FORMAT PENGKAJIAN

13

FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN KELUARGA

PENJAJAGAN ISTRUKTUR DAN SIFAT KELUARGAIdentitas Kepala KeluargaN a m a:U m u r:Jenis Kelamin:A g a m a:Pendidikan Terakhir:Pekerjaan:A l a m a t:Suku / Kebangsaan:Jumlah Anggota Keluarga:

2. Daftar Anggota KeluargaNO.NAMAUMURAGAMAL/PHUB.DGN.KKPENDK.PEKERJAANKET.

3. Anggota Keluarga yang MeninggalNO.NAMA ANGGOTA KELUARGAHUB.DGN.KKUMURSEBAB KEMATIANKET

4. Tempat tinggal masing-masing anggota keluargaNON A M ATINGGAL BERSAMA ORANG TUATINGGAL BERSAMA ORANG LAIN

Struktur Keluargaa. Matrikal( ) c. Nuklear( )

b. Patrikal( ) d. Extended( )

Hobby Masing- masing anggota keluarga

NONAMA TEMPATMACAM HOBBY MANFAATW A K T UT E M P A TMANFAAT

Hubungan antar anggota keluargaa. Hubungan Suami Isteri: ( ) Harmonis ( ) Kurang Harmonis Bila kurang harmonis, alasannya ........................................................................... .......................................................................................................................................b. Hubungan orang Tua Anak : ( ) Harmonis ( ) Kurang Harmonis Bila kurang harmonis, alasannya ............................................................................. .......................................................................................................................................c. Hubungan Anak dengan Anak : ( ) Harmonis ( ) Kurang Harmonis Bila kurang harmonis, alasannya ............................................................................. .......................................................................................................................................d. Hubungan antar anggota baik dengan anggota keluarga dan keluarga lain. : ( ) Harmonis ( ) Kurang Harmonis Bila kurang harmonis, alasannya ............................................................................. .......................................................................................................................................

8. Angota Keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan () Ayah () Ibu ( ) Anggota keluarga lain ...................................................................... Alasan ................................................................................................

9. Kebiasaan Anggota Keluarga sehari-hari a. Nutrisi - Frekuwensi makan: ..................................................... Kali/hari - Waktu Makan: () teratur( ) tidak teratur - Porsi makan: () satu piring penuh () satu piring rata () 0 piring ( ) kurang 0 piring

Jenis Makanan:Makanan pokok: nasi/ubi kayu/sagu/jagung/gandumPorsi: cukup/ kurangLauk pauk: Ikan/ dagingPorsi: ..........................................................................Sayuran : Bayam / Kangkung /Taoge ..............................Porsi sayuran: baik / cukup / kurangBuah-buahan: ..........................................................................Porsi buah: .........................................................................Makanan tambahan/: ada / tidak

Selingan- Jika ada sebutkan: .........................................................................

Cara Pengolahan makanan- Memenuhi syarat kesehatan()- Kurang memenuhi syarat() alasan .........................................- Variasi menu dalam seminggu :- Bervariasi dalam susunan menu()- Monoton() alasan ........................................

Cara Penyajian Makanan- Disajikan langsung setelah selesai memasak ( )- Sisa kelebihan makanan ( dibuang/disajikan kembali/dipanaskan, kemudian disajikan ).- Cara makan di keluarga: ( lesehan /di meja makan / masing-masing )- Suasana makan: ( tergesa-gesa/tenang/sambil bercakap)- Alasan : ........................................................................................................... - - Penggunaan alat makan : ..........................................................................

a. TABEL : MAKANAN PANTANG KELUARGA

NONAMA ANGGOTAKELUARGAMAKANAN PANTANG

JENIS MAKANAN

ALASAN

ADATIDAK

TABEL : MAKANAN KESUKAAN KELUARGA

NONAMA ANGGOTAKELUARGAMAKANAN PANTANG

JENIS MAKANAN

ALASAN

ADATIDAK

b. KEBIASAN MINUM KELUARGA

NO

NAMA ANGGOTAKELUARGA

JENIS MAINUMAN

JUMLAH CC PER HARI

KET

C. POLA ISTIRAHAT

NO

NAMA ANGGOTAKELUARGA

WAKTU ISTIRAHATPENGGUNAAN WAKTU ISTIRAHAT

KET

CUKUPKURANG

d. REKREASI Kesempatan untuk berkreasi :() ada( ) tidakKapan: ..............................................................................................Jenis Rekreasi: ..............................................................................................Berapa kali dalam seminggu /sebulan ................................................................ Bersama keluarga / hanya sekeluarga ............................................................ Alasan .............................................................................................................

