01. Dr. Nico-SOTA-03-2013 (Dr. Nico) [Compatibility Mode

Workshop Keselamatan Pasien

& Manajemen Risiko Klinis

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKetua Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit- PERSI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CURRICULUM VITAECURRICULUM VITAENamaNama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahirLahir : Magelang, 5 Nov 1943 : Magelang, 5 Nov 1943 Status Status : Menikah, 1 anak : Menikah, 1 anak AlamatAlamat : Jl. : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurKayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikanPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta

•• Konsultan Nefrologi (GinjalKonsultan Nefrologi (Ginjal--Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)Nefrologi Indonesia)

•• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.JabatanJabatan RS RS :: RS Mediros : Ketua Komite MedisRS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal, Koordinator KSM PD.Ginjal--HipertensiHipertensiOrganisasiOrganisasi::

•• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Ketua Bidang AkreditasiAkreditasi 20112011--2014, 2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995

•• Ketua KKPKetua KKP--RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)--PERSI 2005PERSI 2005--20122012•• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) -- PERSI 2012PERSI 2012--20152015•• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012--20152015•• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012--20152015•• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2010, 2012, 2010, 2012•• PPJ SubPokja J SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina

YanYan Med, 2010Med, 2010--20112011PenghargaanPenghargaan:: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPMKadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPMLainLain--lainlain ::

•• Sekretaris Jendral PERSI Pusat Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996•• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 –– 19931993•• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 –– 1991 1991 •• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKKepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK--UKI, Jakarta, 1992 UKI, Jakarta, 1992 -- 1995 1995 •• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 –– 1981 1981

Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Di Indonesia, 21 Agustus 2005

1.1. PeraturanPeraturan Per UU Per UU KeselamatanKeselamatan PasienPasien2.2. DefinisiDefinisi3.3. InstitutInstitut KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit4.4. Era Era KeselamatanKeselamatan PasienPasien4.4. Era Era KeselamatanKeselamatan PasienPasien5.5. EnamEnam Pemandu Pemandu KPRSKPRS6.6. Program KPRS Program KPRS 7.7. KesimpulanKesimpulan

1. 1. PPERATURANERATURAN PPERER UU UU KKESELAMATANESELAMATAN PPASIENASIEN

RRegulatoryegulatory FFrameworkramework

1.1. UndangUndang--Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah SakitSakit

2.2. UndangUndang--undang No. 36 Tahun 2009 tentang undang No. 36 Tahun 2009 tentang KesehatanKesehatan

3.3. UndangUndang--undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik KedokteranKedokteranKedokteranKedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakanberasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilaikemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi,pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,

Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,serta mempunyai fungsi sosial.

Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindunganterhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkunganRS dan SDM di RS

Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanankesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, &efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuaistandar pelayanan RS.

KeselamatanKeselamatan PasienPasien :: PasalPasal 4343 ::

1.1. RSRS wajibwajib menerapkanmenerapkan StandarStandar KeselamatanKeselamatan PasienPasien

2.2. StandarStandar KeselamatanKeselamatan PasienPasien dilaksanakandilaksanakan melaluimelaluipelaporanpelaporan insideninsiden,, mnganalisamnganalisa && menetapkanmenetapkan pemecahanpemecahanmasalahmasalah dlmdlm rangkarangka menurunkanmenurunkan angkaangka KTDKTD

3.3. RSRS melaporkanmelaporkan kegiatankegiatan ayatayat 22 kepadakepada komitekomite yangyang

Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

3.3. RSRS melaporkanmelaporkan kegiatankegiatan ayatayat 22 kepadakepada komitekomite yangyangmembidangimembidangi keselamatankeselamatan pasienpasien yangyang ditetapkanditetapkan MenteriMenteri

4.4. PelaporanPelaporan IKPIKP pdpd ayatayat 22 dibuatdibuat secarasecara anonimanonim && ditujukanditujukanutkutk mengkoreksimengkoreksi sistemsistem dlmdlm rangkarangka meningkatkanmeningkatkankeselamatankeselamatan pasienpasien

5.5. KetentuanKetentuan lebihlebih lanjutlanjut mengenaimengenai keselamatankeselamatan pasienpasien ayatayat 11&& ayatayat 22 PeraturanPeraturan MenteriMenteri

