Teknik Investigasi

BAB VIIITEKNIK INVESTIGASI

I. PENDAHULUAN

Perusahaan akan mengalami kerugian yang sangat besar bila sering terjadinya insiden, baik yang menyebabkan kematian karyawan, cedera, kerusakan peralatan, kerusakan harta benda, kerusakan lingkungan, dan penyakit akibat kerja. Kerugian dari semuanya ini, tanpa kita sadari nilainya sangat besar. Belum lagi kerugian ‘non material’ yang nilainya tidak kalah besar, seperti turunnya daya saing perusahaan, turunnya citra baik perusahaan, turunnya nilai kepercayaan dari customer, dan lain-lain.

Jika kondisi seperti ini terjadi, dan kita tidak mau mengendalikannya, ancaman terbesar yang kita hadapi adalah kelangsungan hidup perusahaan dan seluruh karyawan yang bernaung dibawahnya. Tentunya kita semua tidak menginginkan hal itu terjadi dan menimpa kita semua, kita harus mengendalikan semua bahaya, resiko, kerugian dan insiden di semua lokasi kerja.

Kita semua tidak menginginkan keluarnya biaya-biaya akibat insiden. Agar biaya-biaya tersebut dapat digunakan untuk menaikkan keuntungan perusahaan, meningkatkan kesejahteraan karyawan, dan menaikkan daya saing perusahaan di mata dunia pertambangan nasional maupun internasional.

Salah satu usaha kita dalam mengendalikan kerugian, bahaya, dan resiko adalah dengan mengambil pelajaran dari kasus insiden yang terjadi. Terjadinya insiden-insiden kecil dalam kegiatan kita sehari-hari merupakan pertanda adanya kemungkinan terjadinya insiden serius dimasa yang akan datang. Oleh sebab itu, kita harus menyelidiki semua kasus insiden dan melakukan tindakan perbaikan, agar kejadian insiden serupa tidak terjadi lagi.

II. REFERENSI

Accident Prevention Manual for Industrial Operation, National Safety Council, 1988.

Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi No. : 555.K / 26 / M.PE / 1995, Direktorat Jenderal Pertambangan Umum, 1995

BAB VIII

1 of 17

Teknik Investigasi

III. ISI

A. DEFINISI INSIDEN

Secara arti harafiah yang dimaksud insiden kita artikan sebagai ‘kejadian’, baik itu kejadian yang telah menimbulkan kerusakan atau luka-luka maupun kejadian yang belum sampai menimbulkan kerusakan atau luka - luka. Kejadian dalam arti umum yang telah menimbulkan

kerusakan atau luka-luka, biasanya disebut sebagai kecelakaan (accident). Dan kejadian yang belum sampai menimbulkan kerusakan atau luka-luka, kita sebut ‘hampir celaka’ (near-miss).

Insiden adalah kejadian yang tidak direncanakan, tidak diinginkan, dimana dua atau lebih bahaya bertemu dan menyebabkan kerusakan bangunan, material, peralatan, lingkungan atau luka pada orang pada derajat apapun.

B. TEORI PENYEBAB INSIDEN

Untuk menjelaskan penyebab dari insiden, kita dapat menggunakan Model Penyebab dari NOSA (National Occupational Safety Assosiation) atau yang lebih kita kenal dengan nama Teori Efek Domino.

Uraian dibawah ini menjelaskan secara rinci dari teori ini. Akan tetapi, cermati dan perhatikan dengan seksama gambar dibawah ini terlebih dahulu.

BAB VIII

2 of 17

KU

RA

NG

NY

A P

EN

GA

WA

SA

N

FAK

TO

R P

EK

ER

JAA

N &

FA

KT

OR

PR

IBA

DI

KO

ND

ISI &

TIN

DA

KA

N

TID

AK

STA

ND

AR

INS

IDE

N

CE

DE

RA

/ K

ER

US

AK

AN

BIA

YA

Menjadi aman

Teknik Investigasi

Domino 1 – Kurangnya Pengawasan

Frank E. Bird dan George Germain menjelaskan pengertian dari kurangnya pengawasan sebagai berikut :

‘Pengawasan adalah satu dari empat fungsi penting manajemen, yaitu : perencanaan, pengorganisasian, kepemimpinan, dan pengawasan’.