e. Pemanfaatan waktu senggang : () ada ( ) tidak - Aktifitas yang dilakukan pada waktu senggang() Olah raga() Membaca ( ) Ketrampilan( ) Menjahit( ) Menonton TV( ) Mendengarkan radio( ) ..............

Penggunaan efisien waktu senggang

() baik() cukup() kuang

Alasan .............................................................................................................

Suasana waktu senggang

() senang() gembira( ) sedih

Alasan .........................................................................................................

f. Pola Eliminasi f.1. MiksiNONAMA ANGGOTA KELUARGATEMPATFREKWENSIW A K T UKET.

F.2. DefeksiNONAMA ANGGOTA KELUARGATEMPATFREKWENSIW A K T U

Hygiene Perorangan

Kebiasaan mandi ........................................................ kali/hariPenggunaan sabun mandi : ya / tidakMenggosok gigi: ya / tidak

Frekwensi tiap hari: ............ kaliPenggunaan pasta gigi: ya / tidakMencuci rambut: ya / tidak

Frekwensi tiap hari: ............. kaliPakai shampoo: ya / tidakPenggunaan alas kaki di rumah: ya / tidakGanti Pakaian: ya / tidak

Frekwensi tiap hari: ............. kali- Kebiasaan mengguting kuku: ya / tidak- Cuci tangan sebelum makan: ya / tidak- Cuci kaki sebelum tidur: ya / tidak- Penggunaan kamar mandi/WC: ya/ tidak Umum Alasan.

Kebiasaan Keluarga yang merugikan

NO.

NAMA ANGGOTA KELUARGA

KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

ALASAN/KET.

FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYAPENGHASILAN

a. Penghasilan UtamaNONAMA ANGGOTA KELUARGAPEKERJAANTEMPAT KERJAWAKTUPENDAPATAN RATA-RATA/BLN.

Penghasilan sampingan/tambahan

() ada( ) tidakkalau ada dalam bentuk usaha :() hasil kebun( ) hasil warung() hasil sawah( ) hasil jualan() hasil ternak() .....................

Penggunaan / Pemanfaatan dana keluarga/bulan

- Biaya kebutuhan pokok: ................................................................- Pendidikan anak: ................................................................- Biaya Kesehatan: ................................................................- Pakaian: ................................................................- Rekreasi: ................................................................- Biaya perbaikan rumah: ................................................................- Tabungan: ................................................................- Biaya tak terduga: ................................................................

Penggunaan dana : terpenuhi/pas-pasan/kurangPengelolaan keuangan dikelola oleh: ayah/ibu .................................Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat

( ) Ketua RT() Ketua RW( ) Ketua KKLKMD( ) AnggotaPartisipasi keluarga dalam masyarakat

( ) aktif( ) tidak aktif() ......... Alasan : ........................................................................................................

Hubungan keluarga dengan masyarakat

( ) harmonis( ) kurang harmonisAlasan : ........................................................................................................

Fasilitas untuk pertemuan masyarakat : ada / tidak kalau ada di :

() Balai Desa() Rumah tokoh masyarakat() Masjid( ) .............................................................

Pendidikan Keluarga

NON A M APENDIDIKAN FORMALPENDIDIKAN NON FORMALTAMAT/TIDAKKET

c. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGANRumah Status Pemilikan

( ) sendiri() sewa( ) numpang( ) ........

Dinding rumah

( ) permanen( ) semi permanen( ) kayu( ) .........

Lantai

() semen( ) tanah( ) papan( ) ..........

Langit-langit

( ) eternit( ) kayu( ) bambu( ) ........() tidak ada

Atap Rumah

() seng( ) genting() ilalang( ) ..........

