Nico Referat-Dekompensatio Cordis Sukses Lancar

8/12/2019 Nico Referat-Dekompensatio Cordis Sukses Lancar

http://slidepdf.com/reader/full/nico-referat-dekompensatio-cordis-sukses-lancar 1/30

BAB I

PENDAHULUAN

Dekompensasi kordis atau gagal jantung adalah suatu sindroma klinis yang

disebabkan oleh gagalnya mekanisme kompensasi otot miokard dalam mengantisipasi

peningkatan beban volume berlebihan ataupun beban tekanan berlebih yang tengah

dihadapinya, sehingga tidak mampu memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan tubuh. Kemampuan jantung sebagai pompa sesungguhnya sangat

bergantung pada kontraktilitas otot jantung. Dan kemampuan kontraksi ini, ternyata tidak

hanya ditentukan oleh kontraktilitas sarkomer miokard itu sendiri, tetapi juga sangat

dipengaruhi oleh besarnya preload (beban volume), afterload (beban tekanan), dan heart rate

(frekuensi denyut jantung)(1,2).

Ada dua penyebab utama gagal jantung. ertama, yang disebut !kegagalan

overcirculation,! bisa disebabkan oleh penyakit jantung ba"aan maupun didapat yang

menimbulkan beban volume ( preload ) atau beban tekanan (afterload ) yang berlebih atau

insufisiensi miokard. #ang kedua, sebut !pompa kegagalan,! terjadi ketika otot jantung

menjadi rusak dan tidak ada kontraksi yang normal lagi. enyebab lain adalah takikardi

supraventrikular, blok jantung komplit, anemia berat, dan korpulmonale akut. Disamping

faktor penyebab yaitu penyakit jantung ba"aan sebagai penyebab utama, juga faktor umur

yang menyebabkan jantung dan organ lainnya masih lebih baik regenerasinya, memberikan

harapan penyembuhan yang lebih baik ($ayman, 2%%&)(').

ampai saat ini belum ada data yang valid mengenai insidens gagal jantung akut padaanak. agal jantung memberi kontribusi terhadap estimasi 1& juta kematian anak tiap tahun

di dunia, penyebab tersering adalah *+. enurut dr.ukman -ulus utra, pA, Ketua Divisi

Kardiologi Anak /, penderita *+ 0% meninggal karena gagal jantung dalam usia

kurang dari satu tahun, sedangkan sisanya terjadi pada umur 1& tahun. enyebab gagal

jantung pada umur &1& tahun umumnya kelainan jantung di dapat (diantaranya demam

reumatik)(3).

1



ada umumnya gagal jantung pada anak adalah gagal jantung kanan, atau kombinasi

kanan dan kiri, dan jarang sekali terjadi gagal jantung kiri yang berdiri sendiri. +ila gejala

bendungan vena sistemik tidak disertai gejala bendungan paru, maka keadaan yang terjadi

disebut gagal jantung murni, seperti misalnya pada stenosis katup yang berat. +ila disertai

gagal jantung kiri maka disebut gagal jantung kongestif (').

agal jantung kongestif pada bayi dan anak merupakan kega"atdaruratan yang sangat

sering dijumpai oleh petugas kesehatan dimanapun berada. Keluhan dan gejala sangat

bervariasi sehingga sering sulit dibedakan dengan akibat penyakit lain di luar jantung(').

aat ini penentuan derajat gagal jantung masih menggunakan kriteria klinis gagal

jantung yaitu kriteria oss (kemampuan minum, laju jantung, laju nafas, dan keringat yang

berlebihan) dan pada pemeriksaan penunjang non invasive yaitu ekokardiografi. -etapi

sayangnya penilaian se4ara klinis pada anak usia di ba"ah ' tahun seringkali tidak spesifik

karena infeksi paru juga dapat menunjukkan tandatanda yang sama. ampai saat ini strategi

yang efektif dan cost-effective masih terus dikembangkan untuk menegakkan diagnosis gagal

jantung se4ara obyektif melalui pemeriksaan laboratorium pada penderita yang telah

memiliki penyakit atau pada penderita yang memiliki risiko untuk terjadi gagal jantung.

Diharapkan dengan strategi yang tepat memungkinkan klinisi memberikan terapi a"al,

men4egah atau paling tidak memperlambat terjadinya gagal jantung (3).

Kebanyakan gagal jantung disertai dengan 4urah jantung yang rendah, tetapi dapat

pula disertai dengan 4urah jantung yang normal atau tinggi, misalnya gagal jantung pada

anemia atau hipertiroidi. akin muda usia saat timbulnya gagal jantung, makin buruk

prognosisnya. ering pengobatan medikamentosa saja tidak dapat mengatasi semua beban

yang berlebihan pada jantung, sehingga tidak memberi hasil yang memuaskan. Dalam

keadaan ini, pertimbangan untuk menentukan perlu atau tidaknya tindakan operasi,

meneruskan pengobatan, atau modifikasi pengobatan membutuhkan diagnosis anatomis dan

fungsional yang tepat(3).

BAB 2

2



DECOMPENSATIO CORDIS

2.1 . Definisi

Adapun berbagai arti definisi mengenai de4ompensasi 4ordis diantaranya, yaitu5

• De4ompensasi 4ordis adalah kegagalan jantung dalam upaya untuk mempertahankan

peredaran darah sesuai dengan kebutuhan tubuh.(Dr. Ahmad ramali.1003)

• Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi

kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung (-abrani, 10067 ri4e,

100&).

• agal jantung adalah keadaan patofisiologik yang mana jantung sebagai pompa tidak

mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (/arleton,.8 dan ..

9:Donnell, 100& 7 ;gnatavi4ius and +ayne, 100< ).

• agal jantung kongestif adalah keadaan yang mana terjadi bendungan sirkulasi akibat

gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya (/arleton,.8 dan .. 9:Donnell,

100& 7 ;gnatavi4ius and +ayne, 100<).

• enurut +raun"ald, gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan

fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan dan=atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian

tekanan pengisian ventrikel kiri.

• Definisi alternatif menurut a4ker, gagal jantung kongestif merupakan suatu sindrom

klinis yang rumit yang ditandai dengan adanya abnormalitas fungsi ventrikel kiri dan

kelainan regulasi neurohormonal, disertai dengan intoleransi kemampuan kerja fisis

(effort intoleran4e), retensi 4airan, dan memendeknya umur hidup (redu4ed longevity).