Keempat fungsi tersebut di atas berhubungan dengan semua orang yang memiliki tanggung jawab sebagai anggota manajemen, dengan tidak memandang jenis dan macam jabatannya.

Masalah yang paling umum dari penyebab kurangnya pengawasan di bidang K3 adalah :- Sistem K3 yang tidak memadai,- Standar dari sistem K3 yang tidak memadai,- Pemenuhan (implementasi) dari standar K3 yang tidak memadai.

Pada dasarnya, pengawasan K3 dikelompokkan menjadi tiga, yaitu :

a) Pengendalian Sebelum Kontak,Pengendalian ini bertujuan untuk mencegah terjadinya insiden (kontak). Secara umum, perusahaan dalam melakukan pengendalian sebelum kontak dengan cara seperti dibawah ini :- Penerapan sistem K3 yang terpadu,- Membuat standar K3,- Mengelola pemenuhan standar K3,- Sosialisasi dan implementasi sistem K3 yang memadai.

b) Pengendalian Sewaktu Kontak,Pengendalian ini bertujuan mengurangi / menekan keparahan yang ditimbulkan dari suatu insiden, dengan cara mengurangi jumlah energi dan interaksi yang berbahaya.Secara umum, pengendalian sewaktu kontak dikelompokkan menjadi :- Mengganti bahan yang memiliki resiko lebih kecil,- Mengurangi jumlah energi yang keluar,- Memberi batas / barikade di antara sumber bahaya,- Memodifikasi permukaan kontak,- Menambah kekuatan bahan,- Melindungi dengan alat pelindung diri

c) Pengendalian Sesudah Kontak,

BAB VIII

3 of 17

Teknik Investigasi

Pengendalian ini bertujuan untuk membatasi kerugian yang lebih jauh (meluasnya kerugian) dari insiden yang terjadi. Contoh dari pengendalian sesudah kontak ini antara lain :- Prosedur keadaan darurat,- Tim Emergency,- Training pertolongan pertama,- Investigasi insiden, dan lain-lain.

Domino 2 – Faktor Pribadi dan Pekerjaan

Faktor pribadi dan faktor pekerjaan biasanya disebut penyebab dasar terjadinya insiden. Pada saat kita melakukan investigasi, semua faktor-faktor ini harus kita gali dan kupas sampai detail. Sebab dari sinilah kita akan menemukan penyebab yang paling mendasar mengapa terjadi insiden.Contoh-contoh dari faktor pribadi yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden / kecelakaan adalah :- Ketidakmampuan fisik - Ketidakmampuan mental / psikologi - Kurangnya pengetahuan - Kurangnya keterampilan - Stress fisik - Stress psikologis - Kurangnya motivasi

Contoh-contoh dari faktor pekerjaan yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden / kecelakaan adalah :- Kurangnya pengawasan / supervisi - Desain rancangan yang tidak memadai - Spesifikasi pembelian yang tidak memadai - Pemeliharaan yang tidak memadai - Perkakas / peralatan yang tidak memadai - Standar / prosedur kerja yang tidak memadai - Aus dan rusak normal - Kerusakan akibat kecelakaan - Penyalahgunaan / pemaksaan peralatan

Domino 3 – Kondisi dan Tindakan Tidak Standar

Kedua faktor tersebut dinamakan juga dengan penyebab langsung terjadinya insiden / kecelakaan, artinya faktor-faktor yang secara langsung berhubungan dengan terciptanya kondisi tertentu yang menyebabkan terjadinya insiden / kecelakaan.

BAB VIII

4 of 17

Teknik Investigasi

Tim investigasi jangan sampai terjebak dalam penyelidikannya, sehingga tidak menelusuri lebih lanjut dari kondisi / tindakan tidak standar yang teridentifikasi.

Setiap kondisi / tidak aman yang teridentifikasi, harus dikupas dan ditelusuri, sampai benar-benar didapatkan akar permasalahan kenapa kondisi / tindakan tidak standar tersebut muncul.

Frank E. Bird dan George Germain menyarankan dalam suatu referensi bahwa penyelidikan insiden /kecelakaan sebaiknya dibuat secara spesifik sebagai kondisi / tindakan yang tidak standar, daripada kondisi / tindakan tidak aman, dengan alasan : hal ini berhubungan dengan prosedur dan syarat-syarat suatu standar keselamatan.

