06 DULBASIR
1
Laporan Individual Pasien DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor Kode RS Nama RS : Kelas RS : Tanggal Keluar : Nomor Rekam Medik: Umur (Tahun) : Umur (Hari) : Tgl. Lahir : Kelas Perawatan : Jenis Kelamin : Nomor SEP : Tgl. Masuk : Jenis Perawatan : Cara Pulang : Berat Lahir : L O S : Diagnosa Utama : Diagnosa Sekunder : Prosedur : Hasil Grouping INA-CBG : Deskripsi : Tarif RS : Hari Rp. RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 05/08/2015 B 67 24349 05/12/1948 2 04/08/2015 1 - Sembuh 1 - Laki-Laki 1 - Rawat Inap C67.9 89.7 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 00936887 0 3302026 Special CMG : Tariff Top Up : 99.25 0.00 Rp. CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM BLADDER, UNSPECIFIED General physhical examination injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance Z51.1 1111R00108150001929 3,777,026.00 Rp. 2,044,600.00 Total Tarif : 3 - Kelas 3 Generated : 11:28:21 2015-08-06 Page 1 of 1
description
3
Transcript of 06 DULBASIR
Laporan Individual Pasien
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Nomor Kode RS
Nama RS
:
Kelas RS :
Tanggal Keluar :
Nomor Rekam Medik:
Umur (Tahun) :
Umur (Hari) :
Tgl. Lahir :
Kelas Perawatan
:
Jenis Kelamin :
Nomor SEP :
Tgl. Masuk :
Jenis Perawatan
:Cara Pulang :
Berat Lahir :
L O S :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
Hasil Grouping
INA-CBG : Deskripsi :
Tarif RS :
Hari
Rp.
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 05/08/2015
B
67
24349
05/12/1948
2
04/08/2015
1 - Sembuh
1 - Laki-Laki
1 - Rawat Inap
C67.9
89.7
C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN
00936887
0
3302026
Special CMG : Tariff Top Up :
99.25
0.00Rp.
CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM
BLADDER, UNSPECIFIED
General physhical examination
injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance
Z51.1
1111R00108150001929
3,777,026.00 Rp. 2,044,600.00Total Tarif :
3 - Kelas 3
Generated : 11:28:212015-08-06 Page 1 of 1