-ermasuk di dalam kedua batasan tersebut adalah suatu spektrum fisiologiklinis yang

luas, mulai dari 4epat menurunnya daya pompa jantung (misalnya pada infark jantung

3



yang luas, takiaritmia atau bradikardia yang mendadak), sampai pada keadaankeadaan di

mana proses terjadinya kelainan fungsi ini berjalan se4ara bertahap tetapi progresif

>misalnya pada pasien dengan kelainan jantung yang berupa pressure atau. volume

overload dan hal ini terjadi akibat penyakit pada jantung itu sendiri, seperti hipertensi,

kelainan katup aorta atau mitral dll).

• e4ara singkat menurut onnenblik, gagal jantung terjadi apabila jantung tidak lagi

mampu memompakan darah yang 4ukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh

pada tekanan pengisian yang normal, padahal aliran balik vena (venous return) ke jantung

dalam keadaan normal

•agal jantung adalah keadaan ketidakmampuan jantung sebagai pompa untuk memenuhi

se4ara adekuat kebutuhan metabolisme tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan olaeh karena

gangguan primer otot jantung, atau beban jantung yang berlebihan, atau kombinasi

keduanya. +eban jantung yang berlebihan pada preload atau beban volume terjadi pada

defek dengan pirau kiri ke kanan, regurgitasi katup, atau fistula arteriovena. edangkan

beban yang berlebihan pada afterlood atau beban tekanan terjadi pada obstruksi jalan

keluar jantung, misalnya stenosis aorta, stenosis pulmonal, atau koarktasio aorta (Daphne,

2%%0)

(1')

.

2. 2. Klasifikasi

Ada empat parameter yang dapat digunakan untuk klasfikasi gagal jantung

#aitu(')5

1. 8ungsi miokardium

2. Kapasitas fungsional7 kemampuan untuk mempertahankan aktivitas harian dan kapasitas

latihan maksimal.

'. Outcome fungsional (mortalitas, kebutuhan untuk transplantasi)3. Derajat aktivasi mekanisme kompensasi (4ontohnya respon neurohormonal)

agal jantung se4ara umum dibagi menjadi gagal jantung akut dan gagal jantung

kronis.

Gagal an!"ng Ak"!

4



agal jantung akut didefinisikan sebagai serangan 4epat dari gejala atau tanda akibat

fungsi jantung yang abnormal. Dapat terjadi dengan atau tanpa adanya sakit jantung

sebelumnya. Disfungsi jantung bisa berupa disfungsi sistolik atau disfungsi diastolik,

keadaan irama jantung yang abnormal atau ketidakseimbangan dari preload atau after

load, seringkali memerlukan pengobatan segera. agal jantung akut dapat berupa

serangan baru tanpa ada kelainan jantung sebelumnya atau dekompensasi akut dari gagal

jantung kronis.

ada gagal jantung akut ini dapat pula diklasifikasikan lagi baik dari gejala klinis dan

foto thora? (Killip), klinis dan karakteristik hemodinamik (8orrester) atau berdasarkan

sirkulasi perifer dan auskultasi paru. Dapat pula dibagi berdasarkan dominasi gagal jantung

kanan atau kiri yaitu 8or"ard (kiri dan kanan (A@8), eft heart ba4k"ard failure (yang

dominan gagal jantung kiri), dan ight heart ba4k"ard failure (berhubungan dengan

disfungsi paru dan jantung sebelah kanan) Klasifikasi gagal jantung akut berdasarkan

manifestasi klinis&5

a. agal jantung dekompensasi (Acute decompensated congestive heart failure)

+iasanya ada ri"ayat perburukan progresif pada pasien yang telah diketahui gagal

jantung yang sedang dalam pengobatan dan bukti adanya bendungan paru dan

sistemik.

b. agal jantung akut hipertensif (Acute heart failure with hypertension/crisis

hypertension)

-anda dan gejala gagal jantung disertai peningkatan tekanan darah dan biasanya

fungsi ventrikel kiri masih baik. -erdapat bukti peningkatan tonus simpatis dengan

takikardi dan vasokonstriksi. esponnya 4epat terhadap terapi yang tepat dan mortaliti

rumah sakitnya rendah.

4. agal jantung akut dengan edema paru (Acute heart failure with pulmonary edema)

asien yang datang dengan distress pernafasan berat, takipnoe, dan ortopnoe, dengan

ronki basah halus seluruh lapangan paru. aturasi 92 arteri biasanya B 0%C pada

udara ruangan sebelum diterapi oksigen.

d. yok kardiogenik (Cardiogenic shock/ low output syndrome)

5



Adanya bukti hipoperfusi jaringan akibat gagal jantung setelah dilakukan koreksi

preload dan aritmia mayor. +ukti hipoperfusi organ dan bendungan paru terjadi

dengan 4epat.

e. High output failure

Ditandai tingginya 4urah jantung, umumnya disertai laju jantung yang sangat 4epat

(penyebabnya antara lain 5 aritmia, tirotoksikosis, anemia, penyakit paget, iatrogenik),

dengan perifer hangat, kongesti paru, dan kadang tekanan darah yang rendah seperti

pada syok septik.

f. agal jantung kanan (igh-sided acute heart failure)

Ditandai oleh sindrom lo" output dengan peningkatan tekanan vena sentral tanpa

disertai kongesti paru.

g. indrom koroner akut dan gagal jantung

+anyak pasien gagal jantung datang dengan gambaran klinis dan bukti laboratoris

sindrom koroner akut. ekitar 1& pasien dengan sindrom koroner akut memiliki

tanda dan gejala gagal jantung akut.

Gagal an!"ng k#$nik

uatu definisi objektif yang sederhana untuk menentukan batasan gagal jantung

kronik hampir tidak mungkin dibuat karena tidak terdapat nilai batas yang tegas pada

disfungsi ventrikel.una kepentingan praktis, gagal jantung kronik didefinisikan sebagai

sindrom klinik yang kompleks yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik

dalam keadaan istirahat atau aktivitas, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung

dalam keadaan isrirahat.

