7/26/2019 04. FORM-03 A (Cheklist Observasi).doc

1/2

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : ALI RIFAN Tanal Asesmen: !0 a"ril #0!$Nama Ases%r : &RI 'IANI Tem"at Asesmen: R& *r L%ekm%n% +a*i ,u*us&umber "emban*in ( &O *ll ) : Standar Asuhan Keperawatan Standar Kompetency Keperawatan

SOP Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Petunjuk Teknis Pengisian Dokumentasi asuhan keperawatan

&elama men*em%strasikan keteram"ilann.a/ a"aka asesi melakukan : ,eter1a"aian

N% ,, ,eteram"ilan In*ikat%r ,eter1a"aian 2a Ti*ak

!! Mengidentifkasi ormat yang ada sesuaistandar

Mengecek form dokumentasi yang akan digunakanForm sesuai standar yang diberlakukan untuk diisi

!3 Mengidentifkasi kelengkapan ormat Form yang digunakan lengkap sesuai standar yang berlaku di

Rumah sakit

#! Mengisi Form dokumentasi denganlengkap sesuai standar

Form dokumentasi yang tersedia/berlaku diisi dengan lengkapsesuai standarTidak ada form kosong / terlewatiApa yang dikerjakan ditulis dengan lengkap dalam formdokumentasi

## Tulisan dapat dibaca dengan jelas olehorang lain

Catatan pendokumentasian menggunakan ballpoint dan hurufstandarCatatan pendokumentasian dapat dibaca oleh dirinya danperawat lain

3! Memeriksa dan menilai pendokumentasianasuhan keperawatan dan pembubuhannama dan tanda tangan/para

Melakukan evaluasi kelengkapan pendokumentasiaan

asuhanolom nama dan tanda tangan terisi lengkap!ama dan tanda tangan dibubuhkan dengan benar

3# Memeriksa keabsahan pengisiandokumentasi asuhan keperawatan

"endokumentasian sesuai data yang ada pada pasien"endokumentasian sesuai apa yang dikerjakan"endokumentasian sudah sesuai standar

33 Melakukan koreksi jika perlu sesuaistandar koreksi

oreksi dengan mencoret yang salah dan dibubuhi paraf

7/26/2019 04. FORM-03 A (Cheklist Observasi).doc

2/2

em%nstrasi .an *itun4ukan %le asesi: ,%m"eten 'elum ,%m"eten

m"an 'alik ntuk Asesi:

Tan*a Tanan Asesi Tanal

Tan*a Tanan Ases%r Tanal