Contoh-contoh dari kondisi tidak standar yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden / kecelakaan adalah :

- Pelindung pada alat tidak memadai - APD tidak memadai - Alat / material tidak memadai - Ruang gerak yang terbatas - Sistem peringatan yang tidak memadai - Bahaya ledakan / kebakaran - Tata rumah tangga yang buruk - Kondisi lingkungan yang berbahaya - Terpapar kebisingan tinggi - Terpapar radiasi - Suhu ekstrim - Penerangan kurang / berlebihan - Ventilasi kurang

Contoh-contoh dari tindakan tidak standar yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden adalah :

- Mengoperasikan alat yang bukan wewenangnya - Gagal memberi peringatan - Gagal mengamankan / mengencangkan - Beroperasi pada kecepatan yang salah - Membuat alat pengaman tidak berfungsi - Menghilangkan / merusak alat pengaman - Memakai peralatan yang rusak - Tidak memakai / salah memakai APD - Pemuatan / penyimpanan tidak memadai - Posisi / penempatan tidak memadai

BAB VIII

5 of 17

Teknik Investigasi

- Pengangkatan tidak sesuai - Menggunakan alat secara tidak benar - Berada pada posisi yang salah - Memperbaiki alat yang sedang bekerja / tidak dikunci - Bermain-main / bercanda - Di bawah pengaruh obat / alkohol 

Domino 4 – INSIDEN

Insiden adalah peristiwa bertemunya dua bahaya atau lebih dan mengakibatkan kerugian, baik berupa cedera, kerusakan, atau kerugian lainnya. Dengan mengetahui jenis-jenis dari bahaya yang bertemu, mengapa bahaya tersebut sampai bertemu, dan bagaimana proses bertemunya, kita dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang menjadi penyebab insiden (penyebab langsung dan penyebab tidak langsung).

Sebagai contoh : dari insiden seseorang yang terkena aliran listrik. Kita dapat mengembangkan pertanyaan kita menjadi :- Apa yang tersentuh ?- Apa yang sedang dilakukan ?- Bagaimana cara melakukannya ?- Bagaimana kondisi peralatan listriknya ?- Dan lain-lain.

Domino 5 – Cedera atau Kerusakan

Akibat yang ditimbulkan dari suatu insiden dapat berupa cedera ringan, cedera kehilangan hari, maupun kematian (fatal). Dapat juga berupa kerusakan alat, bangunan, harta benda, ekosistem, lingkungan, dan lain-lain.

Frank E. Bird pernah melakukan survey terhadap semua kasus insiden yang terjadi di kelompok perusahaannya. Dia mengklasifikasikan insiden menjadi 4 kelompok : cedera serius / fatal, cedera sedang / lost time injury, cedera ringan / kerusakan harta benda, insiden tanpa cedera / kerusakan (near-miss). Dari survey yang dilakukannya, dia menyimpulkan bahwa kejadian insiden seperti piramida dibawah ini :

BAB VIII

6 of 17

10

1Cedera Serius

Cedera Ringan LTI

Teknik Investigasi

Kalau kita lihat dari piramida diatas, bahwa satu insiden / kecelakaan serius atau sampai kematian, pasti didahului oleh sekitar 10 insiden / kecelakaan berakibat cedera ringan atau LTI. Dan 10 icedera ringan / LTI, pasti didahului oleh adanya sekitar 30 property damage. Dan 30 cedera ringan / property damage, pasti didahului oleh sekitar 600 kejadian hampir celaka (near-miss).

Domino 6 – BIAYA

Akibat akhir dari suatu insiden adalah timbulnya biaya atau kerugian. Biaya / kerugian akibat insiden diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

- Biaya langsung (biaya yang diasuransikan), misalnya biaya pengeluaran medis / pengobatan, kompensasi untuk karyawan.

- Biaya tidak langsung (biaya yang tidak diasuransikan), misalnya biaya pelatihan karyawan baru, turunnya citra perusahaan, kerusakan peralatan, material, bangunan, terhentinya proses produksi, turunnya produktifitas alat, turunnya daya saing, turunnya kepercayaan customer, hilangnya waktu untuk penyelidikan insiden, dan lain-lain.