Tabel 2. Perbandingan antara gagal jantung akut dan gagal jantung

kronik

6



Gagal jantung

akut

Decomp

Chronic HF

Gagal jantung

kronik

Derajat simptom Jelas jelas Ringan - sedang

Edema paru Sering Sering Jarang

Edema perifer Jarang Sering Sering

Overload volume

airan tu!u"

#ida$ ada

peru!a"an atau

mening$at ringan

%ening$at jelas %ening$at

&ardiomegali Jarang 'a(im 'a(im

)ungsi sistoli$

ventri$el

*+po, normo,

"iper$ontra$tilita

s

%enurun %enurun

all stress %ening$at %ening$at %ening$at

.$tivasi sistem

saraf simpatis

Jelas jelas Ringan - sedang

.$tivasi a$sis

R..

Sering mening$at jelas Ringan / !erat

Klasifikasi stadium

+erdasarkan Ameri4an /ollege of /ardiology and the Ameri4an @eart Asso4iation,

gagal jantung telah diklasifikasikan menjadi beberapa tahap dan juga terapi yang diberikan

yaitu antara lain5

1. -ahap A

empunyai risiko tinggi terhadap perkembangan gagal jantung tetapi tidak menunjukkan

struktur abnormal dari jantung .

2. -ahap +

Adanya stuktur yang abnormal pada jantung pasien tetapi tidak bergejala.

'. -ahap /

Adanya struktural yang abnormal dari pasien dengan gejala a"al gagal jantung.

3. -ahap D

asien dengan gejala tahap akhir gagal jantung sulit diterapi dengan pengobatan standar.

0



edangkan berdasarkan e" #ork @eart Asso4iation (#@A) diklasifikasikan

emnjadi 3 kelas fungsional.

1. Kelas ;

asien dengan penyakit jantung tetapi tidak mempunyai batasan aktivitas fisik.

2. Kelas ;;

asien dengan penyakit jantung tetapi mempunyai sedikit batasan aktivitas fisik.

'. Kelas ;;;

asien dengan penyakit jantung yang mempunyai batasan yang harus diperhatikan dalam

aktivitas fisik.

3. Kelas ;E

asien dengan penyakit jantung yang tidak dapat melakukan berbagai aktivitas fisik yang

%. %. E!i$l$gi

Dalam hubungan yang luas ada dua faktor penyebab gagal jantung(')5

1. 8aktor mekanik (kelainan struktur jantung)7 kondisi miokardium normal, akan tetapi

gangguan dari beban kerja yang berlebihan, biasanya kelebihan beban volume (preload)

atau tekanan (afterload) akibat *+ atau didapat.

2. 8aktor miokardium yaitu kelainan otot jantung sendiri atau insufisiensi miokardium,

misalnya5

a. adang atau intoksikasi otot jantung pada penderita demam reumatik atau difteri.

b. 9tot jantung kurang makanan, seperti pada anemia berat.

4. erubahanperubahan patologis dalam struktur jantung, misal kardiomiopati.

ada masa perinatal dan bayi, gagal jantung lebih sering disebabkan oleh 4a4at

struktural, sedang pada anak yang lebih tua penyakit struktural atau miokardum dapat

ditemukan.

2. &. Pa!$fisi$l$gi



• agal *antung Kanan

*antung kanan yang telah lemah, tidak kuat lagi memindahkan darah yang 4ukup

banyak dari susunan pembuluh darah venosa (vena kava, atrium, dan ventrikel kanan) ke

susunan pembuluh darah arteriosa (arteri pulmonalis). 9leh karena itu, darah akan tertimbun

di dalam ventrikel kanan, atrium kanan, dan di dalam vena kava sehingga desakan darah

dalam atrium kanan dan vena tersebut meninggi. akin tinggi desakan darah dalam vena,

vena makin mengembang (dilatasi)(1<).

Dalam praktik, desakan venosa yang meninggi ini dapat dilihat pada vena jugularis

eksterna. enimbunan darah venosa sistemik akan menyebabkan pembengkakan hepar atau

hepatomegali. ada gagal jantung yang sangat, pinggir ba"ah hati dapat men4apai umbilikus.

@ati yang membengkak ini konsistensinya keras, permukaannya li4in, dan sering sakit tekan

terutama pada linea mediana. @epatomegali merupakan suatu gejala yang penting sekali pada

gagal jantung kanan(1<).

-imbunan darah venosa pada venavena di bagian ba"ah badan akan menyebabkan

terjadinya udem. ulamula udem timbul pada tempat mata kaki (pada anak yang sudah berdiri), jadi pada tempat terendah, karena meningginya tekanan hidrostatis merupakan suatu

faktor bagi timbulnya udem. ulamula, udem timbul hanya pada malam hari, "aktu tidur,

dan paginya udem menghilang. ada stadium yang lebih lanjut, udem tetap ada pada "aktu

siang hari, dan udem tidak timbul pada mata kaki saja, tetapi dapat juga terjadi pada

punggung kaki, paha, kulit perut, dan akhirnya pada lengan dan muka. Akibat selanjutnya

dari timbunan darah ini adalah asites, dan asites ini sangat sering dijumpai pada anak yang

menderita gagal jantung. Dapat juga terjadi hidrotoraks, meskipun pada anak magak jarang

dijumpai. +ila hidrotoraks, terlalu banyak akan memperberat keadaan dispnea penderita (1<).

http://2.bp.blogspot.com/_ximU12NBOeo/TTwL9v15aQI/AAAAAAAAANU/Ui8eH_kiv_w/s1600/1.png



Adanya kelemahan jantung kanan mulamula dikompensasi dengan dilatasi dinding

jantung kanan, terutama dinding ventrikel kanan. Adanya dilatasi dinding ventrikel akan

menambah keregangan miokardium sehingga akan memperkuat sistole yang berakibat

penambahan 4urah jantung. Adanya dilatasi dan juga sedikit hipertrofi jantung akan

menyebabkan pembesaran jantung atau disebut kardiomegali(1<).

Fpaya penambahan 4urah jantung karena kelemahan juga dilakukan dengan

menaikkan frekuensi jantung (takikardi). ada akhirnya kelemahan jantung kanan ini tidak

dapat dikompensasi lagi, sehingga darah yang masuk ke dalam paru akan berkurang dan ini

tentunya akan merangsang paru untuk bernapas lebih 4epat guna mengimbangi kebutuhan

oksigen, akibatnya terjadi takipnea(1<).

