PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANAKECAMATAN POLEANGKELURAHAN BOEARA

Jalan R.A. Kartini No. 2 Telp... Kode Pos 93772

SURAT KETERA NGAN TIDAK MAMPU Nomor : 420 / BR / VII / 2014

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Boeara Kecamatan Poleang Kabupaten Bombana, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Nama Orang Tua / Wali :Jenis Kelamin :Agama :Pekerjaan :Alamat :

Kec. Poleang Kab. Bombana

2. Nama Siswa / Siswi :NISN :Tempat Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Agama :Pekerjaan :Alamat :

Kec. Poleang Kab. Bombana

Oknum yang tersebut namanya diatas, adalah benar-benar dari keluarga tidak mampu/KK miskin.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Boeara, 4 Juli 2014

Lurah Boeara

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANAKECAMATAN POLEANG

KELURAHAN BARANGGAJln Poros Barangga No ....... Telp ..... Kode Pos 93772

SURAT KETERA NGAN TIDAK MAMPU Nomor : 472 / / BRGA / 2014

Yang Bertanda tangan di bawah ini Lurah Barangga Memberikan

Keterangan Kepada :

1. Nama : Fazakkir

2. Tempat Tgl Lahir : Pongkalero, 12 Februari 2002

3. Jenis Kelamin : Laki – Laki

4. Kelas : VII

5. Sekolah : SMPN 5 Poleang

6. Alamat : Desa Pabbiring Kel. Barangga

Oknum tersebut Namanya di atas adalah benar-benar warga Keluarga Barangga, Kecamatan

Poleang, Kabupaten Bombana dan Termasuk Dalam Kategori Masyarakat Tidak Mampu,

Maka dari itu kami dari pemerintah setempat meminta agar pihak sekolah bisa meringankan

biaya pendidikannya

Demikian Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

seperlunya.

Barangga, 4 – Juli – 2014