09102013150435 Form Pendataan Dapodikdas 2013

8/19/2019 09102013150435 Form Pendataan Dapodikdas 2013

1/15

FORMULIR SEKOLAH F-SEKABUPATEN/KOTA : GARUTROVINSI : JAWA BARAT

anggal : / / 2 0 1 3

A IDENTITAS SEKOLAH

1 Nama Sekolah

2 NSS NPSN

3 Bentuk Pendidikan 1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka

4 Status Sekolah Negeri Swasta

5 Nama Yayasan

6 Nama Pimpinan Yayasan

!lamat Yayasan

"esa/#elu$ahan #ode Pos

#e%amatan

#a&upaten/#ota

P$o'insi

!kte Pendi$ian Nomo$

Tanggal / /#elompok yayasan 01) Aisyiah 05) MPP 0!) "PLP P#$%

02) MP Muha&&a'iyah 06) MNP !!) Lai((ya sebutka(03) LP Ma*ari+ 0,) Perwari04) ML Ta&a( Siswa 0-) Dhar&a Pertiwi

LOKASI SEKOLAH

* !lamat Sekolah

Nama "usun

"esa/#elu$ahan +T +,

#e%amatan #ode Pos

1 Posisi -eog$a.s intang Bu0u$

DATA PELENGKAP

2 #e&utuhan #husus dilayani A)Netra B)$u(gu .)#rahita se'a(g .1)#rahita ri(ga( D)Daksa Se'a(g D1)Daksa ri(ga( /)Laras )) y erakti+ %).er'as isti&ewa )Bakat isti&ewa ) esu ita( be a7ar N)Nark8ba 9)%('ig8 P)D8w( sy('r8&e :)Autis

3 S#/ in Pendi$ian Sekolah Nomo$

Tanggal / /

4 Status #epemilikan 1) Pe&eri(tah Pusat 2) Pe&eri(tah Daerah 3) "ayasa( !) Lai(((ya

5 S# in pe$asional Nomo$

Tanggal / /

6 S# !k$editasi Te$akhi$ Nomo$

Tanggal / /

Nomo$ +ekening B S Nomo$

Nama Bank

+ekening !tas Nama

( 1 Ya 2 Tidak

) uas tanah sekolah milik sendi$i 2 uas tanah sekolah &ukan milik/ se7a 'a a& &eter ersegi

KONTAK SEKOLAH

* No Telpon - No 8a9 -

1 !lamat email

2 ,e&site http://

DATA PERIODIK

3 ,aktu Penyelengga$aan 1) Pagi 2) Sia(g 3) 8&bi(asi 4) S8re 5) Ma a& 6) Sehari e(uh ;5 h


2/15

5 Se$ti.kasi S 1 )**1:2*** 2 )**1:2**( ( P$oses Se$ti.kasi ) Belum Be$se$ti.kat

6 ,ilayah #husus Ya Tidak

#atego$i ,ilayah "ae$ah Te$pen%il/Te$&elakang "ae$ah Pe$&atasan Nega$a "ae$ah T$ansmig$asi

"ae$ah adat te$pen%il "ae$ah Ben%ana !lam "ae$ah Ben%ana Sosial

( Sum&e$ ist$ik 1 Tidak !da 2 P N 3 "iesel 4 Tenaga Su$ya 5 P N < "iesel ) ainnya

) "aya att

* !kses nte$net 1 Tidak !da 2 =a$diknas 3 Telkom Speedy 4 ndosat 5 >l 6 ainnya


3/15

SANITASI

1 #ete$sediaan !i$ sanitasi !da Sum&e$ !i$ Tidak !da

2 Suplai ai$ untuk sanitasi 1 Pedagang !i$ 2 edeng/P! 3 Sumu$ Pompa 4 Sumu$ 5 ata ai$ 6 !i$ sungai !i$ ?u0an ( tidak ada )

3 #e%ukupan !i$ ukup #u$ang Tidak !da

4 Sekolah emp$oses !i$ Sendi$i Ya Tidak

5 !i$ minum untuk sis7a "isediakan Tidak "isediakan

6 ayo$itas sis7a mem&a7a ai$ Ya Tidak

=umlah Toilet aki@ aki Pe$empuan Be$ke&utuhan #husus Sis7a #e%il #elas 1


4/15

14151611(1)2*21


5/15

BUKU ALAT

No M#.# Pe(#"#n Jen ! B ' A. B ' A. J % S.#. ! Ke #'#n

123456

()