• agal *antung Kiri

*ika darah dari atrium kiri untuk masuk ke ventrikel kiri pada "aktu diastole

mengalami hambatan akan menyebabkan tekanan pada atrium meninggi sehingga atrium kiri

mengalami sedikit dilatasi. akin lama dilatasi ini semakin berat sehingga atrium kiri,

disamping dilatasi juga mengalami hipertrofi karena otot atrium ini terus menerus harus

mendorong darah yang lebih banyak dengan hambatan yang makin besar. 9leh karena

dinding atrium tipis, dalam "aktu yang relatif singkat otot atrium kiri tidak lagi dapat

memenuhi ke"ajibannya untuk mengosongkan atrium kiri. enurut pengukuran, tekanan ini

men4apai 23'3 mm@g, padahal tekanan normal hanya G mm@g atau ketika ventrikel kiri

tidak mampu memompa darah ke aorta (karena kelemahan ventrikel kiri), darah tertumpuk di

ventrikel kiri, akibatnya darah dari atrium kiri tidak tertampung di ventrikel kiri, kemudian

makin lama makin memenuhi vena pulmonalis dan akhirnya terjadi udem pulmonum(1<).

engosongan atrium kiri yang tidak sempurna ini ditambah meningginya tekanan

didalamnya, menyebabkan aliran di dalamnya, menyebabkan aliran darah dari paru ke dalam

atrium kiri terganggu atau terbendung. Akibatnya tekanan dalam vv.pulmonales meninggi,

dan ini juga akan menjalar ke dalam kapiler di dalam paru, ke dalam arteri pulmonalis dan

akhirnya ke dalam ventrikel kanan(1<).

Akhirnya atrium kiri makin tidak mampu mengosongkan darah, bendungan dalam

paru semakin berat, terjadilah kongesti paru. Akibatnya, ruangan di dalam paru yang

disediakan untuk udara, berkurang dan terjadilahsuatu gejala sesak napas pada "aktu bekerja

(dyspnoe d!effort ). Disini, ventrikel kanan masih kuat sehingga dorongan darah dari ventrikel

1



kanan tetap besar,sedangkan atrium kiri tetap tidak mampu menyalurkan darah, akibatnya

bendungan paru semakin berat sehingga akan terjadi sesak napas meskipun dalam keadaan

istirahat (orthopnea). ada anak, adanya kongesti paru ini akan memudahkan terjadinya

bronkitis sehingga anak sering batukbatuk (1<).

Darah yang banyak tertimbun dalam ventrikel kanan menyebabkan ventrikel kanan

dilatasi, kemudian diikuti dengan hipertrofi, yang akibatnya akan terjadi kardiomegali. Dalam

rangka memperbesar 4urah jantung, selain jantung memperkuat sistol karena adanya

keregangan otot berlebihan, jantung juga bekerja lebih 4epat, artinya frekuensi naik. Dengan

demikian, terjadi takikardi. 9leh karena yang lemah adalah atrium kiri dan atau ventrikel kiri

maka disebut gagal jantung kiri(1<).

2. '. Manifes!asi Klinis

-andatanda dan gejalagejala gagal jantung adalah karena 4urah jantung rendah,

adaptasi sistemik terhadap keadaan 4urah jantung rendah dan atau kongesti vena sistemik

atau vena pulmonalis. anifestasi klinis ini tergantung pada tingkat 4adangan jantung pada

berbagai keadaan. sakit berat atau anak yang mekanisme kompensasinya telah sangat lelah

pada saat dimana ia tidak mungkin lagi memperoleh 4urah jantung yang 4ukup untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme basal tubuh, akan bergejala pada saat istirahat. $alaupunfisiologi yang mendasari serupa, manifestasi klinik gagal jantung pada masa bayi dan masa

anakanak berbeda(1G).

2. (. Diagn$sis

Dalam menegakkan diagnosis, diperoleh dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang meliputi foto dada, elektrokardiografi, ekhografi, analisis gas darah,

dan melihat petanda biologis gagal jantung(').

K#i!e#ia )#a*ing+a* "n!"k Gagal ,an!"ng

Kriteria 8ramingham adalah kriteria epidemiologi yang telah digunakan se4ara luas.

Diagnosis gagal jantung mensyaratkan minimal dua 4riteria mayor atau satu kriteria mayor

disertai dua kriteria minor. Kriteria minor dapat diterima jira kriteria minor tersebut tidak

berrhubungan dengan kondisi medis yang lain seperti hipertensi pulmonal, 9K, sirosishati, atau sindrom nefrotik.

11



Ta-el . K#i!e#ia )#a*ing+a* "n!"k Gagal ,an!"ng

K#i!e#ia Ma$#/

Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea

Distensi vena leher

ales paru

Kardiomegali pada hasil rontgen

Hdema paru akut

' gallop

eningkatan tekanan vena pusat I 1G 4m@29 pada atrium kanan

Hepato"ugular reflu#

enurunan berat badan J 3,& kg dalam kurun "aktu & hari sebagai respon pengobatan

gagal jantung

K#i!e#ia Min$#/

Hdema pergelangan kaki bilateral

+atuk pada malam hari

$yspnea on ordinary e#ertion

@epatomegali

Hfusi pleura

-akikardi J 12%?=menit

Ana*nesis

Dari anamnesis dapat ditanyakan mengenai adanya(')5

• esak napas,

• Kesulitan minum= makan,

• +engkak pada kelopak mata dan atau tungkai,

• angguan pertumbuhan dan perkembangan (pada kasus kronis),

12



• enurunan toleransi latihan, maupun keringat berlebihan di dahi.

Pe*e#iksaan )isik

Dari pemeriksaan fisik, antara lain(')5

• Kompensasi karena fungsi jantung yang menurun maka akan tampak5

takikardia,

irama galop,

peningkatan rangsangan simpatis, keringat dan kulit dingin= lembab,

kardiomegali serta

gagal tumbuh.

• -anda kongesti vena pulmonalis (gagal jantung kiri)

takipnea,

ortopnea,

"heeing atau ronki pada auskultasi paru,

batuk.

• -anda kongesti vena sistemik (gagal jantung kanan)

peningkatan tekanan vena jugularis,

Hdema perifer5 palpebra udem pada bayi, udem tungkai pada anak,

@epatomegali5 kenyal dan tepi tumpul.