Permenkes 1691 / VIII / 2011 Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITTentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pasal 5RS dan tenaga kes yg bekerja di RS wajib melaksanakan program dgn mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional KPRS. Pasal 6(1) Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (TKPRS) yg ditetapkan oleh kepala RS sbg pelaksana kegiatan KP.


sbg pelaksana kegiatan KP.(4) TKPRS melaksanakan tugas:a. mengembangkan program KP di RS sesuai dgn kekhususan RS tsb;b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dgn program KPRS;c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS;

c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS; d. bekerja sama dgn bagian Diklat RS utk melakukan pelatihan internal KPRS;e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa


e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi utk pembelajaran;f. memberikan masukan dan pertimbangan kpd kepala RS dlm rangka pengambilan kebijakan KPRS; dang. membuat laporan kegiatan kpd kepala RS. Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien Pasal 9 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

Pasal 2Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dandidasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dankeselamatankeselamatan pasienpasien.

Penjelasan Umum

Keselamatan Pasien DalamUU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Penjelasan Umum1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi

landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan keselamatan keselamatan pasienpasien;;

Penjelasan Pasal 2f. perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien adalah bahwapenyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetapmemperhatikan perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien..

STANDAR KOMPETENSI DOKTERSTANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran3. Landasan llmiah llmu Kedokteran4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme 7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme

serta Keselamatan Pasienserta Keselamatan Pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi & program peningkatan KP5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien2.Memimpin dan mendukung staf3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko4.Kembangkan sistem pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

Pedoman Pelaporan IKP , hubungi :Sekretariat KKPRS / PERSI, Tel 021- 45845303 / 04, Fax 45857833.

2. 2. DDEFINISIEFINISI

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

Risk : The probability that an incident will occur.Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. • Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient.Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.Near Miss : An incident that did not cause harm. (WHO)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krnSuatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krnsuatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), bukankrn “underlying disease” atau kondisi pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdkmengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederaipasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat “c.i.”, tidak timbul(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention), 3). Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).

(KKP-RS)

Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian ataucedera yg serius

2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insidenyang mengakibatkan pasien cedera

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call :

Definisi Mutakhir KKPRS

Juni 2010

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (pasien tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insidensudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkancedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator ygstandby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)

Insiden Keselamatan PasienKejadian Tidak Diharapkan (KTD)

(Stevens–JohnsonSyndrome) (….…tertinggal……….??!!)

3. 3. IINSTITUTNSTITUT KKESELAMATANESELAMATAN PPASIENASIEN RRUMAHUMAHSSAKITAKIT

Learning from other industries

MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Sifat : Nasional) Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,

“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)

Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.

Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

KOMITE KESELAMATAN PASIENKOMITE KESELAMATAN PASIENRUMAH SAKIT 2012RUMAH SAKIT 2012--20152015

Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012

Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

RUMAH SAKIT 2012RUMAH SAKIT 2012--20152015

Direktorat Jenderal Bina Upaya KesehatanKementerian Kesehatan RI

PROFIL TIM KKPRS

1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes. (Asosiasi Perumahsakitan)

2. dr. Umar Wahid, Sp.P (Pakar Perumahsakitan)3. dr. Adib Yahya, MARS (Pakar Perumahsakitan)4. Prof. dr. Laksono Trisnantoro, Ph.D (Pakar

Perumahsakitan)5. Elis Puji Utami, Ns, Skep, M.Kes (Unsur 5. Elis Puji Utami, Ns, Skep, M.Kes (Unsur

Keperawatan)6. Dr. Zaenal Abidin, MHKes. (Pakar Kesehatan)7. DR. drg. Nursanty Andi Sapada (Kementerian

Kesehatan)8. Dr. Heru Ariyadi, MPH (Asosiasi

Perumahsakitan)

Komite Keselamatan Komite Keselamatan Pasien Rumah SakitPasien Rumah Sakit

(KKPRS)(KKPRS)

Badan Nasional dibentuk PERSI tgl 1 Juni 2005, berakhir Nov 2012

Institut Keselamatan Institut Keselamatan Pasien Rumah SakitPasien Rumah Sakit

(IKPRS)(IKPRS)

