebagaimana yang diharapkan”. (Depkes RI,1997;7)

TUJUAN DIBUATNYA RM ADALAH UNTUK :

1. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit serta

4

2. Mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai

kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit di masa lalu dan sekarang, juga

pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka

tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan

karena tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya

pelayanan kesehatan serta faktor penentu dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan

kesehatan.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam

Medis memiliki 5 manfaat, yaitu :

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pesien

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

3. Bahan untuk kepentingan penelitian

4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis disimpan

dengan tujuan:

1. Fungsi komunikasi Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang

bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan

yang akan datang.

2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan

sesegera mungkin.

3. Evaluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi

terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.

4. Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode

pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.

5

5. Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai

kondisi, sejarah dan prognosi pasien.

6. Tujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur

pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.

7. Tujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian

kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang

sangat luas, yaitu:

1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2. Bahan pembuktian dalam hukum

3. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan

4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

6. Fungsi komunikasi

7. Kesehatan pasien yang berkesinambungan

8. Rekaman bersejarah.

D. ISI REKAM MEDIS

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data

tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat

dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

1. Data medis atau data klinis:

Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter, perawat,

hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang

bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa

izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan

peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

2. Data sosiologis atau data non-medis:

Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung

dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini

6

oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya

merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).

Rekam medis dalam Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Paragraf 3 dan Pasal 3

1) Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya memua! :

a) Identitas pasien;

b) Tanggal dan waktu;

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis ;

e) Diagnosis;

f) Rencana penatalaksanaan;

g) Pengobatan dan/atau tindakan;

h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan

2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-

kurangnya memuat :

a) Identitas pasien;

b) tanggal dan waktu;

c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis ;

e) Diagnosis;

f) Rencana penatalaksanaan,

g) Pengobatan dan/atau tindakan;

h) Persetujuan tindakan bila diperlukan;

i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j) J ringkasan pulang (discharge summary),

k) Ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan

l) Pelayanan kesehatan;

1. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien;

b) Kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c) Identitas pengantar pasien;

7

d) Tanggal dan waktu;

e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis ;

g) Diagnosis;

h) Pengobatan dan/atau tindakan;

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat

dan rencana tindak lanjut;

j) Ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;

k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. selain memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :

a) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan;

b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan

c) identitas yang menemukan pasien;

5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat

dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam

rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada

sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

E. KEGUNAAN REKAM MEDIS

UNTUK DOKTER YANG MERAWAT

1. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat penyakit pasien dan keluarga sebagai

keterangan pelengkap di dalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah

perawatan pengobatan selanjutnya.

2. Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah dilakukan

terhadap seorang pasien.

3. Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis : Laboratorium, Radiodiagnostik,

EKG, dan lain-lain diperlukan untuk menjamin kebenaran diagnosis.

4. Dokter mencatat pada rekam medis mengenai hasil tindakan khusus seperti

biopsy, operasi dan sebagainya untuk dasar menetapkan diagnosis yang tepat.

5. Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk

mendapatkan kepastian langkah-langkah yang efektif dan yang perlu dihindari atau

tidak boleh dilakukan dalam melanjutkan perawatan pengobatan si pasien.

Misalnya : pasien alergi terhadap obat tertentu.

8

6. Rekam medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagnosis secara lebih

tepat.

7. Rekam medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai

pasien rawat inap yang kedua kalinya atau seturusnya dengan penyakit yang sama

ataupun bertahan.

8. Jika dokter yang merawat pasien diganti maka dokter pengganti dapat melihat data

yang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila rekam medis diisi

dengan lengkap.

9. Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat

diambil dari berkas rekam medis.

10. Jika seorang pasien karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit lain diperlukan

surat pengantar, isinya antara lain ringkasan data yang dikutip dari berkas rekam

medis yang bersangkutan.

UNTUK PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

1. Rekam medis dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan

oleh dokter yang merawat pasien bersangkutan.

2. Rekam medis dipakai untuk mencatat pekerjaan perawatan yang telah dilaksanakan

misalnya mengukur/menghitung : suhu, nadi, pernafasan dan sebagainya.

3. Rekam medis dipakai untuk mencatat keadaan pasien diluar pemeriksaan dokter

misalnya : keluhan, keadaan umum dan sebagainya.

4. Rekam medis dipakai juga untuk bahan studi/penyelidikan.

UNTUK DOKTER YANG BERSANGKUTAN

1. Rekam medis dipakai untuk mencatat hasil wawancara/pemeriksaan, langkah-

langkah yang sudaah dilakukan dan sebagainya.

2. Rekam medis dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainya,

misalnya : asisten dokter spesialis, perawat dan lain-lain atau konsultasi kepada

dokter spesialis lainnya.

3. Rekam medis dipakai untuk bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan/hasil

terapi, penyebab penyakit dan sebagai sumber data dalam rangka penyusunan

kertas kerja, disertasi dan sebagainya.