Pe*e#iksaan Pen"nang

Dari pemeriksaan penunjang, meliputi(')5

• 8oto toraks

• HK

• Hkokardiografi

• Analisis gas darah

• Darah rutin

8oto toraks menunjukkan adanya kardiomegali. amun kardiomegali bukan selalu

berarti adanya gagal jantung. elain itu juga dapat menunjukkan adanya edema paru,

13



atelektasis regional, dan kemungkinan adanya penyakit penyerta seperti gambaran

pneumonia. Hlektrokardiografi dapat membantu menentukan tipe defek, adanya sinur

takikardia, pembesaran atrium dan hipertrofi ventrikel, tetapi tidak untuk menentukan apakah

terdapat gagal jantung atau tidak. Analisis gas darah dapat menunjukkan adanya asidosis

metaboik disertai dengan peningkatan kadar laktat sebagai hasil dari metabolisme anaerob di

dalam tubuh. Hkokardiografi dapat se4ara nyata menggambarkan stuktur jantung, data

tekanan, dan status fungsional jantung sehingga dapat mengetahui pembesaran ruang jantung

dan etiologi(').

2. 0. Pena!alaksanaan

Keberhasilan pengobatan gagal jantung pada anak didasarkan pada pengertian

mengenai sifat dan akibat fisiologis 4a4at jantung spesifik yang menyebabkan kegagalan

jantung, dan tersedianya 4ara4ara pengobatan. Fntuk mereka yang dengan penyakit

struktural dan keadaan terkait atau keadaan yang memperburuk yang dapat merupakan

penyebab yang memper4epat gagal jantung (misalnya demam, disritmia, dan anemia),

pengenalan dan pengobatan segera dapat mengahsilkan perbaikan yang dramatis. *ika ada lesi

anatomik spesifik yang dapat dipertanggungja"abkan untuk tindakan pembedahan paliatif

atau pembedahan koreksi, upaya farmakologik atau upaya lain yang memperbaiki tanda

tanda dan gejalagejala gagal jantung mungkin berlebih, masalah mekanik sering

memerlukan penyelesaian mekanik. amun jika pembedahan tidak tersedia atau tidak

memadai, tersedia berma4amma4am 4ara umum dan farmakologis untuk memperbaiki

keadaan klinik penderita(1G).

• enatalaksanaan Fmum(1G)5

1. -irah baring, posisi setengah duduk

engurangan aktivitas fisik merupakan sandaran utama pengobatan gagal jantung de"asa,

namun sukar pada anak. 9lahraga kompetitif, yang memerlukan banyak tenaga atau

isometrik harus dihindari, namun tingkat kepatuhan anak dalam hal ini sangat rendah. *ika

terjadi gagal jantung berat, aktivitas fisik harus sangat dibatasi. aat masa tirah baring

seharian, sebaiknya menyibukkan mereka dengan kegiatan ringan yang mereka sukai yang

dapat dikerjakan diatas tempat tidur (menghindari anak berteriakteriak tidak terkendali).

edasi kadang diperlukan5 luminal 2' mg=kg++=dosis tiap 6 jam selama 12 hari.2.

14



2. enggunaan oksigen

enggunaan oksigen mungkin sangat membantu untuk penderita gagal jantung dengan

udem paruparu, terutama jika terdapat pirau dari kanan ke kiri yang mendasari dengan

hipoksemia kronik. Diberikan oksigen '%&% dengan kelembaban tinggi supaya jalan

nafas tidak kering dan memudahkan sekresi saluran nafas keluar. amun, oksigen tidak

mempunyai peran pada pengobatan gagal jantung kronik.

'. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

3. embatasan 4airan dan garam. Dianjurkan pemberian 4airan sekitar <%6% (2=') dari

kebutuhan. ebelum ada agen diuretik kuat, pembatasan diet natrium memainkan peran

penting dalam penatalaksanaan gagal jantung. akanan rendah garam hampir selalu tidak

sedap, lebih baik untuk mempertahankan diet adekuat dengan menambah dosis diuretik

jika diperlukan. ebaiknya tidak menyarankan untuk membatasi konsumsi air ke4uali pada

gagal jantung yang parah.

&. Diet makanan berkalori tinggi

+ayi yang sedang menderita gagal jantung kongestif banyak kekurangan kalori karena

kebutuhan metabolisme bertambah dan pemasukan kalori berkurang. 9leh karena itu,

perlu menambah kalori harian. ebaiknya memakai makanan berkalori tinggi, bukan

makanan dengan volume yang besar karena anak ini ususnya terganggu. *uga sebaiknya

makanannya dalam bentuk yang agak 4air untuk membantu ginjal mempertahankan

natrium dan keseimbangan 4airan yang 4ukup.

&. emantauan hemodinamik yang ketat.

engamatan dan pen4atatan se4ara teratur terhadap denyut jantung, napas, nadi, tekanan

darah, berat badan, hepar, desakan vena sentralis, kelainan paru, derajat edema, sianosis,

kesadaran dan keseimbangan asam basa.

<. @ilangkan faktor yang memperberat (misalnya demam, anemia, infeksi) jika ada.

eningkatan temperatur, seperti yang terjadi saat seorang menderita demam, akan sangat

meningkatkan frekuensi denyut jantung, kadangkadang dua kali dari frekuensi denyutnormal. enyebab pengaruh ini kemungkinan karena panas meningkatkan permeabilitas

15



membran otot ion yang menghasilkan peningkatan perangsangan sendiri. Anemia dapat

memperburuk gagal jantung, jika @b B < gr berikan transfusi /. Antibiotika sering

diberikan sebagai upaya pen4egahan terhadap miokarditis= endokarditis, mengingat

tingginya frekuensi ;A (+ronkopneumoni) akibat udem paru pada bayi=anak yg

mengalami gagal jantung kiri. emberian antibiotika tersebut boleh dihentikan jika udem

paru sudah teratasi. elain itu, antibiotika profilaksis tersebut juga diberikan jika akan

dilakukan tindakantindakan khusus misalnya men4abut gigi dan operasi. *ika seorang

anak dengan gagal jantung atau kelainan jantung akan dilakukan operasi, maka tiga hari

sebelumnya diberikan antibiotika profilaksis dan boleh dihentikan tiga hari setelah operasi.

6. enatalaksanaan diit pada penderita yang disertai malnutrisi, memberikan gambaran

perbaikan pertumbuhan tanpa memperburuk gagal jantung bila diberikan makanan pipa

yang terusmenerus.