Dibentuk PERSI November 2012

Ketua Umum : Dr. dr. Sutoto, MKesSekretaris Jendral : dr. Wasista Budiwaluyo, MHABendahara : Sumaryono Rahardjo, SE, MBA

KOMPARTEMEN1. Organisasi dan Hubungan Antar Lembaga2. Hukum, Advokasi dan Mediasi3. Humas dan Informasi4. Hubungan Internasional5. Manajemen Mutu6. Akreditasi Nasional7. Akreditasi Internasional

KOMITE-KOMITE:1. Komite PERSI Award2. Komite Case Mix/INA CBG/Tarif3. Komite RS Hijau dan Asri4. Komite Penerbitan

LEMBAGA PENGEMBANGAN PERSI :1. Institut Manajemen RS (IMRS)7. Akreditasi Internasional

8. Pajak9. Akuntansi dan Keuangan10. Manajemen Resiko dan BPJS11. Ketenagakerjaan dan Remunerasi12. HSR (Hospital Social Responsibility)13. Keperawatan Rumah Sakit14. Farmasi Rumah Sakit15. Manajemen Klinis16. Pengendalian Infeksi Rumah Sakit17. Analisis Kebijakan18. Penelitian dan HTA (Health Technologi Assesment)19. Kesehatan Jiwa

1. Institut Manajemen RS (IMRS)2. Lembaga Penanggulangan Bencana3. Lembaga Pengembangan BLU/BLUD4. Lembaga Pengembangan Kinerja RS5. Lembaga Pengembangan

dan Forum Nasional Komite Medis6. Lembaga Pengembangan dan

Forum Nasional Pemasaran RS7.7. InstitutInstitut KeselamatanKeselamatan PasienPasien RSRS

Ketua : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Wakil Ketua : Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM

Bidang Diklat : dr. Bambang Tutuko, SpAn

Bidang Riset & Pengembangan Keselamatan Pasien : dr. Adib A. Yahya, MARS

Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien, Pendidikan Kesehatan Masyarakat : Dr. Emma Rachmawati, M.Kes

SK PERSI No : 001/SK/PP.PERSI/I/2013, TENTANG PENGURUS PUSAT PERSI PERIODE 2012 – 2015, 11 Jan 2013

Institut Keselamatan Pasien RS

Dr. Emma Rachmawati, M.Kes

Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Pendidikan Kedokteran : Prof. Dr. Zubairi Jurban, SpPD, KHOM

Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Dokter Spesialis : Prof. dr. Errol Untung Hutagalung, SpB, SpOT

Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Perawatan : Prof. Dra. Elly Nurachmah, DNSc, RN

Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Kedokteran Gigi : Prof. Dr. drg. Tri Erri Astuti, MKes

Visi

Meningkatnya keselamatan pasien dan menurunnya risiko rumah sakit

Misi

• Mengangkat secara nasional fokus keselamatan pasien RS dan manajemenrisiko RS

• Mendorong terbentuknya kepemimpinan dan budaya RS yang mencakup keselamatan pasien RS dan manajemen risiko RS

VISI – MISIInstitut Keselamatan Pasien Rumah Sakit

keselamatan pasien RS dan manajemen risiko RS

• Melaksanakan program pendidikan latihan keselamatan pasien RS danmanajemen risiko RS

• Bekerja sama dengan berbagai Lembaga yang bertujuan meningkatkan keselamatan pasien RS dan manajemen risiko RS, dalam pengembanganprogram dan riset.

Tugas Pokok

Mendorong gerakan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko diseluruh sarana pelayanan kesehatan di Indonesia.

4. E4. ERARA KKESELAMATANESELAMATAN PPASIENASIEN

1) Padat Modal2) Padat Teknologi 3) Padat Karya 4) Padat Profesi/Ilmu

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

5) Padat Sistem / Prosedur6) Padat Mutu7) Padat Keluhan / Masalah8) Padat Error(?)

Yan 24.7.12Yan 24.7.12

9) Ketidakpastian sakit

Yan 24.7.12Yan 24.7.12

“RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya”

Rumah SakitPadat Risiko - High Risk

Complexity = increasedchance of something

going wrong!going wrong!