Dalam Teori Gunung Es (Ice Berg Teory), biaya tidak langsung yang dikeluarkan akibat insiden / kecelakaan adalah adalah 6 – 53 kali biaya langsung. Artinya, jika kerugian langsung dari suatu insiden / kecelakaan adalah 1 juta rupiah, maka kerugian tidak langsungnya adalah antara 6 juta – 53 juta rupiah.

C. PELAPORAN INSIDEN / KECELAKAAN

BAB VIII

7 of 17

600

30Property Damage

Near-Miss

Teknik Investigasi

Pelaporan awal terjadinya suatu insiden / kecelakaan sangatlah penting. Beberapa maksud dan tujuan dari pelaporan awal suatu insiden / kecelakaan, antara lain :

- Dapat melakukan tindakan pertolongan pertama,- Mencegah terjadinya insiden susulan, akibat dari insiden pertama,- Mengamankan data-data dan informasi untuk mendukung

investigasi,- Dapat menentukan tindakan preventive awal, untuk mencegah

terjadinya insiden yang lebih serius,- Untuk melengkapi data pendukung klaim asuransi, jika insiden

tersebut adalah claimable.- Segera melakukan investigasi, dan menentukan langkah-langkah

tindakan perbaikan.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pelaporan awal insiden adalah :

- Jika insiden berakibat injury dan memerlukan pertolongan pertama, segera hubungi bantuan / medis dengan alat komunikasi yang ada (misalnya : radio, telepon, dll).

- Laporkan segera kepada pengawas, jika terjadi insiden, meskipun insiden tersebut kecil / ringan.

- Segera ambil data-data untuk pendukung investigasi dan data-data untuk klaim asuransi.

- Pengawas segera mengisi form laporan investigasi , diketahui kepala bagian dan diserahkan ke safety departemen sebelum 2 x 24 jam dari waktu insiden.

D. MENGAPA INSIDEN TIDAK DILAPORKAN ?

Beberapa hal yang menjadi alasan mengapa suatu insiden tidak dilaporkan, antara lain :

1) Kurang memahami manfaat investigasi ,Tidak semua karyawan mengetahui tujuan dan manfaat dari melaporkan dan investigasi insiden. Akibatnya motivasi karyawan untuk melaporkan insiden, terutama insiden-insiden kecil, sangat rendah.

2) Kurang bertanggung jawab ,Tidak dilaporkannya suatu insiden dapat juga disebabkan karena kurangnya tanggung jawab karyawan / pengawas. Manajemen harus memberi wewenang dan kewajiban kepada semua karyawan untuk melaporkan semua jenis insiden.

BAB VIII

8 of 17

Teknik Investigasi

Apa yang harus dilakukan untuk memperbaiki kondisi tersebut ?

3) Takut tindakan disiplin ,Ketidakpahaman akan manfaat dari investigasi, dan proses investigasi masa lalu yang salah (hanya mencari kesalahan belaka), akan berakibat karyawan merasa takut mendapat tindakan disiplin dari kejadian insiden yang dialaminya, sehingga mereka tidak melaporkan insiden tersebut.

4) Peran staff medis ,Kalangan karyawan tertentu merasa enggan untuk melakukan pengobatan di klinik site dengan alasan :- Merasa luka yang dialami adalah ringan,- Kurang percaya dengan kemampuan staff medis,- Lebih percaya dengan dokter luar siteKaryawan harus diberi pengertian dan pemahaman tentang dampak-dampak dari luka yang tidak ditangani dengan segera. Juga harus dijelaskan fungsi dan peran staff medis di site.

5) Pita merah ,Trauma yang pernah dialami seorang karyawan dalam proses investigasi pada masa lalu, akan menciptakan kecenderungan karyawan tidak melaporkan suatu insiden. Kesan-kesan negatif yang harus dihilangkan dari kasus investigasi adalah :- Investigasi bukanlah suatu persidangan, yang menentukan seseorang

benar atau salah,- Investigasi cenderung mencari kesalahan dan memojokkan

seseorang,- Investigasi terlalu bertele-tele dan menghabiskan waktu saja,- Formulir yang harus diisi sangat banyak dan menyulitkan,- Hasil investigasi tidak dilaksanakan (hanya sekedar formalitas).