Ventilasi ruangan

() kurang dari 10 % kali luas lantai () 10 20 % kali luas lantai () lebih dari 20 % kali luas lantai () tidak ada ventilasi

Jenis ventilasi

() melalui jendela ( ) pintu() lubang langit ( ) ......

Pemanfaatan jendela

( ) dibuka setiap hari( ) kadang-kadang dibuka() tidak pernah dibuka() .................................... kesehatan

i. Penerangan ( ) Listrik ( ) lampu tembok ( ) ........................

j. Ukuran rumah: ............... X ............. m 2

k. Pembagian ruang

Kamar tamu: ( ) ada( ) tidak: luas ...... m 2Kamar makan: ( ) ada ( ) tidak: luas ...... m 2Kamar tidur: ( ) ada( ) tidak: luas ...... m 2Ruang keluarga: ( ) ada( ) tidak: luas ...... m 2Dapur: ( ) ada( ) tidak: luas ...... m 2Gudang: ( ) ada( ) tidak: luas ...... m 2Ruang ibadah keluarga: ( ) ada( ) tidak: luas ...... m 2Kamar mandi: ( ) ada( ) tidak: luas ...... m 2

l. Kebersihan rumah: ( ) baik( ) cukup ( ) kurang

Sarana memasakBahan bakar untuk memasak menggunakan :

Gas / minyak tanah / listrik / kayu bakar / .....................................................Tempat menyimpan peralatan dapur :

di almari / rak piring ........................................................................................Ventilasi atap dapur : ada / tidakKebersihan dapur: baik / cukup / kurang

Sampah

Sarana pembuangan sampah: ada / tidakTempat pembuangan sampah: bak/lubang sampah/ halaman/kebun/ sawah/

Sungai/diambiloleh petugas/ .........................c. Letak pembuangan sampah: samping rumah/belakang rumah/depan rumah/..Jarak tempat sampah dengan sumber air minum : ............................................Pengelolaan sampah: masukkan ke lubang sampah/ditimbun/dibakar/

Kompos / ............................................................

4. Sumber airSumber air minum: sumur gali/PAM/SPT/Sungan/mata air/PAH/....Jarak sumber air dengan WC: kuang / lebih 10 meterPencemaran air: ada/ tidak : kalau ada dari ................................Kualitas air:

- Warna: ada /tidak (Ket.:..........................................) - Bau: ada /tidak (Ket.:..........................................)- Rasa: ada /tidak (Ket.:..........................................)- Kebersihan sumber Air: Baik / cukup / kurang

5. Jamban keluarga: Pemilikan jamban: punya/tidak : bila tidak buang hajat di .............Jenis jamban: complung/anganlatrine/multi latrino/ ...............Letak jamban: luar/dalam rumahJarak jamban-sumur: lebih 10 m/cukup 10 m dari 10 mVektor: ada/tidak; jenisnya : lalt/kecoa/tikus/nyamuk/...Kebersihan jamban: baik/cukup/kurang

6. Pembuangan Air Limbah:Jenis limbah: rumah tangga/kandang/industri/ ......................Bak limbah: ada/tidak, dibuang ke sungai/halaman / ..........Konstruksi: permanen/semi permanen/darurat/ .................Saluran limbah: terbuka / tertutupJarak limbah dengan sumur: lebih/ kurang 10 mLetak: depan rumah/samping/belakang rumahVektor: ada/tidak ; lalat/nyamuk/kecoa/ ........................Bau limbah: ada/tidak ; menguap/tidakKebersihan: baik / cukup / kurang

7. Kandang ternak:Pemilikan: punya / tidak; luas ............................................Jenis piaraan: ayam/kambing/sapi/ .........................................Letak: depan rumah/samping rumah/belakang rumah/ ..Kotoran dibersihkan: ........... kali/mingguTempat pembuangan: sunga / dalam tanah / ......................................Kebersihan kandang: baik / cukup / kurang

8. HalamanPemilikan: punya/tidak ; luas ........................................... m 2Pemanfaatan: ya/tidak; berkebun/sayur/buah/beternak/...........Letak: depan rumah/samping rumah/belakang rumah/ ..Kebersihan: baik / cukup kurang

Kamar mandi

Pemilikan: punya/tidak; luas ........................................... m 2Letak: dalam/luar rumahBak mandi: ada/tidak; terbuat dari .....................................Kebersihan: baik/cukup/kurang

10. LingkunganGeografi rumah: desa/kota/pinggiran/pantai / ............................Jarak dengan tetangga: jauh/dekat/berhimpitan/ ...................................Suasana: ramai/tenang / .................................................Lokasi: tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya / .....