Mengapa Keselamatan Pasien

International Hospital Federation 35th World Hospital Congress, Seoul 6 – 8 Nov 2007

(Ubiquitous)

Presentasi : Development of digital and medical technology

C. C. ShinCEO & President

LG CNS Co., Ltd, Korea

100

KeselamatanPasien !


RisikoRisikoKlinisKlinis !! 0

IpTekPelayananMedis

Waktu 2000 +1960LitigasiLitigasi !!

PopulasiPopulasiMenuaMenua

Doctor PatientPatientAEAE

Invasive-NoninvasiveExam

TreatmentDoctor

System

System

Medical

Error/PSI

Error

Error

Institute Of Medicine (2000)Institute Of Medicine (2000)TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health SystemBuilding a Safer Health System

Sebelum th 2000

AEAE

Nursingcare

DoctorSurgical

System

System 371

Error

Error

Building a Safer Health SystemBuilding a Safer Health System““SetiapSetiap tahuntahun 98.000 98.000 pasienpasien matimati karenakarena InsidenInsiden

KeselamatanKeselamatan PasienPasien””

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE(>50% krn

ME)

Mati Pasien RS di US: Admisi

/year

Pasien tsb

:Mati sb AE

Mati sb lain

TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health System Building a Safer Health System

LaporanLaporanInstitute of Medicine Institute of Medicine -- IOM IOM

/year AE(Extrapolasi)

Di Colorado

& Utah(1992)

2.9 % 6.6 %

33.6 juta

44,000-

98,000!!!

Estimasibiaya: $17 -$50 milyar

- KLL :

43,458

-Cancer :

42,297

-AIDS :

16,516

Di New York(1984)

3.7 % 13.6 %

(98.000 pasien mati / tahun)

“JUMBO JET UNITS”

D A L A M 1 TAHUN D A L A M 1 TAHUN S E T I A P H A R I

1 PESAWAT JUMBO JET BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!

(.....and die .....!!)

(Pasien !!)

Study Study focus(date of

admissions)

No of Hosp Ad-

mission

No

of

AE

AE Rate (%)

1.USA(NewYork State)

(Harvard Medical

Practice Study) (1,2)

2.USA (Utah-Colorado

Study (UTCOS)) (10)

3.USA (UTCOS)1 (10)

1.Acute care Hosp

(’84)

2.Acute c.Hosp(‘92)


30 195

14 565

14 565

1133

475

787

3.8

3.2

5.4

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)

3.USA (UTCOS)1 (10)

4.Australia (Quality in

Australian Health

Care Study (QAHCS)(3)

5.Australia (QAHCS)2(10)

6.UK (4)

7.Denmark (12)

8.New Zealand (6,7)

9.Canada (8)



6Ac c.Hosp(‘99-’00)


8.Acute care (‘98)

9.Ac&Com.Hosp(‘01)

14 565

14 179

14 179

1 014

1 097

6 579

3 720

787

2353

1499

119

176

849

279

5.4

16.6

10.6

11.7

9.0

12.9

7.5

IRELAND:Failure to detect an excessivelyhigh blood calcium level

USA:Failure to communicate diagnosis of spinal cancer leading to delay treatment

UK:Leg operationMRSA.4 years remain ill amputation thru knee

MEXICO:Fetal distress & untreated neonatal jaundice causing brain damage

UK:A chemotherapy drug (Vincristine) incorrectly administered into his spine instead of vein

Doctor PatientPatient

Invasive-NoninvasiveExam

TreatmentDoctor

System

System

Medical

Error/PSI

Error

Error

Sebelum th 2000

Institute Of Medicine (2000)Institute Of Medicine (2000)TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health SystemBuilding a Safer Health System

Nursingcare

DoctorSurgical

System

System

Error

Error

Building a Safer Health SystemBuilding a Safer Health System““SetiapSetiap tahuntahun 98.000 98.000 pasienpasien matimati karenakarena

InsidenInsiden KeselamatanKeselamatan PasienPasien””

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia

Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah Inggris

USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety

Era Patient Safety Era Patient Safety didi DuniaDunia

Patient Safety USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan

keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”

Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

dibentuk PERSI

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasienoleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & ManajemenRisiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

Era Patient Safety Era Patient Safety didi IndonesiaIndonesia

Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS

Buku Pedoman Pelaporan IKP

2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien

Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety

2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi olehKARS

UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajibdilaksanakan oleh Rumah Sakit.