1*11121314151611(1)2*21222324252622(2)3*31323334353633(3)4*41424344454644(4)5*515253

SILAH DENGAN HURUF KAPITAL DAN MUDAH DIBA4AERHATIAN 5 LEMBAR INI HARUS DIISI OLEH KEPALA SEKOLAH ATAU 6ANG MEWAKILI7

"a(g berta('a ta(ga( 'ibawah i(i berta(ggu(g 7awab se ara huku& terha'a kebe(ara( 'ata ya(g ter a(tu&=

C DD2*13#epala Sekolah / !tas nama #epala Sekolah

T n)'#.Pen8 8 '#n %


6/15

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDN P


7/15

FORMULIR PESERTA DIDIKTanggal / / 2 0 1 3

Rombel (........................) Rombel *) gunakan angka dan huruf (contoh : tingkat 7 Rombel 7A)

A IDENTITAS PESERTA DIDIK

1 Nama Lengkap

2 Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan

3 NISN NOMOR INDU SIS!" (NIS)

# NI

$ Tempa%& Tanggal La'i & /

"gama 1) !"lam 2) #ri"ten$ Prote"tan %) #atholik &) 'indu ) udha ) #hong 'u +u ,,) Lainn a

* +e keb,%,'an ',s,s A).etra )Rungu +)/rahita "edang +1)/rahita ringan 0)0ak"a edang 01)0ak"a ringan )Lara" 3)4icara')' peraktif !)+erda" i"time5a 6) akat i"time5a #)#e"ulitan bela ar .).arkoba 8)!ndigo P)0o5n " ndrome 9)Auti"

- "lama% Tempa% Tinggal

Nama D,s,n

Desa/ el, a'an RT

e ama%an o e 0os

a,pa%en/ o%a

0 o insi

"la% % anspo %asi 1) Jalan aki 2) en a aan 0 iba i 3) en a aan Um,m/"ngko%/0e%e4pe%e #) Jemp,%an Sekolke sekola' $) e e%a "pi )O5ek *)"n ong/+en i/Sa o/Doka /Delman/+e ak

-) 0e a', 0en6eb angan/Raki%/7e%ek ) sepe a ) Lainn6a

1 Jenis Tinggal 1) +e sama O ang T,a 2) !ali 3) os% #) "s ama $) 0an%i "s,'an )Lainn6a

11 No Telepon R,ma' - 'p

12 8mail p iba i

13 No S 9UN SD *) dii"ikan han a un

1) :a 2) Ti ak No. 0S

DATA AYAH KANDUNG

1# Nama "6a' Ta',n La'i

1$ +e keb,%,'an ',s,s A).etra )Rungu +)/rahita "edang +1)/rahita ringan 0)0ak"a edang 01)0ak"a ringan )Lara" 3)4icara')' peraktif !)+erda" i"time5a 6) akat i"time5a #)#e"ulitan bela ar .).arkoba 8)!ndigo P)0o5n " ndrome 9)Auti"

1 0eke 5aan 1) ;idak beker a 2) .ela an %) Petani &) Peternak ) P. $;.!$Polri ) #ar a5an 5a"ta7) Pedagang #ecil


8/15


9/15

-PD

a tingkat 7 " d ,


10/15

=enit

',n Selesai


11/15

F-PTK FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANSMP MUHAMMADI6AH 1 SURAKARTATanggal / / 2 0 1 3

A IDENTITAS SEKOLAH

12 NPSN

3

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama engkap

;ta( a si(gkata( 'a( ge ar)

5 N #

6 =enis kelamin 1) Laki> aki 2) Pere& ua( ke7a$ganega$aan ,N ,N!

TempatC Tgl ahi$ C / /

( Nama &u #andung

DATA PRIBADI) !lamat Tempat Tinggal

Nama "usun

"esa/#elu$ahan +T +,

#e%amatan #ode Pos

#aupaten/#ota

P$o'insi

1* NP,P D D D @ D * !""s"kan #ag" yang $e$"l"k"

11 #e7a$ganega$aan ndonesia ,N !sing ,N!