11. Fasilitas pendidikan: TK/SD/SLTP/SLTA/PT Jarak dari rumah: ...........................Km

12. Fasilitas perdagangan: warung/toko/pasar/ ....................................... Jarak dari rumah: ..........................Km

13. Fasilitas peribadatan: Masjid/Gereja/Pura/ ........................................ Jarak dari rumah: ..........................Km

14. Fasilitas kesehatan : BP/BKIA/PUSKESMAS/RS/DOKTER PRAKTEK/ Jarak dari rumah: ..........................Km

15. Sarana hiburan: ada/tidak; bila ada : TV/VIDEO/RADIA/BIOSKOP

16. Fasilitas Transportasi: ada/tidak; bila ada : mobil pribadi/sepeda motor/ sepeda/bus umum/ ...........................................

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGARiwayat Kesehatan anggota keluargaKebiasaan memeriksakan diriWaktu: rutin/ bila sakit/ .....................................................................Tempat: Puskesmas/RS/Dokter Praktek/dukun/perawat....................

Alasan ..................................................................................Kebiasaan minum obat

a. Waktu: rutin/bila perlu/bila sakit/ ......................................................b. Asal obat yang diminum: warung/dokter/tradisional/ ..............................

Kesehatan Ibu dan Anak

a. Riwayat kehamilan yang lalu

NOKEHAMILANUMUR KEHAMILANKELUHANCARA MENGATASIHAMIL

b. Ibu Hamil: ada / tidakUmur kehamilan: ..... mingguKehamilan ke: .........Periksa hamil: ya / tidak ( )Frekuensi pemeriksaan: ......... kaliTempat periksa: Puskesmas/RS/BKIA/Dokter Praktek/ Posyandu/Bidan/Perawat/ .................Alasan memilih tempat periksa: ...........................................................Tujuan pemeriksaan kehamilan: tahu/ tidak tahuTahu dari: dokter/bidan/perawat/TV/Radio/ ........Pola makan ibu hamil: nasi,bubur,sayur,lauk, ........................Komposisi makan : nasi,bubur,sayur,lauk, ........................Porsi : kurang/cukupFrekuensi : ............... kali/hari

Makanan pantangan: ada/ tidakStatus gizi ibu hamil: baik/cukup/kurangObat-obatan yang diminum: ada / tidak selama hamil Jenisnya: ............................................................

c. Persalinan Pesalinan terakhir: ............................................................ Tempat bersalin: BKIA/Puskesmas/RS/Rumah Ditolong oleh: Dokter/bidan/perawat/dukunProses persalinan: Normal/tidak normalBila tidak ditolong dengan: alat / operasi/ ..................................... gunakan

d. Masa nifas A S I: ada/tidak,lancar/tidak Lama laktasi: ........................................................... P A S I: ada/tidak,jenis : SGM?Susu perah/.... Perawatan masa nifas: tahu/tidak Jika tahu dari: dokter/bidan/perawat/ ........................ Keluhan masa nifas: ada / tidak Macam keluhan: ............................................................ Cara mengatasi: ............................................................ Nafsu makan: tetap/menurun/meningkat Bayi dirawat oleh: ibu sendiri/perawat/bidan/babby sister/ pembantu/ ........................................... Gangguan kesehatan bayi: ada / tidakJenis gangguan: .............................................................Cara mengatasi: .............................................................Lama nifas: .............................................................Makanan pantang selama nifas: ada / tidakKalau ada jenisnya: ............... Alasan :

e. Keluarga BerencanaPasangan Usia Subur: ada / tidakUmur pasangan usia subur: ..............................................................Pernah mendengar KB: ..............................................................Kalau pernah mendengarkan dari: dokter/perawat/bidan/petugas kesehatan Lain/tetangga/radio/TVTelah ikut KB: sudah / lama