5. 5. PPEMANDUEMANDUKKESELAMATANESELAMATAN PPASIENASIEN RRUMAHUMAH SSAKITAKITKKESELAMATANESELAMATAN PPASIENASIEN RRUMAHUMAH SSAKITAKIT

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT DAN PMK

1691/2011 TTG KPRS

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PemanduKeselamatan Pasien Rumah Sakit

PASIEN RS

III. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Hospital

Patient Risks•Clinical Risk Mgt•Patient Safety

Hospital Risk Management :

“Payungnya KPRS”

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th

edition, Jossey Bass, 2004

HospitalRisk

Management

Property Risks

Hospital

ofThe

Patient ofThe

Health Careof

TheBusiness

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

HospitalSafety

Health CareWorker

of The

Facilities

of The

Environment

TheBusiness

Hosp Risk MgtClinical Risk Mgt


Risiko RisikoKTD, KNC

Upaya Umum Upaya Khusus1.1. 2.2.3.3.

Pelaporan IKP

Diagnostik Solusi

Upaya Umum(Klasik)

KeselamatanPasien

Upaya Khusus(Baru)

KeselamatanPasien

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

1.1. 2.2.

4.4.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/Manajemen1. Standar Yan RS, Standar Profesi2. Good Professional Practice, EB Practice3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,

Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO6. Sistem Rekam Medis, Informed consent7. …dsb…

1.1.

7. …dsb…

*Pelayanan1. Pengendalian Infeksi Nosokomial2. Safe blood transfusion3. Yan Peristi4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis

lain6. ….dsb….

UpayaUpaya KhususKhusus ((BaruBaru) ) KeselamatanKeselamatan PasienPasien* * 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

** 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSI.I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci

2.2.

meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KPbagi staf untuk mencapai KP

** WHO WHO –– PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY –– 13 13 ACTION AREASACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line10)Eliminate central line--associated bloodstream infections, 11)Education for associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety PrizeSafer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist, 13) Medical Checklist

** 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.2.

1.1.

6.6.

KTD Yan RS

Upaya Diagnostik & Solusi

PatientPatientInvolvement/Involvement/

CommunicationCommunication

••Risk Grading MatrixRisk Grading Matrix••Risk Analysis : RCA, Risk Analysis : RCA, FMEAFMEA

3.Pelaporan

IKP

Analisis/BelajarRiset

Implementasi &“Measurement”

3.3.

4.4.

5.5.Yan RS

yang lebih aman

PengembanganSolusi

PanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar


4.4.

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil / DampakHasil / Dampakpd Pasienpd Pasien

IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

Cedera (Adverse Event)

Penyebab IKPFaktor Kontribusi

1

2

5 6

KTD=KTD=KejadianKejadian TidakTidak DiharapkanDiharapkan

KNC=KNC=KejadianKejadian NyarisNyaris CederaCedera

4.4.

Insiden KeselamatanInsiden Keselamatan

PasienPasien

KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable,

Acceptable, Unforseeable –risk, dsb

KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

Tidak cedera (Near Miss)

AnalisisAnalisis : Matrix grading, RCA, 5 Why: Matrix grading, RCA, 5 Why3 4(Preventable)(Preventable)(Unpreventable)(Unpreventable)

KNC=KNC=KejadianKejadian NyarisNyaris CederaCederaPasienPasien


Risiko RisikoKTD, KNC

Upaya Umum Upaya Khusus1.1. 2.2.3.3.

Hosp Risk MgtClinical Risk Mgt

Pelaporan IKP

Diagnostik Solusi

Upaya Umum(Klasik)

KeselamatanPasien

Upaya Khusus(Baru)

KeselamatanPasien


Definisi, Sistematika, Klasifikasi

1.1. 2.2.