6) Takut penilaian diri menjadi buruk ,Anggapan sebagian besar karyawan bahwa dengan melaporkan insiden yang dialaminya, akan berdampak pada negatifnya pandangan / penilaian rekan-rekannya dan atasannya. Hal ini erat kaitannya dengan ‘pita merah’, karyawan takut dengan sanksi yang akan diberikan kepadanya sehubungan dengan kasus insiden tersebut. Mereka tidak menyadari bahwa dengan melaporkan insiden yang terjadi, berarti dia ikut andil dalam pencegahan insiden lainnya.

E. PROSES INVESTIGASI

BAB VIII

9 of 17

Teknik Investigasi

1. Pengambilan Data di Lapangan

Sesudah terjadinya insiden, pengawas / supervisor / kepala bagian harus sesegera mungkin mendatangi lokasi kejadian. Dari pengalaman menunjukkan bahwa data-data pendukung yang berharga akan berubah atau berpindah, bahkan hilang sesudah 30 menit dari kejadian.

Data otentik di lapangan sangat penting dalam proses investigasi. Setiap kejadian insiden, diharapkan lokasi kejadian dan semua peralatan yang terlibat tidak digeser atau diubah, sebelum semua data diambil. Kecuali karena alasan menyelamatkan korban, atau jika tidak dirubah akan mengakibatkan insiden berikutnya.

Untuk itu informasi awal yang cepat dan tepat sangatlah diperlukan. Pihak-pihak yang harus segera dihubungi, jika terjadi insiden adalah :

Staff medis (jika berakibat cedera dan memerlukan pertolongan pertama),

Pengawas : foreman, supervisor, kepala bagian, Safety Officer,

Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh pengawas, supervisor, kepala bagian dan dibantu safety officer, di lokasi kejadian insiden :

a. Mengamankan area / lokasi kejadian dengan memberi garis / pita demarkasi, mengontrol orang lain yang masuk ke lokasi kejadian, mengatur lalu lintas kendaraan lain.

b. Mengidentifikasi semua saksi-saksi yang melihat / mengetahui kejadian,

c. Mengumpulkan data-data yang ada di lokasi kejadian (misalnya : posisi speed, form P2H, lebar jalan, kondisi fisik komponen alat, dan lain-lain). Catat semua informasi dan data yang berhubungan dengan kasus insiden / kecelakaan !!

d. Membuat sketsa kejadian,

e. Membuat kesimpulan awal bagaimana insiden / kecelakaan tersebut terjadi.

2. Mengumpulkan Data Pendukung Lainnya

BAB VIII

10 of 17

Teknik Investigasi

Kelengkapan data sangat menentukan ketajaman kita dalam mengidentifikasi akar dari penyebab suatu insiden. Oleh sebab itu, kita harus mengumpulkan data-data lainnya, selain data hasil dari lapangan.

Data-data pendukung tersebut dapat berupa :

- Catatan training si korban / orang yang terlibat,- Catatan pembelian dari komponen peralatan,- Spesifikasi dari peralatan,- Catatan perawatan dari peralatan,- Catatan dari hasil inspeksi terencana,- Informasi-informasi dari saksi dan pakar ahli.

3. Menentukan Tim Investigasi

Sesungguhnya tidak ada aturan yang pasti mengenai susunan atau aturan membuat tim penyelidik / investigasi, tiap kasus harus ditinjau dari keadaannya masing-masing (Frank E. Bird dan George Germain).

Pada dasarnya tim investigasi insiden terdiri dari :

a. Ketua Tim (Team Leader)

Ketua tim investigasi tergantung dari jenis dan keparahan suatu insiden. Ketua tim investigasi mungkin project manager, kepala bagian, supervisor, atau cukup pengawas saja.

Secara umum fungsi ketua tim investigasi adalah :

Memastikan semua data / dokumen yang berkaitan dengan insiden tersedia,

Sebagai koordinator semua kegiatan yang berkaitan dengan investigasi,

Menentukan prioritas, alokasi dan menilai sumber penyelidikan, Mengkoordinir berbagai masukan dari anggota tim lainnya, Memberikan laporan status akhir proses investigasi kepada

manajemen.

