NOMOR 29 TAHUN2013 TENTANG -...

PERATURANMENTERI KESEHATANREPUBLIKINDONESIANOMOR 29 TAHUN2013

MENTERIKESEHATANREPUBLIK INDONESIA

TENTANG

PENYELENGGARAANPELAYANANPEMERIKSAANKESEHATANCALONTENAGAKERJA INDONESIA

Menimbang

Mengingat

DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA

MENTERI KESEHATANREPUBLIKINDONESIA,

a. bahwa untuk menjamin pemeriksaan kesehatan calonTenaga Kerja Indonesia yang bermutu dan terjangkaudiperlukan pengaturan yang komprehensif mengenaipenyelenggaraan pelayanan pemeriksaan kesehatancalon Tenaga Kerja Indonesia;

b. bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1158/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar NasionalPelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga KerjaIndonesia sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangandan kebutuhan hukum;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, huruf b, dan untukmelaksanakan ketentuan Pasal 9 dan Pasal 17 PeraturanPresiden Nomor 64 Tahun 2011 tentang PemeriksaanKesehatan dan Psikologi Calon Tenaga Kerja Indonesia,perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan ten tangPenyelenggaraan Pelayanan Pemeriksaan KesehatanCalon Tenaga Kerja Indonesia;

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktikKedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentangPenempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia diLuar Negeri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4445);

3.Undang ...


-2-

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5072);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 ten tangTenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3637);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2013 tentangPerlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013Nomor 3, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5388);

7. Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2011 ten tangPemeriksaan Kesehatan dan Psikologi Calon Tenaga KerjaIndonesia;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang PenyelenggaraanPelayanan Radiologi;

9. Peraturan Menteri411/MENKES/PER/Ill/2010Klinik;

10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKESjPer/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata KerjaKementerian Kesehatan (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2010 Nomor 585);

Kesehatan Nomorten tang Laboratorium

11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Nomor 16);

12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik danPelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 671);

MEMUTUSKAN...


-3-

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANGPENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERIKSAANKESEHATANCALONTENAGAKERJA INDONESIA.

BABIKETENTUANUMUM

Pasa11

Dalam Peraturan Menteri ini dimaksud dengan:1. Calon Tenaga Kerja Indonesia yang selanjutnya disebut calon TKI adalah

setiap warga negara Indonesia yang memenuhi syarat sebagai pencarikerja yang akan bekerja di luar negeri dan terdaftar di instansipemerintah kabupaten/kota yang bertanggung jawab di bidangketenagakerjaan.

2. Pemeriksaan Kesehatan adalah pemeriksaan terhadap kesehatan calonTKI yang akan bekerja ke luar negeri, berupa pemeriksaan fisik lengkapdan jiwa, dan pemeriksaan penunjang.

3. Standar pemeriksaan kesehatan untuk calon TKI adalah kententuantentang jenis, metoda dan penetapan hasil yang digunakan dalamrangkaian kegiatan pemeriksaan kesehatan yang harus dilaksanakan bagicalon TKI.

4. Sarana Kesehatan adalah rumah sakit atau klinik utama yang digunakanuntuk menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan calon TKI yangmendapatkan penetapan dari Menteri Kesehatan.

5. Sertifikat Kesehatan adalah bukti tertulis yang berisi keterangan kelaikanuntuk bekerja (fit to work) yang dikeluarkan oleh Sarana Kesehatan yangmelakukan pemeriksaan kesehatan calon TKI.

6. Buku Kesehatan adalah buku yang berisi catatan mengenai statuskesehatan calon TKI sebelum keberangkatan, selama penempatan dansetelah kembali ke tanah air.

7. Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesiayang selanjutnya disebut BNP2TKI adalah Lembaga Pemerintah nonkementerian yang bertanggung jawab kepada Presiden sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentangPenempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri.

8. Pelaksana ...


-4-

8. Pelaksana Penempatan Tenaga Kerja Indonesia Swasta yang selanjutnyadisingkat PPTKIS adalah badan hukum yang telah memperoleh izintertulis dari Pemerintah untuk menyelenggarakan pelayanan penempatanTKIdi luar negeri.

9. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal pada Kementerian Kesehatanyang tugas dan tanggung jawabnya di bidang pembinaan SaranaKesehatan.

10. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesehatan.

Pasal2

Ruang lingkup pengaturan penyelenggaraan pe1ayanan pemeriksaankesehatan calon TKI me1iputi standar pemeriksaan kesehatan, persyaratanSarana Kesehatan, tata cara penetapan Sarana Kesehatan, SertifikatKesehatan, pencatatan dan pe1aporan, serta pembinaan dan pengawasan.

BAB IISTANDARPEMERIKSAANKESEHATAN

Pasa13

(1) Setiap calon TKI harus dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai denganstandar pemeriksaan kesehatan untuk calon TKI.

(2) Selain pemeriksaan kesehatan sesuai standar sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dapat dilakukan pemeriksaan kesehatan tambahan ataspermintaan negara tujuan penempatan dan/ atau pengguna tenaga kerja.

Pasal4

(1) Standar pemeriksaan kesehatan untuk calon TKI sebagaimana dimaksuddalam Pasal 3 ayat (1) meliputi pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaanjiwa sederhana, dan pemeriksaan penunjang.

(2) Pemeriksaan fisik lengkap dan pemeriksaan jiwa sederhana sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh doktcr spesialis darr/atau dokteryang telah mendapat pelatihan pemeriksaan jiwa sederhana.

(3) Pemeriksaan penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputipemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.

(4)Pemeriksaan ...

-5-


(4) Pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukanoleh analis kesehatan di bawah tanggung jawab dokter spesialis patologiklinik.

(5) Pemeriksaan radiologi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)dilakukan olehradiografer di bawah tanggung jawab dokter spesialis radiologi.

Pasal5

(1) Pemeriksaan kesehatan calon TKI dilaksanakan oleh tim dokter yangdipimpin oleh dokter spesialis penyakit dalam.

(2) Dokter spesialis penyakit dalam sebagaimana dimaksud pada ayat (1)menetapkan calon TKIlaik untuk bekerja (fit to work) atau tidak laik untukbekerja (unfit to work) berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan.

(3) Penetapan laik atau tidak laik sebagaimana dimaksud pada ayat (2)mengacu pada Penentuan Batasan Kelaikan Kerja (fit to work).

(4) Pernyataan laik atau tidak laik harus ditetapkan paling lambat 2 (dua) harisetelah pemeriksaan lengkap dilaksanakan.

Pasal6

(1) Calon TKI yang ditemukan menderita penyakit pada saat dilakukanpemeriksaan kesehatan harus diberi pengobatan atau dirujuk ke fasilitaspelayanan kesehatan lain.

(2) Calon TKI yang telah sembuh dan/ atau terkontrol penyakitnya setelahdiberi pengobatan selama 6 (enam) bulan dapat dilakukan pemeriksaankesehatan ulang pada Sarana Kesehatan yang sama.