12 Status #a7in 1 Belum enikah 2 enikah 3 =anda/"uda

13 Nama Suami/ st$i14 Peke$0aan Suamu/ st$i 01) Ti'ak beker7a 02) Ne aya( 03) Peta(i 04) Peter(ak 05) PNS


12/15

6 #omite Sekolah ainnya

KOMPETENSI KHUSUS%"ka %a#atan &n!a Ke'ala Sekolah2) isensi #epala Sekolah 1 Belum 2 Sudah

'# J#*#.#n An8# Te'n ! L#*o"#.o" % #.# L#*o"#n 8#n %e% & ' $"o)"#% 'e# & #n#ode p$og$am keahlian ??) %si ah k8'e a(gka sesuai 'a a& 'a+tar 'i Petu(7uk e(gisia( +8r&at ;01 > 46)

3* 1 =ika anda gu$u yang menangani sis7a &e$ke&utuhan khususC 0enis ketunaan apa sa0a yang ditangani

! B 1 " "1 H 8 - ?2 spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani ke&utuhan khusus

*1 ! *2 B *3 B *4 *5 1 *6 " * "1 *( H *) 8 1* - 11 ?

3 keahlian khusus apa sa0a yang dimiliki untuk menangani ke&utuhan khusus

Bahasa sya$at

KONTAK

31 No Telepon +umah - hp

32 !lamat email

ANAK

No Status =en0ang N SN Nama !nak =# Tempat ahi$ Tanggal ahi$ Tahun asuk

status a(ak isika( 'e(ga( @ 1) u(tuk a(ak ka('u(g 'a( 2) u(tuk a(ak ti'ak ka('u(g

BEASISWA

No. Je !" Pe #e$e %%&'& D&'! T&() S&*

1

2

3

#

$

PENULISAN BUKU

No. J),)$ T&() Pe e' !

1

2

3

DIKLAT

No. Je !" D!/$& N&*& Pe #e$e %%&'& T&() Pe'&

1

2

3

#

$

*

KARYA TULIS

No. J),)$ T&() P) $!/&"! Ke e

1

2

3

B$aile


13/15

No. Je !" Ke"e &( e'& N&*& Pe #e$e %%&'& T&() S&*+&! T&() S

1

2

3

TUNJANGAN

No. Je !" Ke"e &( e'& N&*& Pe #e$e %%&'& T&() S&*+&! T&() S

1

2

3

TUGAS TAMBAHAN

No =a&atan PT# =am pe$ inggu NoD S# T T Tam&ahan TST Tam&ahan

T T : Tanggal ulai Tugas TST : Tanggal ulai Selesai

INPASSING

No Pangkat -olongan NoD S# npassing T T npasing !ngka #$edit asa #e$0a Tahun asa #e$0a Bulan

PENGHARGAAN

No Tingkat Pengha$gaan =enis Pengha$gaan Nama Tahun nstansi

NILAI TES

No =enis Tes Nama Penyelengga$a Tahun Sko$

RIWA6AT GAJI BERKALA

No Pangkat -olongan NoD S# Tanggal S# T T #-B asa #e$0a Tahun asa #e$0a Bulan -a0i Pokok


14/15

NB @ $% A"AT #A % B/$ ALA D% %S% M LA% DA$% A AL * (&%) P&+) P,S / +-Y

RIWA6AT JABATAN STRUKTURAL

No =a&atan PT# S# St$uktu$al T T =a&atan

RIWA6AT KEPANGKATAN

No Pangkat -olongan NoD S# Tanggal S# T T Pangkat asa #e$0a Tahun asa #e$0a Bu

NB @ $% A"AT /PAN# ATAN D% %S% M LA% DA$% A AL * (&%) P&+) P,S / +-Y

RIWA6AT PENDIDIKAN FORMAL

No Bidang Study Satuan Pendidikan 8akultas #ependidikan Tahun ulus N

RIWAYAT SERTIFIKASI

No =enis Se$ti.kasi NoD Se$ti.kat Tahun Se$ti.kasi Bidang Studi N+- NoD Pes

=en0ang#ependidika

n

-ela$!kadem

ik Tahun asuk asih

#uliah


15/15

Yang &e$tanda tangan di&a7ah ini &e$tanggung 0a7a& se%a$a hukum te$hadap ke&ena$an data yang te$%antumD

engetahui: Pendidik / Tenaga #ependidikan#epala Sekolah / nstansi atau atas nama#ota

+ + N P

)? Dibubuhi a

09102013150435 Form Pendataan Dapodikdas 2013

Documents

Transcript of 09102013150435 Form Pendataan Dapodikdas 2013