4.4.

StandarStandar KeselamatanKeselamatan PasienPasien RSRS((PanduanPanduan NasionalNasional KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit, 2006), 2006)

I.I. Hak pasien Hak pasien

II.II. Mendidik pasien dan keluargaMendidik pasien dan keluarga

III.III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

IV.IV. Penggunaan metodaPenggunaan metoda--metoda peningkatan kinerja, untuk metoda peningkatan kinerja, untuk IV.IV. Penggunaan metodaPenggunaan metoda--metoda peningkatan kinerja, untuk metoda peningkatan kinerja, untuk

melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien

V.V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasien pasien

VI.VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien

VII.VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien keselamatan pasien

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1.1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, CCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

2.2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RSfokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaAnda

3.3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahidentifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

4.4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar Pastikan staf Anda agar 4.4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS serta RS mengatur pelaporan kpd KKPmengatur pelaporan kpd KKP--RS.RS.

5.5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan caraKembangkan cara--cara komunikasi yg terbuka dgn pasiencara komunikasi yg terbuka dgn pasien

6.6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbulmengapa kejadian itu timbul

7.7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayananmelakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

WHO, World Alliance for Patient SafetyPROGRAMME OF WORK (2005)2008 – 2009

Action areas :1. Global Patient Safety Challenge :

1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care, 2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance

2. Patients for Patient Safety3. Research for Patient Safety4. The International Classification for Patient Safety5. Reporting and Learning Patient Safety5. Reporting and Learning Patient Safety6. Solutions for Patient Safety7. High 5s8. Technology for Patient safety 9. Knowledge Management on Patient safety10. Eliminate central line-associated bloodstream infections11. Education for Safer Care12. The Safety Prize13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma

Care Checklist

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

1.a. Clean Care is Safer Care

1.b. Safe Surgery Saves Lives

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

I IIIII

7 11

5

2. Patients for Patient Safety

WHO South East Asia Regional Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety”Jakarta, 17 – 19 July 2007

- P4PS -

• Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. JugaPakar2 WHO dari Patients for Patient Safety.• Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr Marius Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne• Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse Association, Policy makers• TopikTopik : Building partnerships, Ongoing work in the region, : Building partnerships, Ongoing work in the region, Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges, Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges, Action planning.Action planning.

• Jakarta Declaration

Regional Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety”Jakarta, 17 – 19 July 2007

Wakil Indonesia terpilih sebagai :Chairman, WHO SEAR Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety”

WHO SEA Regional Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety”Jakarta, 17 – 19 July 2007

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

“ Patients for Patient Safety”

Jakarta Declaration Jakarta Declaration

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

Jakarta Declaration 1. No patients should suffer preventable harm;

2. Patients are at the centre of all PS efforts;

3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between patients & care providers;

4. Must work in partnership…..

5. Transparency, accountability, mutual trust & respect…in PS systems between health

care professionals and patients are fundamental….. care professionals and patients are fundamental…..

6. When harm does occur : should be a PS reporting system..

7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way

communication among patients & health care providers …

8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical, avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical procedures, CME for health care professionals, motivated and competent health care professionals. 19 July 2007

•• Speak up if you have questions or concerns: it's your Speak up if you have questions or concerns: it's your right to knowright to know•• Pay attention to the care you are receivingPay attention to the care you are receiving•• Educate yourself about your diagnosis, test and treatmentEducate yourself about your diagnosis, test and treatment••

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P

•• Educate yourself about your diagnosis, test and treatmentEducate yourself about your diagnosis, test and treatment•• Ask a trusted family member or friend to be your advocateAsk a trusted family member or friend to be your advocate•• Know what medications you take and why you take themKnow what medications you take and why you take them•• Use a healthUse a health--care provider that rigorously evaluates itself care provider that rigorously evaluates itself against safety standardsagainst safety standards•• Participate in all decisions about your care.Participate in all decisions about your care.

(JCAHO :Joint Commission

In a Hospital :Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a

Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

WHO : Reporting and learning

1.Reporting for learning.

2.Reporting must be safe.

3.Reporting leads to a

5. Reporting & Learning Patient Safety

3.Reporting leads to a constructive response.