Pasal 7

(1) Hasil pemeriksaan kesehatan dan Zatau pengobatan yang dilakukanterhadap calon TKIharus dicatat dalam rekam medis.

(2) Pencatatan dalam rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan menggunakan Formulir 1 terlampir.

(3) Hasil pemeriksaan kesehatan yang menyatakan calon TKIfit to work selaindicatat dalam rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harusdicatat dalam Buku Kesehatan.

(4) Buku Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untukmengetahui status kesehatan dan mempermudah petugas kesehatanmengevaluasi status kesehatan calon TKI sebelum keberangkatan, selamamenjadi tenaga kerja Indonesia di negara penempatan serta setelahkembali ke tanah air.

Calon ...


-6-

(5) Calon TKI harus membawa Buku Kesehatan dan meminta dokter yangmemeriksa untuk mengisi status kesehatan setiap kali berobat ke fasilitaspelayanan kesehatan baik sebelum berangkat, selama berada di negarapenempatan dan sete1ah kembali ke tanah air.

Pasa18

(1) Calon TKI perempuan yang telah dinyatakan fit to work harus dilakukanpemeriksaan laboratorium ulang untuk tes kehamilan paling lambat 7(tujuh) hari sebelum keberangkatan.

(2) Pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilaksanakan pada Sarana Kesehatan.

(3) Dalam hal hasil pemeriksaan laboratorium ulang untuk tes kehamilanmenunjukkan positif hamil, maka Sertifikat Kesehatan yang menyatakanfit to work dicabut oleh penanggung jawab Sarana Kesehatan.

(4) Sertifikat Kesehatan yang dicabut sebagaimana dimaksud pada ayat (3)harus dikembalikan kepada Sarana Kesehatan yang telah menge1uarkan.

Pasa19

Ketentuan lebih lanjut mengenai Standar Pemeriksaan Kesehatan danPenentuan batasan ke1aikan kerja (fit to work) sebagaimana tercantum dalamLampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menterimi.

BABIII

PERSYARATANSARANAKESEHATAN

Pasal10

(1) Untuk dapat ditetapkan sebagai Sarana Kesehatan, rumah sakit atauklinik utama harus memenuhi persyaratan teknis yang meliputi:

a. sarana dan prasarana;b. peralatan; danc. sumber daya manusia.

(2) Se1ain memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)rumah sakit atau klinik utama harus melaksanakan kegiatan pemantapanmutu laboratorium, radiologi dan upaya keselamatan dan kesehatan kerjasesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Ketentuan ...


-7-

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan teknis sebagaimanadimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

BABIV

PENETAPANSARANAKESEHATAN

Pasal 11

(1) Rumah sakit atau klinik utama yang dapat melakukan pemeriksaankesehatan calon TKIharus mendapat penetapan dari Menteri.

(2) Menteri mendelegasikan penetapan Sarana Kesehatan pemeriksakesehatan calon TKIkepada Direktur Jenderal.

Pasal12

(1) Untuk dapat ditetapkan sebagai Sarana Kesehatan, pimpinan rumah sakitatau klinik utama harus terlebih dahulu memperoleh rekomendasi darikepala dinas kesehatan provinsi sebagai persyaratan untuk penetapanSarana Kesehatan oleh Direktur Jenderal.

(2) Untuk memperoleh rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),pimpinan rumah sakit atau klinik utama mengajukan permohonan kepadakepala dinas kesehatan provinsi setempat dengan menggunakan contohsebagaimana tercantum dalam Formulir 2 terlampir.

(3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan dengandisertai persyaratan lain sebagai berikut :a. fotokopi surat izin klinik utama atau izin operasional rumah sakit

minimal kelas C;b. surat keterangan sudah operasional dalam pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari kepala dinas kesehatankabupatenjkota;

c. fotokopi Surat Izin Praktik dokter spesialis penyakit dalam, dokterspesialis patologi klinik, dan dokter spesialis radiologi;

d. profil Sarana Kesehatan; dane. formulir self assessment yang telah di isi.

(4) Pengisian formulir self assessment sebagaimana dimaksud pada ayat (3)huruf e menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam Formulir 3terlampir.

(5) Kepala ...


-8-

(5) Kepala dinas kesehatan provinsi setempat harus melaksanakan verifikasipersyaratan berdasarkan self assessment setelah menerima permohonan.

(6) Paling lama dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanyapermohonan, kepala dinas kesehatan provinsi setempat harus memberikanrekomendasi atau menolak permohonan disertai alas an yang jelas denganmenggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam Formulir 4 atauFormulir 5 terlampir.

(7) Dalam hal kepala dinas kesehatan provinsi setempat menolak permohonansebagaimana dimaksud pada ayat (4), pemohon dapat mengajukanpermohonan ulang.

Pasal13

(1) Untuk memperoleh penetapan Sarana Kesehatan, pimpinan rumah sakitatau klinik utama harus mengajukan permohonan kepada DirekturJenderal dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalamFormulir 6 terlampir, dan disertai persyaratan sebagai berikut:a. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan provinsi;b. fotokopi surat izin Sarana Kesehatan;c. surat keterangan sudah operasional dalam pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari kepala dinas kesehatankabupaten/kota;

d. fotokopi Surat Izin Praktik dokter spesialis penyakit dalam, dokterspesialis patologi klinik, dan dokter spesialis radiologi; dan

e. profil Sarana Kesehatan.

(2) Paling lama dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanyapermohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Direktur Jenderalmenugaskan tim penilai untuk melakukan penilaian terhadap pemenuhanpersyaratan teknis.

(3) Paling lama dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak penugasansebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim penilai harus memberikan hasilpenilaian kepada Direktur J enderal.

(4) Dalam hal permohonan belum ditindaklanjuti sesuai jangka waktusebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3), maka permohonandianggap telah memenuhi persyaratan teknis.

(5) Paling lama dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak menerima hasilpenilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4), DirekturJenderal harus memberikan penetapan atau menolak permohonan yangdisertai alasan yang jelas.

(6)Dalam ...

-9-


(6) Dalam hal Direktur Jenderal menolak permohonan sebagaimana dimaksudpada ayat (4), pemohon dapat mengajukan permohonan ulang sete1ahmemenuhi persyaratan.

Pasal14

(1) Penetapan Sarana Kesehatan berlaku untuk satu Sarana Kesehatandengan satu alamat.

(2) Setiap perubahan izin saran a yang disebabkan oleh pindah lokasi, gantikepemilikan, perubahan nama, Sarana Kesehatan wajib me1apor danmengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal untuk mendapatpenetapan Sarana Kesehatan yang baru.

(3) Setiap perubahan nama-nama dokter spesialis penanggung jawab yangdipersyaratkan, Sarana Kesehatan wajib melapor kepada DirekturJenderal.

Pasal15

Tata cara perpanjangan penetapan Sarana Kesehatan mengikuti ketentuansebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 dan Pasal 13.

BABVSERTIFlKATKESEHATANDANBUKUKESEHATAN

Pasal16

(1) Bagi calon TKI yang dinyatakan laik untuk bekerja (fit to work)berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan, wajib diberikan SertifikatKesehatan dan Buku Kesehatan.