Mengingat fungsi dari ketua tim investigasi seperti tersebut di atas, maka ketua tim investigasi harus mempunyai keahlian dalam :1.Mengelola dan menganalisa semua masukan / informasi,2.Kemampuan wawancara yang baik,3. Memiliki pengertian dan wawasan yang luas dari semua fungsional

yang terlibat dalam suatu insiden,

BAB VIII

11 of 17

Teknik Investigasi

4. Dapat memberikan laporan yang obyektif dari hal-hal yang ditemui, tanpa mendiskreditkan / menyudutkan orang-orang yang terlibat.

b. Ahli K3

Peran ahli K3 di site digantikan oleh safety officer atau kepala bagian safety. Fungsi utama ahli K3 dalam proses investigasi insiden adalah :

- Memberi arahan teknik selama proses investigasi,- Memberi masukan cara terbaik dalam memanfaatkan sumber-sumber

informasi / data,- Memonitor dan mengevaluasi kemajuan investigasi insiden,- Memberi saran kepada ketua tim investigasi dalam menentukan

langkah-langkah pada proses investigasi.- Bersama dengan ketua tim membentuk anggota tim investigasi yang

tepat.

c. Anggota

Salah satu kunci sukses proses investigasi insiden adalah partisipasi semua anggota tim (pengawas, supervisor, kepala bagian) dalam mengidentifikasi semua faktor bahaya yang berkontribusi terhadap terjadinya insiden. Secara teori, mereka adalah anggota tim yang mempunyai pengetahuan, pengalaman, dan tahu banyak tentang faktor-faktor bahaya tersebut, sebab mereka adalah orang yang terlibat langsung dalam pengawasan terhadap proses / alat / lingkungan dimana insiden terjadi.Semua faktor / penyebab insiden harus di kumpulkan, di cross check dengan data-data lainnya, dan dianalisa. Dalam proses ini, tim dapat menggunakan metoda 5 – why.

d. Pakar / Ahli

Diperlukannya pakar / ahli di bidang khusus, didasari keterbatasan pengetahuan tim investigasi terhadap bidang tertentu, sehingga tim memerlukan pertimbangan, nasehat dan bimbingan dari pakar atau ahli khusus. Contoh dari pakar / ahli khusus ini adalah ahli medis / dokter, ahli hukum, ahli enginering, dan lain-lain.

e. Saksi-saksi

Kehadiran saksi dalam tim investigasi bukan sebagai anggota tim, tetapi lebih banyak berperan sebagai sumber informasi. Anggota tim investigasi dalam mengumpulkan informasi, melakukan cross check,

BAB VIII

12 of 17

Teknik Investigasi

dan verifikasi data, salah satunya berdasarkan informasi dari saksi-saksi.

4. Interview Saksi

Pernyataan saksi-saksi sangatlah penting dalam mendukung ketajaman analisa dan kelengkapan identifikasi faktor penyebab insiden. Oleh sebab itu, tim investigasi harus memanfaatkan sebaik mungkin kehadiran saksi-saksi, sehingga informasi yang di dapat lengkap dan aktual.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam mewawancarai saksi-saksi, sehingga mereka dapat memberikan informasi yang benar dan aktual :

- Tempat / ruangan yang nyaman, suasana santai / rileks, sehingga pertanyaan dan jawaban lebih berkembang.

- Beri penjelasan kepada saksi tentang maksud dan tujuan dari investigasi insiden. Yakinkan kepada mereka bahwa informasi yang benar, akan membantu dalam menentukan tindakan perbaikan yang tepat.

- Perlakukan saksi sebagai subyek, beri kesempatan kepada saksi untuk menjelaskan semua informasi yang dia ketahui.

- Hindari pertanyaan yang memungkinkan saksi memberi jawaban ‘ya / tidak’. Berikan pertanyaan yang memungkinkan saksi memberi penjelasan yang panjang dan detail.

- Hindari pertanyaan yang menyudutkan saksi.- Hindari kesan seperti seorang polisi sedang mengintrogasi atau

seorang hakim sedang mengadili terdakwa.

F. IDENTIFIKASI FAKTOR PENYEBAB DAN ANALISA DATA

Kelengkapan data pendukung yang didapat dari lapangan, saksi, atau sumber lainnya, sangat menentukan ketajaman dan keanekaragaman dari faktor penyebab yang teridentifikasi. Oleh karena itu, masing-masing anggota tim dapat mengumpulkan data dan informasi, untuk selanjutnya di-cross check, didiskusikan, dan dianalisa oleh tim investigasi.