Karena penyebab gagal jantung begitu bervariasi pada anak, maka sukar untuk membuat

generalisasi mengenai penatalaksanaan medikamentosa. $alaupun demikian, dipegang

beberapa prinsip umum. e4ara farmakologis, pengobatan adalah pendekatan tiga tingkat,

yaitu5

1. emperbaiki kinerja pompa jantung2. engendalikan retensi garam dan air yang berlebihan

'. engurangi beban kerja

endekatan pertama adalah memperbaiki kinerja pompa dengan menggunakan digitalis,

jika gagal jantung tetap tidak terkendali maka digunakan diuretik (pegurangan prabeban)

untuk mengendalikan retensi garam dan air yang berlebihan. *ika kedua 4ara tersebut tidak

efektif, biasanya di4oba pengurangan beban kerja jantung dengan vasodilator sistemik

(pengurangan beban pas4a). *ika pendekatan ini tidak efektif, upaya lebih lanjut

memperbaiki kinerja pompa jantung dapat di4oba dengan agen simpatomimetik atau agen

inotropik positif lain. *ika tidak ada dari 4ara4ara tersebut yang efektif, mungkin

diperlukan transplantasi jantung. Fntuk menilai hasilnya harus ada pen4atatan yang teliti

dan berulangkali terhadap denyut jantung, napas, nadi, tekanan darah, berat badan, hepar,

desakan vena sentralis, kelainan paru, derajat edema, sianosis, dan kesadaran.

16



Ga*-a# 0. Efek $-a! an!i gagal an!"ng ala* +"-"nganna engan +"k"* f#ank

s!a#ling an f"ngsi en!#ikel.

• eningkatkan Daya Kerja *antung(1G).

Digitalis merupakan obat anti gagal jantung yang paling banyak dipakai pada bayi dan

anak. rinsip efek farmakologik digitalis ialah meningkatkan kontraksi otot jantung

(inotropik positif) dan memperlambat frekuensi denyut jantung (kronotopik negatif). Hfek ini

menyebabkan 4urah jantung meningkat, desakan vena sentralis menurun dan ruangan jantung

menge4il. Dengan membaiknya sirkulasi terjadi diuresis (pra beban menurun) sehingga 4urah

sekun4up meningkat.

Dianjurkan supaya selalu memakai satu ma4am preparat saja yang dapat diberikan

peroral maupun parenteral supaya memperoleh pengalaman dan mudah mengenal tanda

tanda intoksikasinya. reparat yang dianjurkan untuk bayi dan anak ialah digoksin, karena

preparat ini dapat digunakan se4ara oral maupun parenteral. e4ara oral, digoksin dapat

diserap antara G%6&. *uga dapat digunakan pada keadaan ga"at darurat maupun dalam

keadaan kronis. Hfek maksimal terjadi pada sekitar 2G jam sesudah pemberian per oral, efek

a"aldapat dilihat sesudah '% menit pemberian. +ila obat diberikan se4ara intravena,efek a"al

terlihat pada sekitar 1&'% menit, dan efek pun4ak terjadi pada sekitar 2& 13 jam. ebagian

terbanyak dari dosis inisial dieksresikan melalui ginjal dalam "aktu 23 jam dan menghilang

dari tubuh dalam "aktu 36<2 jam.

emakaian digitalis harus hatihati karena respons dan toksisitas bersifat individu dan

juga sempitnya batas antara dosis terapi dan dosis toksis. Dosis disesuaikan dengan respons penderita. ada inflamasi miokardium, pas4a operasi jantung dan bayi prematur, umumnya

1



sensitivitas miokardium meningkat terhadap digitalis. Fntuk menghindari efek buruk digitalis

maka perlu diperhatikan beberapa hal berikut(1G)5

1. ;nstruksi harus jelas tentang ma4am preparat dan 4ara pemberian, harus ditulis.

2. akukan HK sebelum pemberian digoksin untuk membedakan apakah perubahan HKyang mungkin terjadi akibat digitalis atau akibat penyakitnya.

'. *ika mungkin periksa kadar K dan /aLL karena pada hipokalemi dan hiperkalsemi,

memper4epat kera4unan digitalis. Karena hipokalemi relative sering pada penderita yang

mendapat diuretik, maka diuretik harus dipantau dengan ketat pada penderita yang

mendapat diuretik yang memboroskan kalium (furosemid).

3. Fntuk penderita gagal jantung dengan udem, gunakan 4ara suntikan intravena.

&. unakan dosis efektif paling rendah.

G. erhitungan dosis harus juga 4ermat. Dikenal 2 4ara pemberian5 dosis digitalisasi (dosis

inisial) dan rumatan.

a. ada digitalisasi (dosis inisial).

etengah dosis digitalisasi total diberikan segera pada permulaan, G6 jam kemudian

seperempat dosis digitalisasi total dan sisanya G6 jam kemudian. Kadangkadang untuk

memperoleh efek digitalisasi yang maksimal diperlukan dosis keempat yang sama

dengan dosis ketiga. HK harus dipantau dengan ketat dan irama ekg diambil sebelum

setiap pemberian masingmasing pemberian digitalisasi tersebut. Digoksin harus

dihentikan jika ditemukan gangguan irama baru.

b. umatan

-erapi digitalis rumat dimulai sekitar 12 jam sesudah digitalisasi penuh. Dosis harian

dibagi dalam dua bagian dan diberikan pada interval 12 jam agar kadar darah kurang

lebih tetap dan fleksibilitasnya lebih besar pada kasus kera4unan. Dosis rumat adalah

1=&1=' dari dosis digitalisasi total.Dosis maksimum untuk rumatan adalah 2 ? %,12& mgatau 2 ?. tablet digoksin. Fntuk penderita yang yang pada mulanya didigitalisasi se4ara

intravena, digoksin rumat dapat diberikan se4ara oral jika makanan oral dapat diterima.

Karena penyerapan dari saluran pen4ernaan kurang pasti, dosis rumat oral biasanya 2%

2& lebih tinggi daripada jika digoksin digunakan se4ara parenteral. Dosis digoksin

harian normal untuk anak yang yang lebih tua (umur lebih dari & tahun) yang dihitung

dengan berat badan harus tidak melebihi dosis de"asa biasa %,2%,& mg=23 jam.

1



<. ada kasus yang tidak begitu berat,pemberian digitalis dapat langsung dengan dosis

rumatan.