(2) Dalam hal calon TKI dinyatakan tidak laik untuk bekerja (unfit to work)berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan wajib diberikan suratketerangan tidak laik untuk bekerja (unfit to work).

(3) Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan sebagaimana dimaksud padaayat (1) dan surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajibditandatangani oleh dokter spesialis penyakit dalam selaku ketua timpemeriksa kesehatan calon TKI, dan oleh pimpinan Sarana Kesehatan.

Pasal 17

(1) Sertifikat Kesehatan yang asli dan Buku Kesehatan diberikan kepada calonTKIyang bersangkutan. (2) Salinan ...

-10-


(2) Salinan atau fotokopi Sertifikat Kesehatan yang telah dilegalisir olehSarana Kesehatan diberikan kepada PPTKIS, dan institusi yangmemerlukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal18

(1) Blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan diterbitkan olehKementerian Kesehatan.

(2) Pada bagian depan blanko Sertifikat Kesehatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) memuat:a. nomor registrasi yang dibarcode;b. fitur pengaman (security feature);c. lambang garuda;d. hologram bakti husada;e. nama dan alamat Sarana Kesehatan;f. identitas calon TKI;g. pas foto calon TKI;h. negara tujuan penempatan;i. pernyataan fit to work;J. masa berlaku;k. tanggal dikeluarkan sertifikat;1. tanda tangan, nama dan SIP dokter spesialis penyakit dalam;m. tanda tangan penanggung jawab Sarana Kesehatan;n. nomor seri; dano. tulisan berbahasa Indonesia dan bahasa Inggris.

(3) Pada bagian belakang blanko Sertifikat Kesehatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) memuat:a. tanggal pemeriksaan;b. hasil pemeriksaan kesehatan; danc. hasil pemeriksaan kesehatan tambahan sesuai permintaan negara

tujuan darr/ atau pengguna tenaga kerja.

(4) Buku Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuatketerangan:a. identitas;b. ringkasan hasil pemeriksaan kesehatan sebelum keberangkatan; danc. riwayat pengobatan.

Pasal 19 ...

MENTERIKESEHATANRI=PI JRIIK INDONESIA

-11-

Pasal19

(1) Pengadaan blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan didasarkanpada target penempatan TKI yang diperoleh dari BNP2TKI dan jumlahcalon TKItahun sebelumnya.

(2) Blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan didistribusikan ke dinaskesehatan provinsi berdasarkan jumlah calon TKI tahun sebelumnya diwilayah kerja masing-masing.

Pasal20

(1) Untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan,Sarana Kesehatan harus mengajukan permohonan kepada kepala dinaskesehatan provinsi sesuai kebutuhan dengan tembusan kepala dinaskesehatan kabupaterr/kota.

(2) Kepala dinas kesehatan provinsi mendistribusikan blanko SertifikatKesehatan dan Buku Kesehatan ke Sarana Kesehatan berdasarkanpermintaan dan perkiraan jumlah calon TKI.

(3) Dalam mendistribusikan blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatankepada Sarana Kesehatan, kepala dinas kesehatan Provinsi harusmencatat kode dan nomor Sertifikat Kesehatan.

Pasal21

(1) Segala biaya yang ditimbulkan dari proses pengadaan dan distribusiblanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan sampai ke DinasKesehatan Provinsi dibebankan kepada anggaran Kementerian Kesehatan.

(2) Untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan,Sarana Kesehatan dapat dikenai biaya sesuai ketentuan peraturanperundang- undangan.

Pasal22

(1) Setiap blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan yang rusak atausalah tulis tidak boleh digunakan.

(2) Sarana Kesehatan yang menemukan atau memiliki blanko dengan kondisirusak atau salah tulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harusmelaporkan dan mengembalikan blanko tersebut kepada dinas kesehatanprovmsl.

Pasa123 ...


-12-

Pasal23

Ketentuan lebih lanjut mengenai bentuk dan tata cara distribusi SertifikatKesehatan dan Buku Kesehatan tercantum dalam Lampiran III yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

BABVIPELAPORAN

Pasal24

Setiap Sarana Kesehatan wajib melaporkan pemeriksaan kesehatan calon TKIyang dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Menteri melalui DirekturJenderal dengan tembusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi, KepalaBNP2TKI, kepala dinas kesehatan provinsi dan kepala dinas kesehatankabupaterr/kota dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalamFormulir 7 terlampir.

Pasal25

Se1ain melakukan pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud dalamPasal 24, Sarana Kesehatan harus memasukan data setiap hasil pemeriksaankesehatan calon TKI dalam Sistem Online Pelayanan Kesehatan Tenaga KerjaIndonesia Kementerian Kesehatan.

Pasal26

BABVPEMBINAANDANPENGAWASAN

(1) Pemerintah, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerahkabupaten Zkota, melakukan pembinaan dan pengawasan terhadappenyelenggaraan pemeriksaan kesehatan calon TKI dengan me1ibatkanorganisasi profesi dan asosiasi terkait.

(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk:

a. menjaga dan meningkatkan kualitas pemeriksaan kesehatan calon TKI;

b. menJaga ...


-13-

b. menjaga keabsahan Sertifikat Kesehatan yang dikeluarkan oleh SaranaKesehatan; dan

c. meningkatkan tanggung jawab dan peran serta institusi/Iembagaterkait dalam menjaga kesehatan calon TKIsebelum keberangkatan.

(3) Dalam rangka pengawasan, Menteri, kepala dinas kesehatan provinsi dankepala dinas kesehatan kabupaten Zkota dapat mengambil tindakanadministratif terhadap Sarana Kesehatan dan tenaga kesehatan yangmelakukan pelanggaran terhadap ketentuan Peraturan Menteri ini sesuaikewenangan masing-masing.

(4) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berupa:a. teguran lisan;b. teguran tertulis;c. penghentian sementara kegiatan; ataud. pencabutan penetapan sebagai Sarana Kesehatan pemeriksa kesehatan

calon TKI.

(5) Tindakan penghentian sementara kegiatan dan pencabutan penetapansebagai sarana pemeriksaan kesehatan calon TKI sebagaimana dimaksudpada ayat (4) huruf c dan huruf d hanya dapat dilakukan oleh DirekturJenderal.

(6) Kepala dinas kesehatan provinsi dan kepala dinas kesehatankabupaterr/kota selain memberikan teguran lisan dan tertulis dapatmemberikan rekomendasi pencabutan penetapan kepada Menteri.

BABVIKETENTUANPENUTUP

Pasa127

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku :a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1158/MENKES/SK/XII/2008

tentang Standar Nasional Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon TenagaKerja Indonesia;

b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 618/Menkes/SK/V /2007 tentangPenetapan Sarana Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga KerjaIndonesia yang akan Bekerja ke Luar Negeri; dan

c. Keputusan ...