DATA KELUARGA BERENCANANONAMA AGGOTAALAT KONTRASEPSIJENISCARATEMPATJUMLAH

f. Pemeriksaan bayi dan balita:Mempunyai bayi: ya / tidak, berapa orang ...................................Mempunyai balita: ya / tidak, berapa orang ...................................Pemeriksaan: ya / tidak

Kunjungan ke : Posyandu / Puskesmas / RSAlasan: ..........................................................................Kapan dilakukan pemeriksaan : secara rutin/kalau sakit/kontrolFrekuensi pemeriksaan: .......................................................kali/bulanKMS diisi oleh: Kader/perawat/bidan/ .....................................Menimbangkan bayi: teratur/tidakMenimbangkan bayi: teratur / tidakPertumbuhan dan perkembangan : normal / tidak

Bayi / balita

NO

NAMA BAYI/BALITA

UMUR

L/PJENIS IMMUNISASI

KET.

BCGDPTPOLIOCAMPAT

Status Gizi bayi: baik/cukup/kurangStatus Gizi Balita: baik/cukup/kurangStatus kesehatan bayi: ............................Satus kesehatan balita: ............................Pemberian tablet Vit. A: sudah/belum;kalau sudah ..... jkali/tahunPemberian makanan tambahan : ada / tidak

Jika ada, jenis PMT: bubur/susu/bubur kacang hijau/roti/.............Makana pantangan bayi/balita : ada / tidak

Bila ada, jenis: .....................................................................Alasan: .....................................................................

Riwayat Kesehatan Mental-psikososial-spiritual

a. Memenuhi kebtuhan jiwa - Pemenuhan rasa aman: terpenuhi / tidak - Perasaan bangga/senang: ada / tidak - Semangat untuk maju: ada / tidakPemenuhan status sosial

- Perasaan dilayani: ada / tidak, alasan ...........................- Perasaan dibenci: ada / tidak. alasan ...........................- Perasaan diasingkan/dikucilkan : ada/tidak, alasan ...........................Riwayat kesehatn mental keluarga

- Anggota keluarga yang pernah : ada/tidak, jika ada berapa lama ..... dirawat di RS Jiwa- Jenis gangguan kesehatan mental: Stress/depresi/psikocurosa/ yang dialami psikosomatic/schizophrenia/...... d. Gangguan mental pada anggota keluarga - Anggota keluarga yang merasa : ada /tidak, kapan ................... bersalah- Anggota keluarga yang merasa gagal : ada /tidak, kapan .................. - Anggota keluarga yang merasa kecewa : ada/tidak, kapan ................... - Anggota keluarga yang merasa tertekan : ada /tidak, kapan ................. - Anggota keluarga yang sering bertengkar : ada /tidak, masalah ..........

e. Penampilan tingkah laku anggota keluarga yang menonjolAgresif: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama .....................................Ekstrim: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama ......................................Peminum alkhohol: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama ......................................Suka melamun: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama ......................................Suka menyendiri: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama................................Senang pergi tanpa tujuan: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama ......................................Suka menangis tanpa sebab: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama ......................................Suka mencuri tanpa sengaja: ada / tidak, siapa ....... kapan .............

berapa lama ......................................

Riwayat Spiritual Anggota Keluarga

NON A M AKEGIATAN MENJALANKAN IBADAHKET

Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan : baik/cukup/kurang

Kesan/pesan keluarga .....................................................................................................................................................................................................................

8. Keadaan Kesehatan keluarga saat kunjunganNONAMAUMURL/PKEADAAN KESEHATAN SAAT INIPERAWAT/PEN

Keadaan Kesehatan keluarga saat kunjungan

NONAMAUMURL/PKEADAAN KESEHATAN SAAT INIPERAWAT/PEN

E. PERSEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP MASALAH

1. Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi :

Tanggapan / mekanisme coping keluarga terhadap masalah :