Dari data / informasi yang ditemukan, tim investigasi dapat memasukkan faktor penyebab insiden ke dalam kelompoknya masing-masing. Sebagai contoh : tidak adanya prosedur kerja, masuk ke dalam kelompok faktor pekerjaan.

Setiap faktor penyebab yang teridentifikasi harus dianalisa untuk menemukan akar penyebab yang sebenarnya. Dalam menganalisa, dapat menggunakan teknik 5 – W .

BAB VIII

13 of 17

Teknik Investigasi

Ketajaman dalam menganalisa faktor penyebab insiden harus benar-benar sampai menemukan akar permasalahan yang mendasar. Analisa yang tepat, akan membantu tim investigasi dalam menentukan tindakan perbaikan.

Analisa seperti halnya seorang dokter dalam mendiagnosa suatu penyakit. Kesalahan diagnosa akan berakibat pada kesalahan dalam memberikan obat. Kesalahan pemberian obat, tidak akan menyembuhkan penyakit’.

Sebagai contoh :

Dari data disimpulkan, bahwa salah satu faktor penyebab yang teridentifikasi adalah : Menggunakan kecepatan tinggi.

Dari pertanyaan why – 1 (mengapa menggunakan kecepatan tinggi ?), didapat informasi : tidak tahu batas kecepatan yang diizinkan.

Dari pertanyaan why – 2 (mengapa tidak tahu batas kecepatan yang diizinkan ?) didapat informasi : driver belum mendapatkan induksi, driver buta huruf.

Dari pertanyaan why – 3 (mengapa driver belum mendapatkan induksi ?) dan (mengapa driver buta huruf ?), didapat informasi : sistem seleksi / penerimaan karyawan belum ada.Dan seterusnya……..

G. MENENTUKAN TINDAKAN PERBAIKAN

Tahap yang paling menentukan dari proses investigasi yang efektif adalah saat tim berdiskusi untuk menentukan tindakan perbaikan apa yang akan dilakukan dari tiap-tiap faktor penyebab insiden yang teridentifikasi. Tindakan perbaikan yang tepat, dan dilaksanakan dengan baik akan dapat mencegah insiden serupa terulang lagi. Tahapan ini seperti halnya seorang dokter sedang menentukan obat apa yang harus diberikan kepada seorang pasien. Kesalahan atau kurang tepatnya dalam menentukan ‘obat’, akan berpengaruh pada efektifitas dari tindakan perbaikan yang kita laksanakan.Dalam menentukan tindakan perbaikan, tim investigasi harus berpedoman pada hierarki pengendalian resiko, dari tindakan perbaikan yang mempunyai nilai efektifitas tinggi, berurutan sampai tindakan perbaikan yang mempunyai nilai efektifitas rendah. Tim investigasi harus berusaha untuk menentukan tindakan perbaikan lebih dari satu dari setiap akar permasalahan yang teridentifikasi. Hal ini bertujuan untuk mencapai

BAB VIII

14 of 17

Teknik Investigasi

tingkat efektifitas yang tinggi dalam mengendalikan resiko / bahaya yang ada.Hierarki pengendalian resiko yang harus dijadikan pedoman dalam menentukan tindakan perbaikan, adalah :

a) Eliminasi Bahaya (Menghilangkan Bahaya)Langkah ini bertujuan menghilangkan bahaya sehingga nilai resikonya menjadi nol atau mendekati nol. Tindakan yang bersifat eliminatif biasanya diikuti dengan tindakan subtitutif, sebab jika kita menghilangkan saja tanpa mengganti, maka proses akan terhenti, kecuali kita akan menghilangkan proses secara keseluruhan.Misalnya, detonator listrik mempunyai tingkat resiko yang tinggi, sehingga sebagian besar industri tambang tidak menggunakan lagi detonator listrik.

b) Penanggulangan melalui rekayasa (Engineering Away Problem)Langkah ini bertujuan untuk mengurangi nilai resiko dengan cara merubah atau memodifikasi alat / lingkungan / proses / metode. Dari kondisi awal yang mempunyai nilai resiko tinggi, menjadi bentuk baru yang mempunyai nilai resiko rendah.Misalnya, modifikasi dump truck bentuk rigid menjadi articulated untuk bekerja di medan basah / berlumpur.