-14-

c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 421/MENKES/SK/VI/2009 tentangPerubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor618/MENKES/SK/V /2007 tentang Penetapan Sarana PelayananPemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Indonesia yang akan Bekerjake Luar Negeri,

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasa128

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanMenteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 5 April 2013

NAFSIAHMBOI

Diundangkan di Jakartapada tanggal

MENTERIHUKUM DAN HAKASASI MANUSIA,REPUBLIK INDONESIA,

AMIR SYAMSUDIN

BERITANEGARAREPUBLIK INDONESIATAHUN2013 NOMOR


-15-

LAMPlRANIPERATURANMENTERIKESEHATANNOMOR29 TAHUN2013TENTANG PENYELENGGARAANPELAYANANPEMERIKSAANKESEHATANCALONTENAGAKERJA INDONESIA

STANDAR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALONTENAGA KERJA INDONESIA

Pemeriksaan kesehatan calon TKI dimaksudkan untuk menjamin danmemastikan tenaga kerja dalam keadaan laik untuk bekerja (fit to work).Kondisi laik untuk bekerja (fit to work) merupakan suatu kondisi dimanatenaga kerja berada dalam keadaan sehat secara fisik dan mental sesuaidengan tugas pekerjaan yang akan diembannya sehingga dapat menjalankanpekerjaannya dengan aman dan efektif.

Standar jenis pemeriksaan kesehatan fisik, jrwa dan penunjang tersebutadalah sebagai berikut :

A. Standar Pemeriksaan Fisik dan Jiwa

Pemeriksaan fisik dan jiwa dilakukan secara lengkap, komprehensif dan'lege artis' agar mendapatkan hasil pemeriksaan yang lengkap dan akurat.Untuk itu pemeriksaan harus dilakukan oleh seorang dokter dengan rasio 1(satu) orang dokter untuk maksimal 50 (lima puluh) pasien perhari.

Standar pemeriksaan fisik dan jiwa meliputi :

1. Anamnesisa. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Informasi berbagai penyakit tentang gangguan fisik dan jiwa yangdiderita dalam waktu 1 (satu) tahun terakhir, seperti; gangguanpenglihatan, gangguan THT, gangguan kulit dan kelamin,gangguan pencernaan, gangguan kardiovaskuler, gangguan paru,gangguan syaraf, gangguan ginjal, gangguan kebidanan dankandungan, gangguan jiwa, kanker, penyakit kronik, kece1akaan.

2) Riwayat Kebiasaan: seperti merokok, minuman beralkohol,penyalahgunaan narkoba.


-16-

b. Riwayat Penyakit DahuluInformasi berbagai penyakit fisik dan jiwa yang diderita lebih dari 1(satu) tahun yang lalu terkait dengan perawatan di rumah sakit,operasi, kecelakaan, penyakit bawaan, dan penyakit berat lainnya.

c. Riwayat Penyakit KeluargaInformasi riwayat penyakit keluarga yang memiliki potensi untukditurunkan (genetik) seperti asma, epilepsi, gangguan jiwa, diabetesmellitus, hipertensi, jantung.

d. Riwayat Pekerjaan sebelumnyaInformasi riwayat pekerjaan sebelumnyamenggambarkan/mempengaruhi status kesehatan.

yang dapat

2. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan Tanda Vital

Nadi, pernafasan, tinggi badan, tekanan darah (diperiksa dalam posisiduduk dan berbaring), suhu badan, berat badan.

b. Pemeriksaan Fisik1. Kepala; kulit kepala, rambut, n. cranialis.2. Mata; visus, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, lensa, tes buta

warna.3. Te1inga; daun telinga, liang telinga, serumen, membran timpani4. Hidung ; meatus nasi, septum nasi, konka nasal, nyeri ketok

Sinus.5. Tenggorokan; pharynx, tonsil.6. Gigi dan Mulut ; bibir, lidah, gusi, palatum, gigi geligi.7. Leher; gerakan, ke1enjar thyroid, pulsasi carotis, tekanan vena

jugularis, trachea, tulang cervikal, kelenjar getah bening leher.8. Dada; bentuk, mammae, kelenjar getah bening ketiak.9. Paru; inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.10. Jantung ; inspeksi, palpasi (ictus cordis), perkusi, auskultasi.11. Abdomen ; inspeksi, perkusi, auskultasi, palpasi.12. Anua/rekturrr/perianal.13. Genitalia eksternal.14. Ekstremitas ; simetris, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi

otonom, trofi otot, tonus otot, kekuatan otot, refleks fisiologis,refleks patologis, oedem, kelenjar getah bening inguinal.

15. Kulit dan integumentum; kuku, kulit.


-17-

3. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa

Status kesehatan jiwa yang memadai perlu dimiliki calon TKI, olehkarena calon TKI akan dihadapkan pada situasi di luar negeri yangtentunya berbeda dengan situasi di dalam negeri. Berbagai stresorpsikososial pada pekerjaannya ataupun di dalam lingkungan sehari-hariakan dihadapinya, sehingga perlu memiliki mekanisme adaptasi yangbaik. Oleh karena itu, perlu dilaksanakan pemeriksaan kesehatan jiwaterhadap calon TKI untuk mendeteksi secara dini adanya potensigangguan psikiatrik bermakna yang disandang oleh calon TKI sebelumdiberangkatkan ke negara tujuan.

Perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan jiwa secara seksama denganme1akukan pemeriksaan terhadap aspek kognitif, mood/ affek, perilakuserta kesadarannya. Diharapkah tidak ditemukan gangguanpsikopatologi tertentu yang dapat menjadi potensi psikopatologi beratyang dapat mengganggu perilaku calon TKI selama bekerja di negaratujuan.

Adapun pemeriksaan status psikiatri terdiri dari :a. Penampilan umum ditunjukkan me1alui sikap, perilaku, dan

psikomotorb. Mood/afek (suasana perasaarr/ ekspresi wajah)

• Mood (eutim/normal, sedih, senang berlebihan, labil, iritabel, dll)• Afek (luas, terbatas, tumpul, mendatar)

c. Pembicaraan: spontarr/ tidak, pelan Zkeras, jelas /fdk, banyakj sedikit,meloncat -loncat/ tidak, lambat/ cepat dan sebagainya

d. Persepsi: halusinasi visual Zauditorik (penglihatan/pendengaran)e. Proses dan isi pikir: waham, ide meloncat-loncat dan sebagainyaf. Pengendalian impuls: verbal/ motorikg. Fungsi kognitif: kesadaran, memori, konsentrasi, visuospatial,h. Kemampuan dalam menilai realitas (Reality Testing Ability):

terganggu / tidak.

Pada pemeriksaan kesehatan jiwa sederhana ini dianjurkan denganmenggunakan instrumen Mini leD x sebagai panduan wawancara danmenegakan diagnosis.


-18-

B. Standar Pemeriksaan Penunjang Dasar

Standar pemeriksaan penunjang dasar adalah pemeriksaan penunjangyang minimal harus dilakukan terhadap semua calon TKI.Apabila terdapatkeraguan dalam menetapkan fit to work atau karena permintaan negaratujuan atau pengguna tenaga kerja dilakukan penambahan pemeriksaanlainnya atas persetujuan calon TKI.