-anda bah"a digitalis berefek antara lain5

1. 8rekuensi jantung dan respirasi berkurang

2. @epar menge4il

'. erasaan lebih enak

3. Eolume urin 23 jam bertambah

Kera4unan digitalis yang mudah terjadi karena sempitnya batas dosis optimum dan dosis

toksik, dapat menyebabkan kematian. 8aktor predisposisi kera4unan digitalis adalah

hipokalemia. @ipokalemia sering terjadi pada pemberian diuretik yang kuat, pada anak

dengan muntahmuntah, pada terapi steroid. 9leh karena itu, bila pada anak diberi

digitalis kombinasi dengan diuretik, jangan lupa memberi preparat kalium. Kadar

kalsium yang tinggi juga dianggap menambah sensitivitas miokardium terhadap digitalis.

9leh karena itu, pada "aktu pemberian digitalis jangan sekalikali diberi kalsium se4ara

intravena, pemberian ini dapat menyebabkan henti jantung mendadak. ejala klinik

kera4unan digitalis antara lain5

ual muntah -akiaritmia, blokade atrioventrikular

enanganan intoksikasi digitalis antara lain5

1. @entikan pemberian digitalis

2. @entikan pemberian diureti4

'. akukan pemantauan HK terus menerus

3. 9bati segala aritmia yang timbul, bradikardia bila ada dapat diatasi dengan atropin

%,%1 mg=kg=dosis im. *ika tidak ada perbaikan, dapat diberikan dilantin 1 mg=kg iv

perlahanlahan dalam 1M2 menit yang dapat diulangi tiap & menit sampai ada

perbaikan atau telah men4apai 1% dosis.

&. eriksa kadar elektrolit dan beri kalium seperlunya sampai kadar kalium men4apai

harga normal, kalium diberikan per os 1M2 gr=hari. ada kera4unan berat dapat

diberikan infus yang mengandung kalium, jangan melebihi 6% mHN=kg=jam.

G. ikirkan untuk melakukan transfusi tukar

2



penyakit primernya bukannya akibat obat. amun setiap bentuk aritmia pas4a

pemberian terapi digitalis harus dianggap obat sampai terbukti lain. Dosis berikutnya

harus dihentikan sampai masalahnya teratasi.

• engurangi +eban Kerja *antung(1G).

;stirahat setengah duduk (3&%) bertujuan untuk menurunkan prabeban sehingga

bendungan yang terjadi akan berkurang. Easodilator bekerja dengan 4ara mengurangi

prabeban (golongan venodilator) karena dapat menurunkan tonus vena sistemik,dan atau

beban pas4a (golongan arteriodilator) dengan 4ara mengurangi tahanan vaskuler perifer,

sehingga dapat memperbaiki kinerja miokardium. emberian vasodilator memerlukan

pengamatan yang ketat terhadap pengisian jantung dan tekanan darah arteri. engurang beban

pas4a terutama berguna pada anak dengan gagal jantung akibat kardiomiopati dan pada

beberapa penderita dengan insufisiensi mitral dan aorta berat. ereka dapat juga efektif pada

penderita dengan gagal jantung akibat pirau dari kiri ke kanan. 9bat ini biasanya tidak

digunakan bila ada lesi stenosis saluran aliran keluar ventrikel kiri. 9bat pengurang beban

pas4a paling sering digunakan bersama dengan obatobat anti kongestif lainnya, seperti

digoksin dan diuretik.

Easodilator terdiri dari5 vasodilator arterioral (hidralain),

vasodilator venodilator (nitrogliserin, isosorbid dinitrat), dan

gabungan (A/H inhibitor).

1. itroprusid

itroprusid hanya diberikan pada pelayanan di ruangan intensif dan spendek mungkin. $aktu

paruh intravenanya yang pendek membuatnya ideal untuk memberikan dosis sedikit demi

sedikit pada penderita yang sakit berat. Easodilatasi arteri perifer dan pengurangan beban

pas4a merupakan pengaruh utamanya, tetapi dilatasi vena menyebabkan pengurangan aliran

vena balik pada jantung yang mungkin menguntungkan. -ekanan darah harus terus menerus

dipantau dengan 4ara4ara intra arterial, karena hipotensi mendadak dapat terjadi pada

kelebihan dosis. itroprusid terkontraindikasi bila sebelumnya telah ada hipotensi. Ketika

obat dimetabolisasi, dihasilkan sejumlah ke4il sianida dalam sirkulasi, yang didetoksifikasi

dalam hati menjadi tiosianat yang dieksresikan dalam urin. amun, bila diberikan dosis

tinggi nitroprusid selama beberapa hari, gejalagejala kera4unan akibat ra4un tiosianat dapat

terjadi, seperti kelelahan , nausea, kehilangan orientasi, dan spasme otot. *ika peggunaan

22



Dosis oral adalah %,&G mg=kg= 23 jam dierikan pada dosis terbagi 2' kali. 9bat ini

biasanya diberikan pada gagal jantung akibat beban volume, kardiomiopati, insufisiensi

mitral atau aorta berat, pirau dari kiri ke kanan yang besar. 9bat ini menyebabkan retensi

kalium sehingga dianjurkan untuk tidak diberikan bersamaan dengan diuretik yang bersifat

penahan kalium (spironolakton). eaksi kaptopril yang merugikan adalah hipotensi dan

sekuelenya (misalnya sinkop, lemah dan pusing). uam pruritis makulopapuler ditemukan

pada &6 penderita, tetapi obat dapat dilanjutkan karena ruam seringkali menghilang

se4ara spontan dikemudian. eutropenia dan kera4unan ginjal juga terjadi.

• engurangi +eban Eolume(1G).

Diuretik dipergunakan untuk mengurangi prabeban. 9bat ini mengganggu penyerapan

kembali air dan natrium oleh ginjal, yang berakibat penurunan volume darah yang

bersirkulasi dan karenanya mengurangi kelebihan 4airan dalam paruparu dan tekanan

pengisian ventrikel. 9bat ini sering harus digunakan bersama dengan terapi digitalis pada

penderita dengan gagal jantung berat. 9bat yang dapat digunakan diantaranya5

1. 8urosemid

8urosemid adalah diuretik yang paling sering digunakan pada penderita gagal jantung.

9bat ini menghambat penyerapan kembali natrium dan klorida pada tubulus distal dan

lengkung henle. enderita yang memerlukan dieresis akut harus diberikan furosemid

intravena atau intramuskuler pada dosis a"al 12 mg=kg. @al ini biasanya menyebabkan

dieresis 4epat dan perbaikan segera status klinis, terutama jika ada gejala kongestif paru.