4.Resources for analysis and dissemination of lessons.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.

2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.

3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.

4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Peta IKP Terkini

RumahRumah SakitSakit Yang Yang AmanAman

Pengalaman Sistem PelaporanBritish Airways Incident Report

1994 - 1999

InsidenInsidenRisk tinggiRisk tinggi

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

LaporanLaporan

Risk tinggiRisk tinggi&medium&medium

(38 hal)

2008 2009 TotalJenis IKP KNC 41 62 103

KTD 19 24 43LAIN-LAIN 1 0 1

Akibat Insiden Kematian 2 5 7

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

6%

70%

Akibat Insiden Kematian 2 5 7Cedera Irreversibel 0 2 2Cedera Reversibel 4 6 10Cedera Ringan 12 11 23Tidak ada cedera 42 62 104

6%1%7%16%70%

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

2008 2009 TotalUnit/Spesialis Penyakit Dalam 19 31 50

Anak 7 17 24Bedah 10 12 22Obgin 6 6 12THT 2 1 3THT 2 1 3Saraf 3 7 10Kulit Kelamin 0 1 1Jantung 5 5 10Gigi 1 4 5Lain-lain 7 1 8

ANALISIS AKAR MASALAH

• Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASI

• Akar masalah lainnya :

Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim

Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan

Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep, Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep, persiapan operasi tdk memakai SOP, dsb

Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang(pasien jatuh)

Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM

Faktor Pasien : kerjasama kurang

Insiden KPKTD – KNC – K.Sentinel

Analisis

WHO : 9 WHO : 9 SolusiSolusi KeselamatanKeselamatan PasienPasien6. Solutions for Patient Safety

Sebab & Faktor lain

Solusi

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

9 SOLUSI

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names)

2. Pastikan Identifikasi Pasien

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk

Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Contoh Salah Satu SolusiNORUM :

Nama Obat Rupa & Ucapan Mirip Nama Obat Rupa & Ucapan Mirip (LASA)

WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical SchoolsExpert Consensus Meeting Report,

WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

11. Education for Safer Care

World Health OrganizationFirst Edition, 2008

(254 pages)

World Health OrganizationFirst Edition, 2008

(254 pages)

Contents…………… How to integrate PS into your medical school curriculum Educational principles essential for PS teaching & learning

How to assess PS How to evaluate PS curricula How to foster & engage in a transnational approach to PS education………………………… What is PS What is human factors and why is it important to PS? Understanding systems & the impact of complexity on patient care Understanding and learning from errors Understanding and managing clinical risk PS and invasive procedures Improving medication safety ……………

EEnamnam SasaranSasaran KeselamatanKeselamatan PasienPasien RSRS

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepatSasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektifSasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai

(high-alert)Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien

operasi

93

operasiSasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

(KKPRS 2010)

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)

• Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)

• Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)• RS dapat memulai pengembangan – pelaksanaan program KPRS terkait

6. MENU PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RS (RANGKUMAN)

94

ProgramProgram PemanduPemandu1.1. AsesmenAsesmen bbudayaudaya safetysafety 7 Langkah KPRS7 Langkah KPRS

2.2. LangkahLangkah awalawal : : DeklarasiDeklarasi KPRS, KPRS, SosialisasiSosialisasi KPRSKPRS

7 Langkah KPRS7 Langkah KPRS, , Standar & Parameter Standar & Parameter Akreditasi KPRSAkreditasi KPRS

3.3. Ronde Ronde EksekutifEksekutif Keselamatan PasienKeselamatan Pasien 7 Langkah KPRS7 Langkah KPRS

4.4. Tetapkan pimpinan KPRS : Komite / Tetapkan pimpinan KPRS : Komite / Tim KPRSTim KPRS, “Champions”, “Champions”

7 Langkah KPRS, 7 Langkah KPRS, Parameter Akreditasi Parameter Akreditasi KPRSKPRS

95

KPRSKPRS

5.5. TerapkanTerapkan Manajemen Risiko RSManajemen Risiko RS 7 Langkah KPRS7 Langkah KPRS

6.6. Buat dan terapkan Sistem Pelaporan Buat dan terapkan Sistem Pelaporan IKP, AnalisisIKP, Analisis RCARCA--FMEAFMEA, Rekomendasi, Rekomendasi// SolusiSolusi