Parameter pemeriksaan dalam standar pemeriksaan penunjang dasar,meliputi:

1. Pemeriksaan Laboratorium

No. Jenis Pemeriksaan

1. Darah Rutin~ Kadar Hb~ Hitung lekosit~ Hitung trombosit~ Hitung eritrosit~ Hitung jenis lekosit~ Laju endap darah~ Nilai hematokrit~ Golongan darah, ABO, Rh

2. Urin Rutin~ Warna, bau, kejernihan~ Bilirubin~ Benda keton~ Berat jenis~ Darah samar~ Glukosa~ pH~ Protein~ Urobilinogen~ Sedimen

Metode Pemeriksaan

Hematology analyzerHematology analyzerHematology analyzerHematology analyzerMikroskopisWestergrenHematology analyzerAglutinasi

MakroskopisCarik ce1up, urin analyzerCarik ce1up, urin analyzerCarik celup, urin analyzerCarik celup, urin analyzerCarik celup, urin analyzerCarik celup, urin analyzerCarik celup, urin analyzerCarik celup, urin analyzerMikroskopis

3. Tes kehamilan

4. Kimia klinikSGOTSGPTGlukosa SewaktuUreumKreatini

Rapid tes / imunokromatografi

Minimal semi automaticMinimal semi automaticMinimal semi automaticMinimal semi automaticMinimal semi automaticMinimal semi automatic


-19-

No. Jenis Pemeriksaan Metode Pemeriksaan

5. Serologi> TPHA Aglutinasi> VDRL Aglutinasi> HBsAg Elisa

6. NAPZA> Methamphetamin Rapid test / imunokromatografi> Opiat Rapid test / imunokromatografi> Canabis Rapid test / imunokromatografi

7. MikrobiologiSputum BTA (SPS) Mikroskopis

2. Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax PA Prosedur Tindakan :Posisi PA :

Pasien berdiri tegak menghadap kaset,kedua tangan diletakkan di daerah keduapinggul, dan kedua siku menempel padakaset sehingga bahu mendorong skapulakeluar dari daerah paru. Untuk pasien yanglemah dapat meletakkan kedua tangannyamemeluk kaset.Batas atas kaset terletak setinggi levelverte bra servikal 7; tergan tung ukuranpasien. Batas lateral kolimasi berada dibatas kulit dari iga terbawah.Eksposi dilakukan pada saat inspirasidalam.

Penilaian:Foto Toraks PA yang adekuat adalah sebagaiberikut:

Prosessus spinosus setinggi vertebra torakal4 terlihat di tengah, tanpa rotasi.Batas medial skapula terletak di luar iga.Seluruh rongga toraks tercakup dari apeksparu sampai kedua sudut kostofrenikus.Inspirasi cukup bila kubah diafragmaterletak di bawah iga 9 posterior.Kondisi foto cukup baik bila jantung,diafragma dan pembuluh darah paru terlihatjelas.


-20-

c. Alur Pemeriksaan Kesehatan

Dalam upaya mewujudkan tertib administrasi dan mutu pelayananpemeriksaan kesehatan bagi calon TKI maka perlu disusun alur pelayanandalam bentuk bagan sebagai berikut :

Bagan: Alur Pe1ayanan Kesehatan calon TKIdi Sarana Kesehatan

PENDAFTARAN• Hasil periksaan Psikologi

I Calon TKI.IDTKI

I • Informed Consent• Foto & Finger print• Foto dan rekam sidik jari

•••

I Pemeriksaan kesehatan oleh tim

II I

I Fisik dan Jiwa Sederhana I I Laboratorium I I Radiologi II I

Penetapan fitness status oleh dokter spesialispenyakit dalam selaku ketua tim

~

UNFIT

~Surat Keterangan

Sertifikat Kesehatan Buku Kesehatan

Keterangan :

1. PendaftaranCalon TKI mendatangi Sarana Kesehatan untuk melakukanpemeriksaan kesehatan dan menuju loket pendaftaran denganmenunjukan dokumen :a) Tanda identitas calon TKI (IDTKI)sebagai bukti telah mendaftar di

kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi.b) Sertifikat hasil pemeriksaan psikologi.

MENTERIKESEHATANREPUBlIK INDONESIA

-21-

Selanjutnya Sarana Kesehatan melakukan verifikasi identitas ke dalamsistem online penempatan dan perlindungan TKI (SISKOTKLN),apabilaidentitas dalam sistem sarna dengan calon TKI yang datang dilakukanFoto dan rekam sidik jari untuk selanjutnya disimpan dalamSISKOTKLN.Apabila hasil verifikasi tidak ditemukan atau tidak sesuaimaka Sarana Kesehatan harus menolak melakukan pemeriksaankesehatan.

2. Setelah pendaftaran, dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standaroleh Tim yang dipimpin oleh dokter spesialis penyakit dalam.Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan, dokter spesialis penyakitdalam se1aku ketua Tim menetapkan calon TKI yang diperiksa fit towork (laik untuk bekerja) atau unfit to work (tidak laik untuk bekerja).

3. Jika calon TKI tersebut dinyatakan fit to work (layak untuk bekerja),selanjutnya dilakukan penerbitan Sertifikat Kesehatan dan BukuKesehatan dan melakukan input kesimpulan pemeriksaan kesehatanke dalam SISKOTKLNdan Sistem Online Pe1ayanan Kesehatan TKIKementerian Kesehatan.

4. Bagi yang dinyatakan unfit to work (tidak laik untuk bekerja), diberikansurat keterangan dan dirujuk ke sarana kesehatan lain yang mampu.

D. Batasan Kelaikan Kerja (Fit to Work)

Semua calon TKIyang akan berangkat ke luar negeri kondisi kesehatannyaharus dalam kondisi fit agar siap mengemban tugas pekerjaannya denganbaik dan lancar. Kelaikan bekerja atau fit to work adalah status kesehatanpekerja yang dianggap memenuhi syarat kesehatan untuk me1aksanakanpekerjaan yang telah ditetapkan. Keadaan ini menunjukkan tenaga kerjaharus bebas dari:1. Segala penyakit menular yang dapat mempengaruhi kesehatan dirinya

dan sekitarnya agar mencegah penyebaran penyakit dari tenaga kerjake lingkungan kerjanya.

2. Kondisi medis yang dapat mempengaruhi produktivitas dan aktivitaskerjanya seperti penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan lamadan/ tidak terkontrol.

3. Kondisi medis yang dapat kambuh atau muncul atau memberat ketikabekerja.


-22-

4. Kondisi medis yang bila tidak dikendalikan dapat berakibat cacat fisikdan bahkan dapat mengancam keselamatan jiwa, dan membutuhkanevakuasi darurat untuk keselamatannya.

5. Ketergantungan pada narkoba dan obat terlarang.

Kondisi yang dinyatakan unfit to work, apabila calon TKI mengalami:

1. Penyakit menular yang terkait dengan peraturan kesehatan internasionalseperti: pes, cholera, yellow fever, cutaneous anthrax, measles, smallfox,meningitis, viral hemorrhagic fever, dll.