-erapi furosemid lama diresepkan pada dosis 13 mg=kg= 23 jam diberikan antara 1 dan 3

kali sehari. emantauan elektrolit yang teliti perlu pada terapi furosemid jangka lama

karena mungkin ada kehilangan kalium yang berarti. enambahan kalium klorida biasanya

diperlukan, ke4uali kalau diuretik penghemat kalium spironolakton diberikan bersama

sama. +ila furosemid diberikan setiap selang sehari, penambahan kalium dalam diet

mungkin 4ukup untuk mempertahankan kadar kalium serum normal. emberian furosemid

lama dapat menyebabkan kontraksi ruangan 4airan ekstraseluler, menimbulkan Oalkalosis

kontraksiP. ada keadaan ini asetaolamid, inhibitor karbonik anhidrase mungkin berguna.

2. pironolakton

24



pironolakton merupakan inhibitor aldosteron dan memperbesar retensi kalium. +iasanya

diberikan se4ara oral 2' mg=kg++=23 jam dalam 2' dosis terbagi, merupakan diuretik

hemat kalium. Kombinasi spirnolakton dan klorotiaid biasanya digunakan untuk

kenyamanan karena mereka menghilangkan kebutuhan penambahan kalium yang sering

kurang ditoleransi.

'. Klorotiaid

Klorotiaid kadangkadang digunakan untuk dieresis pada anak dengan gagal jantung

kurang berat. Kerjanya obat ini kurang 4epat dan kurang poten dibanding dengan

furosemid dan obat ini mempengaruhi penyerapan kembali elektrolit hanya dalam tubulus

ginjal. Dosis biasanya adalah 2%&% mg= kg= 23 jam dalam dosis terbagi. enambahan

kalium sering diperlukan jika obat ini digunakan sendirian.

• Agen ;notropik ain(1G).

Amin simpatomimetik, katekolamin, dan simpatomimetik lain dapat memperbaiki 4urah

jantung yang rendah dengan berinteraksi dengan reseptor beta, menyebabkan kenaikan

kontraktilitas dan frekuensi jantung.

1. Agonis AdrenergikQ

;soproterenol, suatu preparat intravena yang digunakan untuk mengobati 4urah jantung

rendah, mempunyai pengaruh adrenergikQ sentral maupun perifer, juga mengurangi beban

pas4a jantung, memperbesar kontraktilitas, menaikkan frekuensi jantung, dan

menyebabkan vasodilatasi. 9bat diberikan di dalam ruang pera"atan intensif, padanya

dosis dititrasikan antara %,%1 dan %,& Kg=kg=menit. enentuan tekanan darah arterial dan

frekuensi jantung terus menerus merupakan keharusan, dan pengukuran 4urah jantung

dengan kateter termodilusi pulmonal dapat juga membantu penilaian kemanjuran obat.

Kerugian utama isoproterenol adalah mempunyai pengaruh kronotropik yang kuat

sehingga menyebabkan takikardi yang bermakna, yang dapat mengganggu perfusi koroner,

oleh karena itu, ia tidak boleh digunakan pada penderita yang telah menderita takikardia

bermakna. Kerugian inilah yang membatasi penggunaan kliniknya. Anakanak yang

mendapat isoproterenol harus dipantau se4ara teliti untuk depolarisasi prematur atrium

atau ventrikel. eringkali, saat pengobatan isoproterenol atau agonis adrenergikQ

dihentikan, terapi digoksin ditambahkan untuk pengaruh inotropik selanjutnya.

25



'. agal ginjal7 gagal jantung dapat mengurangi aliran darah pada ginjal, sehingga akan

dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak ditangani.

3. @epatomegali, as4ites, bendungan pada vena perifer dan gangguan gastrointestinal pada

gagal jantung kanan.

&. erangan jantung dan stroke7 disebabkan karea aliran darah pada jantung rendah,

sehingga menimbulkan terjadinya jendalan darah yang dapat meningkatkan resiko

serangan jantung dan stroke.

G. yok kardiogenik7 akibat ketidak mampuan jantung mengalirkan 4ukup darah ke jaringan

untuk memenuhi kebutuhan metabolism. +iasanya terjadi pada gagal jantung refrakter.

III. 18. P#$gn$sis

rognosis gagal jantung tergantung(')5

1. Fmur

ada sebagian ke4il pasien, gagal jantung yang berat terjadi pada hari mingguminggu

pertama pas4a lahir, misalnya sindrom hipoplasia jantung kiri, atresia aorta, koarktasio

aorta atau anomali total drainase vena pulmonalis dengan obstruksi. -erhadap mereka,

terapi medikmentosa saja sulit memberikan hasil, tindakan invasif diperlukan segera

setelah pasien stabil. Kegagalan untuk melakukan operasi pada golongan pasien ini hampir

selalu akan berakhir dengan kematian.

2. +erat ringannya penyakit primer

ada gagal jantung akibat *+ yang kurang berat, pendekatan a"al adalah dengan terapi

medis adekuat, bila ini terlihat menolong maka dapat diteruskan sambil menunggu saat

yang bik untuk koreksi bedah. ada pasien penyakit jantung rematik yang berat yang

disertai gagal jantung, obatobat gagal jantung terus diberikan sementara pasien

memperoleh profilaksis sekunder, pengobatan dengan profilaksis sekunder mungkin dapat

memperbaiki keadaan jantung.

'. /epatnya pertolongan pertama

3. @asil terapi digitalis

&. eringnya kambuh akibat etiologi yang tidak dikoreksi.

2



DA)TAR PUSTAKA

1. +araas. 8aisal. Kardiologi Klinis Dalam raktek Diagnosis Dan -atalaksana enyakit

*antung ada Anak. +agian Kardiologi 8KF;=umah akit *antung @arapan Kita. 100&.

*akarta. @al5 2'G23'.

2. Advani. ajib. Hmergen4ies pediatri4. ubbagian kardiologi bagian ilmu kesehatan anak

8KF;/. *akarta 2%%2. @al5 6<03.

'. http5==nurilhainisu4ipto.blogspot.4om=2%11=%1=gagaljantungpadaanak.html

2

Nico Referat-Dekompensatio Cordis Sukses Lancar

Documents

Transcript of Nico Referat-Dekompensatio Cordis Sukses Lancar