7 Langkah KPRS, 7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Standar & Parameter Akreditasi KPRSAkreditasi KPRS

7.7. KomunikasiKomunikasi--LibatkanLibatkan--Berdayakan Berdayakan Pasien Pasien -- MasyarakatMasyarakat

7 Langkah KPRS, 7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Standar & Parameter Akreditasi KPRSAkreditasi KPRS

8.8.DPJPDPJP, , KoordinasiKoordinasi pelayananpelayanan, Transfer , Transfer infoinfo

Standar & Parameter Standar & Parameter Akreditasi KPRSAkreditasi KPRS

Program Pemandu

9.9. Unit & Program Unit & Program DiklatDiklat KPRSKPRS Standar & Parameter Standar & Parameter Akreditasi KPRSAkreditasi KPRS

10. Sistem identifikasi pasien 6 Sasaran KPRS

11. Peningkatan sistem komunikasiantar staf

6 Sasaran KPRS

12. Medication safety, Sistempengamanan obat “high alert”

6 Sasaran KPRS, WHO 9 solutions

96

pengamanan obat “high alert” WHO 9 solutions

13. Surgical safety checklist 6 Sasaran KPRS

14. Pencegahan-Pengendalian Infeksi, Clean care is safer care Hand hygiene

6 Sasaran KPRS

15. Sistem pengelolaan risiko pasienjatuh

6 Sasaran KPRS

16. Safety device, alat injeksi sekalipakai

WHO 9 solutions

7. KESIMPULAN

KATA AKHIR

• Keselamatan Pasien di Rumah Sakit hanya dapat dicapai dengan membangun budaya yang berorientasikan kepada keselamatan pasien

• Budaya keselamatan pasien harus dipahami, dihayati dan diamalkan oleh seluruh unsur rumah dihayati dan diamalkan oleh seluruh unsur rumah sakit

• Peran pimpinan, baik formil maupun non formil diperlukan dalam membentuk “nilai” dan memberi teladan.

(Prof. Dr. Budi Sampurna, SH, Sp.F)

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada 3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada

dan terkini.4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Litigasi berkurang.6. Mutu Pelayanan meningkat.7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,

diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

100

KeselamatanPasien !


RisikoRisikoKlinisKlinis !! 0

IpTekPelayananMedis

Waktu 2000 +1960LitigasiLitigasi !!

PopulasiPopulasiMenuaMenua

100Patient Safety

Patient Safety benefit ……..

0Time

2010 +2005

Medical Science & Technology

Aging PopulationAging Population

Clinical Risk Clinical Risk

Litigation !Litigation !

1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.

2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu – Etik – EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu

3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000 Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.

4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dankaryawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih

5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-KembangkanSolusi, Komunikasi dgn pasien.

6. Enam Pemandu KPRS adalah :

Kesimpulan

6. Enam Pemandu KPRS adalah :

1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit dan PMK 1691/2011 ttg KPRS

2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3) Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS

5) Program WHO Patient Safety

6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

7. UU 44/2009 Tentang RS & PMK 1691/2011 mewajibkan RS menerapkan StandarKeselamatan Pasien

102

“The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who because of the people who don't do anything about it.“

(Albert Einstein)

BilaBila KeselamatanKeselamatan PasienPasien tidaktidak dijadikandijadikan

““SahabatSahabat” ” RumahRumah SakitSakit, , cepatcepat atauatau

lambatlambat diadia akanakan berbalikberbalik menjadimenjadilambatlambat diadia akanakan berbalikberbalik menjadimenjadi

““MusuhMusuh” ” RumahRumah SakitSakit. .

(Nico (Nico A.LumentaA.Lumenta, 2008), 2008)

TerimakasihTerimakasihAtas perhatiannyaAtas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MMKetua Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PERSI

01. Dr. Nico-SOTA-03-2013 (Dr. Nico) [Compatibility Mode

Documents

Transcript of 01. Dr. Nico-SOTA-03-2013 (Dr. Nico) [Compatibility Mode