2. Penyakit menular lain: tuberculosa, kusta, hepatitis, malaria, dll.

3. Penyakit degeneratif tidak terkontrol :a. Hipertensi tidak terkontrol dalam waktu 6 (enam) bulan.b. Diabetes Mellitus GDS > 200 tag] dLc. Gangguan ginjal CCT < 50

Rumus CCT (Iaki-Iaki)= (140-umur x BB)72 x Creatinin darah

Rumus CCT (wanita) = (140-umur x BB) x 0,8572 x Creatinin darah

4. Kelainan jantung

5. Kecacatan fisik yang disertai gangguan fungsi

6. Penyakit Hematologia. Anemia (Hb < 10 mg/ dL)b. Polisitemia (Hb > 18 mg/ dL)c. Leukositosis (Leukosit > 15.000)d. Trombositopenia (Trombosit < 150.000)e. Trombositosis (Trombosit > 600.000)f. Penyakit hematologi lainnya;

• Leukemia (lekosit .:::25.000)• Pansitopenia (Hb < 10, leukosit < 5000, trombosit < 150.000)

(Khusus untuk pekerjaan yang berhubungan dengan bahan kimia)


-23-

7. Ke1ainanhasil laboratorium :a. SGOT I SGPT tinggi (> 1,5 kali ULN)b. HBs Ag positifc. Anti HCVpositifd. Ditemukan parasit malariae. VDRLpositiff. TPHApositifg. HIVpositifh. BTApositif

8. Penyakit Kulit Berat : Psoriasis, SLE, Dermatofitosis luas, Scabies,Neurofibromatosis luas.

9. Penyakit Jiwa :a. Terdapat riwayat Schizophreniab. Psikotik akut saat pemeriksaan atau masih dalam pengobatanc. Depresi berat (dengan ciri psikotik/percobaan bunuh diri)d. Gangguan panik dengan Ztanpa agora fobiae. Gangguan stress pasca trauma (PTSD)f. Gangguan Bipolar (episode kini manik/ depresi dapat disertai em

psikotik)g. Gangguan Kepribadian.

10. Tanda tanda keganasan pada hasil pemeriksaan standar

11. Kelainan paru :a. Asma sering kambuh (lebih dari dua kali kambuhy serangan dalam

satu bulan)b. PPOK (berdasarkan hasil spirometri dengan FEVI dan FVC dibawah

75%).

12. Hasil Radiologi abnormal :a. fibrosis, kalsifikasi, dllb. Sisa pleuritisc. Tumor paru/ coin lesiond. Kardiomegali > 50%e. Broncho pneumoniaf. Terdapat corpus alienum (benda asmg tampak pada hasil

pemeriksaan X-Ray).

13. Gangguan Mata:a. Gangguan visus berat (visus 6I 12 setelah koreksi)b. Buta warna total.

MENTERIKESEHATANREPUBLIK !NDONESIA

-24-

14. Riwayat Epilepsi (tipe qrandrnab

15. Penyalahgunaan Narkoba (hasil rapid tes urin, jejas jarum)

16. Tes kehamilan positif

17. Kondisi dan kriteria lain yang dapat menimbulkan hambatan dalammelakukan pekerjaannya menurut standar profesi.

NAFSIAH MBGI


-25-

LAMPIRAN IIPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR 29 TAHUN 2013TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANANPEMERIKSAAN KESEHATAN CALON TENAGAKERJA INDONESIA

PERSYARATAN TEKNIS SARANA KESEHATAN

A. Sumber Daya Manusia

No J enis Tenaga Jumlah Kualifikasi minimalMinimal

1. Pemeriksaan Fisikdan JiwaDokter 1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam

1 DokterRasio maksimal 1 dokter 50pasien j hari

Perawat 1 D3 Keperawatan2. Pemeriksaan

LaboratoriumDokter 1 Dokter Spesialis Patologi KlinikTenaga Teknis 2 Analis kesehatan AAKj SMAKPerawat 1 D3 Keperawatan

3. PemeriksaanRadiologiDokter 1 Dokter Spesialis RadiologiRadiografer 1 D3 Teknik Radiologi

Memiliki SIKRTenaga kamar gelap 1 SLTAatau sederajat.

4. Administrasi 2 SLTAatau sederajat


-26-

B. Sarana, Prasarana dan Peralatan

1. Sarana

No JENIS RUANG

1. Pemeriksaandanjiwa

JUMLAH, LUAS & SPESIFIKASI

fisik 1 ruangan, luas 9 m-'

2. Pemeriksaanlaboratoriuma. ruang

pengambilanspesrmen

b. ruang kerjateknis

1 ruangan, luas 6 rn-'

1) Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan.2) lantai:

a) terbuat dari bahan yang kuat, tidak porous,mudah dibersihkan, tahan bahan kimia,warna terang, kedap air, permukaan ratadan tidak licin

b) bagian yang selalu kontak dengan air dibuatdengan kemiringan yang cukup ke arahsaluran pembuangan air limbah

c) pertemuan lantai dengan dinding berbentuklengkung agar mudah dibersihkan

3) meja laboratorium terbuat dari bahan yangkuat, kedap air, permukaan rata, mudahdibersihkan dan tahan bahan kimia.

4) dinding : dinding permanen, menggunakan catyang tidak luntur, warna terang. Permukaandinding harus rata agar mudah dibersihkan,tidak tembus carran serta tahan terhadapdesinfektan. Khusus ruangan teknis seluruhdinding harus kedap air pada ketinggian 1,5 mdari lantai dan warna terang.

5) pintu : terbuat dari bahan yang kuat, rapat,dapat mencegah masuknya serangga, danbinatang lainnya

6) plafon : terbuat dari bahan yang kuat, warnaterang serta mudah dibersihkan, tinggi plafonminimal 2,80 m

c. ruangadministrasi

1 ruangan,luas sesuai kebutuhan


-27-

No JENIS RUANG JUMLAH,LUAS& SPESIFlKASI

3. PemeriksaanRadiologi

b. ruang baea hasil - Terpisah dengan ruang pemeriksaan.- Luas: disesuaikan dengan kebutuhan,

minimal 2 m (p)x 2 m (1)x 2,7 m (t)- Dapat menampung: 1 buah meja kerja, 2

buah kursi, dan 1 buah 1emari- Perlengkapan: Light box

a. ruang foto 1) Ketebalan dinding- Bata merah dengan keteba1an 25 em

(duapu1uh lima sentimeter) dan kerapatanjenis 2,2 gl em3 (dua koma dua gram persentimeter kubik), atau beton denganketeba1an 20 em (duapu1uh sentimeter)atau setara dengan 2 mm (dua milimeter)timah hitam (Pb), sehingga tingkat Radiasidi sekitar ruangan Pesawat Sinar-X tidakme1ampaui Nilai Batas Dosis 1 mSvI tahun(satu milisievert per tahun).