c) Subtitusi (Mengganti)Tujuan dari langkah subtitusi adalah mengganti suatu alat / proses / metode dengan alat / proses / metode yang mempunyai nilai resiko lebih rendah.Misalnya, detonator listrik diganti dengan non-elektik detonator.

d) Kontrol AdministrasiLangkah ini bertujuan memberi pedoman dan tuntunan kepada pelaku proses, sehingga pelaku proses dapat menjalankan tugasnya dengan aman.Misalnya : pembuatan SOP, pemberian surat peringatan, memorandum.

e) PelatihanPelatihan bertujuan memberi bekal pengetahuan kepada pelaku proses, sehingga mereka dapat melaksanakan tugasnya dengan aman.

f) Alat Pelindung DiriPemberian alat pelindung diri adalah langkah terakhir dalam menentukan tindakan perbaikan. Alat pelindung diri hanya dapat

BAB VIII

15 of 17

Teknik Investigasi

mengurangi keparahan jika terjadi insiden, tetapi tidak mampu mencegah terjadinya insiden.

Untuk mendapatkan tingkat efektifitas yang tinggi dalam usaha menekan tingkat resiko serendah mungkin, kita dapat menggabungkan beberapa kelompok tersebut menjadi satu kesatuan. Misalnya, disamping kita menggunakan tindakan perbaikan yang bersifat subtitusi, kita juga dapat memadukan dengan tindakan perbaikan yang bersifat kontrol administrasi dan pelatihan.

Sebagai contoh :Akar permasalahan yang teridentifikasi Tindakan perbaikan yang diambil EliminasiPerancangan / rekayasa SubtitusiIsolasiKontrol Administrasi PelatihanAlat Pelindung Diri

H. EVALUASI PASCA INVESTIGASI

Insiden serupa dapat dicegah apabila tindakan perbaikan yang telah ditentukan oleh tim investigasi ditindaklanjuti. Dan untuk memastikan semua tindakan perbaikan telah dilaksanakan, diperlukan evaluasi pasca investigasi. Safety departemen dapat melakukan evaluasi dengan cara :

- Membuat list / daftar / summary semua tindakan perbaikan dari hasil investigasi.

- Melakukan verifikasi di lapangan, untuk memastikan semua tindakan perbaikan telah dilakukan.

- Mendiskusikan dalam pertemuan komite K3LH, semua tindakan perbaikan yang belum dilaksanakan.

- Mendatangi person in charge masing-masing, dan memastikan mereka telah melakukan tindakan perbaikan sesuai persyaratan.

Selain memastikan semua tindakan perbaikan telah ditindaklanjuti, evaluasi pasca investigasi bertujuan untuk mengetahui kecenderungan dari suatu insiden dalam periode waktu tertentu. Sebagai alat bantu, departemen K3LH dapat mengumpulkan semua informasi dari insiden dan merumuskannya dalam grafik untuk memudahkan dalam menganalisa

I. PELATIHAN BAGI TIM INVESTIGASI

BAB VIII

16 of 17

Teknik Investigasi

Pelatihan formal sangat diperlukan bagi tim investigasi untuk mendapatkan hasil investigasi yang baik. Tim investigasi harus mengetahui dan menguasai beberapa hal dibawah ini :

- Manfaat dan tujuan investigasi insiden.- Standar pelaporan dan investigasi insiden yang digunakan.- Mampu mengumpulkan semua data dan sumber informasi.- Teknik interview yang baik.- Menganalisa semua faktor penyebab insiden.- Tepat dalam menentukan tindakan perbaikan.

Pelatihan teknik investigasi bagi tim, akan lebih baik dan tepat sasaran dengan teknik simulasi. Simulasi adalah rekayasa buatan dari contoh sebuah investigasi insiden, dari proses awal sampai proses akhir tahapan dalam investigasi. Keuntungan dari teknik simulasi ini adalah :

- Peserta lebih mudah dalam memahami langkah-langkah yang sistematis dalam proses investigasi.

- Peserta dapat langsung memperagakan proses investigasi yang benar.

- Kesalahan dalam proses investigasi dapat langsung diketahui dan dikoreksi.

BAB VIII

17 of 17