UNTUK RUMAH SAKIT

1. Yang merawat pasien adalah satu tim yang terdiri dari : dokter, perawat dan tenaga

kesehatan lainnya.

2. Rekam medis dapat dipakai untuk bahan analisa kulitatif. Kuantitatif, pemeriksaan,

pengobatan, dll.

3. Rekam medis merupakan bahan pengajaran bagi para dokter yang menempuh

spesialisasi, mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis .

9

4. Merupakan acuan yang berguna untuk perencanaan, anggaran dan pengambilan

keputusan.

UNTUK KEPERLUAN ILMU PENGETAHUAN, INSTANSI, PENGADILAN DAN

PERUSAHAAN ASURANSI

1. Berkas-berkas rekam medis merupakan himpunan data setelah diolah akan

menghasilkan laporan statistic.

2. Dokter yang melakukan penelitian dapat mengambil datanya dari kumpulan rekam

medis pasien-pasien yang sejenis penyakittnya, misalnya : dalam diskusi kasus

kompleks, penyajian kasus, membuat kertas kerja atau mengadakan penyelidikan.

3. Instasi yang akan memberikan penggantian biaya (kompensasi) untuk pegawainya

yang berobat atau dirawat, datanya dapat dilihat dari berkas rekam medis pegawai

yang bersangkutan.

4. Sebagai data otentik di pengadilan apabila keluarga pasien atau instansi lain yang

memerlukannya dilihat dari ksaus malpraktek oleh dokter / perawat.

5. Kumpulan keterangan-keterangan yang diminta oleh instransi kesehatan / asuransi

diambil dari rekam medis yang bersangkutan. Instansi kesehatan menggunakan data

tersebut sebagai salah satu bahan untuk membuat perencanaan, penilitian,

menentukan kebijaksanaan usaha-usahan kesehatan preventif, kuratif dan

rehabilitatif. Sedangkan perusahan asuransi memerlukan data tersebut untuk dipakai

sebagai salah satu bahan untuk menetapkan kebijaksanaan besarnya santunan dan

syaraf-syarat bagi calon pemegang polis dan sebagainya.

Aspek-aspek di atas dapat memperlihatkan bahwa rekam medis memiliki kegunaan yang

sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan

saja tapi rekam medis juga memiliki kegunan secara umum yaitu :

1. Rekam medis sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli yang ikut

ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien

yang berkesinambungan.

2. Rekam medis sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan,

pemeriksaan penunjang, , tindakan medis yang harus diberikan kepada seorang

pasien.

3. Rekam medis sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/ selama pasien mendapat

pelayanan di rumah sakit.

4. Rekam medis sebagai bahan yang berguna untuk melakukan analisa, penelitian dan

evaluasi terhadap kualitas pelayana yang diberikan kepada pasien.

5. Sebagai perlindungan hukum , Rekam medis dapat melindungi kepentingan hukum

bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

10

6. Rekam medis menyediakan data-data khusus yang sangat berguan untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

7. Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

8. Sebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan kesehatan yang telah

diberikan rumahsakit kepada pasien.

Bersumber dari pengertian, falsafah, tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya rekam

medis harus memuat informasi mengenai identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang lainnya di Rumah Sakit islam Bogor di mana semuanya harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.

F. LANDASAN HUKUM YANG MENDASARI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI

INDONESIA.

Landasan yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia yaitu :

1. UU No. 29/2004 tentang praktik kedokteran pada pasal 46 :

a setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis ;

b rekam medis sebagaimana maksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi

setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan;

c setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan

petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

2. UU KESEHATAN No. 23 tahun 1992 pada pasal 53,

Disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum

dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga

kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi

dan menghormati hak pasien.

Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai

petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat

oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga

kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat.

Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak

untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat

kedua (second opinion).

11

3. Keputusan Menteri Kesehatan no. 034/Birhup/1972 t

Tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit disebutkan bahwa guna

menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit

diwajibkan :

a. mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan

b. membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan.

4. Permenkes No 749a tahun1989 tentang Rekam Medis/Medical Records.

Dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur

penyelenggaraan rekam medis (baca lampiran).

5. Surat Keputusan Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991

Tentang penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit (baca lampiran).

6. Keputusan Menteri Kesehatan no. 034/birhup/1972

Tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit disebutkan bahwa guna

menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit

diwajibkan :

a Mempunyai dan merawat statistic yang up-to-date (terkini) dan

b Membina medis al record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan.

7. PP No. 10 Tahun 1966

Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini mengatur

kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran).

8. Permenkes No 585 tahun 1989

Tentang Persetujuan Tindakan Medik. Peraturan ini mengatur keharusan meminta

persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi

penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang ditimbulkannnya (baca

lampiran).

9. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160

Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan

Arsip Rekam Medis. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan

pemusnahan rekam medis (baca lampiran).