2) Pintu dan venti1asi- Pintu ruangan Pesawat Sinar-X di1apisi

dengan timah hitam dengan keteba1antertentu sehingga tingkat Radiasi di sekitarruangan Pesawat Sinar-X tidak me1ampauiNi1ai Batas Dosis 1 mSvItahun (satumilisievert per tahun).Ventilasi setinggi 2 (dua) meter dari 1antaisebe1ah 1uar agar orang di 1uar tidakterkena paparan radiasi.Di atas pintu masuk ruang pemeriksaandipasang 1ampu merah yang menya1a padasaat pesawat dihidupkan sebagai tandasedang dilakukan penymaran (lampuperingatan tanda bahaya radiasi).

3) Pada tiap-tiap sambungan Pb, dibuattumpang tindih/overlapping

4) Ukuran ruangan :- A1atdengan kekuatan sid 125 KV : 4m (p)

x 3m (1)x 2,8m (t)- A1atdengan kekuatan > 125 KV : 6,5m (p) x

4m (1)x 2,8m (tl

MENTERIKESEHATANREPUBUK INDONESIA

-28-

No JENIS RUANG JUMLAH,LUAS& SPESIFIKASI

c. kamar gelap atau 1) Ukuran:ruang untuk - Manual Processing: Sebaiknya mernanjang;penempatan ukuran 2 (p)x 1.5 (1) x 2.8 (t) m untuk

Automatic Film memudahkan pengaturan bahan- bahan

Processordalam kamar gelap.

- Automatic Processing: Sebaiknya bujursangkar; Luas 7 m2; Tinggi : 2.8 m

2) Lantai:- Tidak menyerap air dan tahan terhadap. .cairan processinq- Tidak licin dan mudah dibersihkan

3) Dinding:- Warna cerah : seperti, merahjambu, krim

dll- Mudah dibersihkan- Tidak menyerap air / keramik- Dilengkapi cassette passing box yang

dilapisi Pb- Dilengkapi dengan exhaust fan yang kedap

cahaya4) Pintu masuk kamar gelap :

- kedap cahaya- petugas mudah keluar masuk tanpa

mengganggu jalannya processing

d. ruang ganti 1 ruangan, luas : disesuaikan dengankebutuhan, minimal 1m (p)x 1,5m (1) x 2,7m (t)dan dilengkapi dengan lemari baju/ locker.

4. Administrasia. ruang pimpman 1 ruangan, 9 m2

b. ruang tunggu 1 ruangan, 18 m-'c. ruang 1 ruangan, 9 m?

administrasid. ruang rekam 9 m?

medike. Toilet pasien 4m2f. Toilet karyawan 4m2


-29-

2. Prasarana

No JENIS SPESIFIKASIj JUMLAH

1. Pemeriksaan Fisikdan Jiwaa. Listrik Kotak kontak tersedia untuk alat kesehatan

minimal 3 buahb. Pencahayaan 200 - 300 luksc. Air Tersedia wastafeld. Tata Udara Minimal 6 ACHjjam atau jendela dengan bukaan

minimal 15% dari luas lantai.2. Pemeriksaan

Laboratoriuma. Listrik Kotak kontak tersedia untuk alat uji

laboratorium minimal 3 buah atau sesuaidengan jumlah alat laboratorium yang tersediabeserta penunjangnya

b. Pencahayaan minimal 200 luxc. Air Tersedia wastafel dengan debit air yang cukup

dan memenuhi kualitas air bersihd. Tata udara - Tekanan udara ruangan negatif

- Pertukaran udara minimal 6 ACHjjam- Kelembaban relatif ruangan 30-60%- Temperatur ruangan 21-23°C.

3. PemeriksaanRadiologia. Tata Udara - Suhu ruang pemeriksaan 20-24 °C

- Suhu untuk alat sesuai dengan kebutuhanalat tersebut

- Kelembaban 40 - 60 %b. penerangan Sesuai dengan ketentuan BAPETEN :

khusus a) safe light -7 sebagai pengontrol processingfilm

b) warna safe light:- hijau, merah, coklat : untuk film

monocromatic X-ray Film- merah : untukjenis orthocromatic X-ray

filmc. prosedur - Lampu indikator (merah) Dipasang pada

keamanan bagian atas pintu ruang X-ray, yang menyalabila ada pemeriksaan.


-30-

No JENIS SPESIFIKASI/ JUMLAH

- Alat pemadam kebakaran- alarm

4. Administrasia. Listrik - Kotak kontak tersedia disesuaikan dengan

kebutuhan- 1 buah generator set 5 KVA

b. Tata Udara Minimal 6 ACH/jamc. Pencahayaan (satuan lux)

1) koridor minimal 300 lux2) administrasi minimal 100 lux3) toilet warn a cahaya sedang

d. pengelolaan 1) sesuai standar dan aturan yang berlaku.limbah 2) bagi Sarana Kesehatan yang tidak

mempunyai pengelolaan limbah dapatbekerj asama dengan institusi lain yangmempunyai fasilitas pengelolaan limbahdengan perjanjian tertulis.

3. Peralatan

No J enis Pemeriksaan Alat Jumlah

l. Fisik dan Jiwaa. VISUS snellen chart 1 buahb. pemeriksaan mata senter 1 buahc. tes buta warna ischiara test 1 buahd. pemeriksaan telinga otoskop 1 buahe. pemeriksaan hidung speculum hidung 1 buahf. tenggorokan, gigi dan tongue spatel 1 buah

mulutg. paru, jantung stetoskop 1 buah

abdomenh. pemeriksaan reflek reflex hammer 1 buah

fisiologis dan patologis1. pemeriksaan tekanan Sphygmomanometer air 1 buah

darah raksaJ. pemeriksaan suhu termometer 1 buah

badank. tinggi badan meteran 1 buah


-31-

No Jenis Pemeriksaan Alat Jumlah

1. berat badan timbangan 1 buah2. Laboratorium

a. Darah Rutin1)kadar Hb Hematology analyzer2) hitung lekosit Hematology analyzer3) hitung trombosit Hematology analyzer4) hitung eritrosit Hematology analyzer5) hitung jenis lekosit Mikroskopis6) laju endap darah Westergreen7) nilai hematokrit Hematology analyzer8) golongan darah, Aglutinasi

ABO,Rhb. Urin Rutin

1) warna, bau, Makroskopiskejernihan

2) bilirubin Carik celup, urin analyzer3) benda keton Carik celup, urin analyzer4) beratjenis Carik celup, urin analyzer5) darah samar Carik celup, urin analyzer6) glukosa Carik celup, urin analyzer7) pH Carik celup, urin analyzer8) protein Carik celup, urin analyzer9) urobilinogen Carik celup, urin analyzer10) sedimen Mikroskopis

c. Tes kehamilan Carik celupd. Kimia klinik

1)SGOT Minimal semi automaticchemistry analyzer

2) SGPT Minimal semi automaticchemistry analyzer

3) glukosa Sewaktu Minimal semi automaticchemistry analyzer

4) ureum Minimal semi automaticchemistry analyzer

5) kreatinin Minimal semi automaticchemistry analyzer

e. Serologi1)TPHA -


-32-


2) VDRL -3) HBs Ag Elisa set

f. NAPZA1)Opiat Carik celup2) Canabis Carik celup

3. Radiologi a. Xsrau fixed Unit dengan 1 (satu) buahX-ray tube kapasitas 30-150 KVdan minimal 100mA

b. Kelengkapan kamargelap:1)Lemari tempat 1 (satu) unit

penyimpanan cassette2) Boxfilm 1 (satu) unit3) Vertical cassete stand 1 (satu) unit4) X-ray film cassette: 5 (lima) buah

minimal 35 x 35 emdengan IntensifyingScreen Green Sensitive

5) ID CameraLabeliing 1 (satu) unit6) Hanger Film 35 x 35 5 (lima) buah

cm7) X Ray film 50lembar

35 x 35 em Type: greensensitive

8) Viewing box 1 (satu) unit9) Safe light 1 (satu) unit10) Alat pengering film 1 (satu) unit11) Developer & Fixer Sesuai

kebutuhanc. Proteksi Radiasi

1) Lead apron, tebal 0.25 2 (dua) unit- 0,5 mm Pb

2) Film Badge/ TLD 2 (dua) unit4. Administrasi a. meja sesuai

kebutuhanb. kursi sesuai

kebutuhan


-33-


c.lemari sesuaikebutuhan

d. teleporr/fax 1 (satu)e. komputer dengan printer 2 (dua) unitf. internet Tersediag. peralatan pendataan 1 (satu) unit

biometrik (sistem online)

NAFSlAHMBOl

FOTO

NamaNameTempat/Tgi LahirPlace/ Date of BirthAlamat RumahAddressNo KTPIdentity NumberNomor PassportPassport NumberJ1JeggraTujuan


-35-

(bagian belakang)

Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan meliputi :The medical medical examination include:

Beri tandaPut Mark

(--J) Normal (X) AbnormalBeri tandaPut Mark

1. Riwayat PenyakitMedical history

HypertensionCronic coughHyperthyroidAppendicitisPiouriHematocheziaMalaria [Psychiatric disorder [

StrokeHemoptoeDiabetes mellitusHematuriaEczemaHaemorrhoidEpilepsyTumor

Heart diseaseAsthmaGastritisUrolitiasisAllergicLeprosyMalignancy

2. Pemeriksaan Fisik dan JiwaPhysIcal Exammatlon and PsychiatryNadi .... kali/menitPulsePernafasan ... kali/menitRespiration rateKepalaHeadMataEyesTelingaEarHidungNoseTenggorokanThroatQjgjDentalPenampilan dan pembiearaanAppearance and speechMood I AfekMood/AfekProses. isi piker dan fungsi kognitifThought and cognitive

3. Pemeriksaan LaboratoriumLaboratory Examination

Tinggi badanHeightSuhuTemperatureLeherNeckDadaChestParuLungJantungCorAbdomenAbdomen

... em Tekanan darah .... mmHgBlood pressureBerat badan .... KgWeightAnus/RektumAnallrectumGenitalia externaExternal genitaliaEkstremitas atasUpper extremityEkstremitas bawahLower extremityKelenjar Getah Bening[Lymph nodes

... OC

Gangguan persepsiPerception disoerderPengendalian impulsImpuls controlPenilaian Daya RealitasReality assessment

Darah : Golongan darah Hitung trombosit Laju endap darah [Blood Blood type Trombocytes Blood sediment rate

Kadar Hb Hitung eritrosit Nilai HematokritHaemoglobin Eritrocyte HematokritHitung leukosit Hitung jenis leukosit[Leucocytes count Differential count

Urin : Warna. bau, kejernihan [ Darah samar ProteinUrine Colour, smell, clarity

Bilirubin [ Glukosa UrobilinogenBenda keton [ Berat jenis Qt! [Sedimen [

Kimia Klinik :Chemical clinic

SGOT Glukosa sewaktu UreumSGPT Kreatinin Anti HIVHBsAg

Serolo i :TPHA VDRL Tes Kehamilanerology Pregnancy test

NAPZA : Opiat Canabis FesesDrug abuse Stool

4. Pemeriksaan Radiologi : X Ray ThoraxRadiology Examination

Pemeriksaan kesehatan telah diselenggarakan pada di .. " " " .Medical Check Up has been held on in .Catatan INote :1. Hasil pemeriksaan kesehatan berupa rekam medis, disimpan di Sarana Kesehatan

The Medical Check Up Result is a medical record which save in hospital/clinic..................... yang telah melalukan pemeriksaan kesehatan CTKI

Who had done the medical examination for Indonesian Overseas Worker2. Sertifikat Kesehatan yang asli diberikan kepada ealon TKI, dan salinan yang telah

The original sertificate give to prospective Indonesian Overseas Worker and the certified copydilegalisir oleh Sarana Kesehatan diberikan kepada PPTKIS, Imigrasi, Embassycertified by the health facilities provided to PPTKIS, Immigration and Embassy


-36-

B. Spesifikasi

1. Kertas Sertifikat Kesehatan1) Ukuran kertas legal2) Berat kertas 70-90 gram3) Warna dasar putih4) Blangko dilengkapi fitur - fitur pengaman (security feature)5) Sertifikat Kesehatan sekurang kurangnya memuat:

a) nama dan alamat Sarana Kesehatanb) identitas calon TKIc) negara tujuan penempatand) waktu pemeriksaane) jenis pemeriksaan kesehatanf) kesimpulan hasil pemeriksaang) masa berlaku sertifikath) nama dan nomor Surat Izin Praktik dokter spesialis

penyakit dalam yang melakukan pemeriksaan.

2. Nomor Registrasia. Sertifikat Kesehatan memiliki 1 (satu) nomor registrasi yang

dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan.b. Nomor registrasi terletak pada sisi kanan atas sertifikat dan hanya

dapat dibaca dengan menggunakan sinar UVc. Nomor registrasi yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan

bersifat khusus dan sesuai dengan kodifikasi yang diterbitkan olehKementerian Kesehatan.


-37-

c. Bentuk Buku Kesehatan

BUKU KESEHATANTENAGA KERJA INDONESIA

(Indonesian Labor Medical Record)Milik Pribadi

(Private)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Ministry of Health of The Republic of Indonesia

KATAPENGANTAR

Menteri Kesehatan Republik IndonesiaMinister of Health

1 Nama Lengkap(full name)

2 No Paspor(passport number)

3 No. Register TKI(registration number)

4 Tempat dan Tanggal Lahir(place and date of birth)

5 Jenis Kelamin*(sex)

6 Agamaireliqion]

7 Alamat di Indonesia(home address)

8 Status Perkawinan(marital status)

9 Keluarga yang dapatdihubungi(family contact)Nama (name)Hubungan (relationship)No. Telp (phone)

1 Nama PPTKlS0 (PPTKIS name)


-38-

KETERANGANPEMEGANG(Description of Bearer)

Laki / Perempuan(Male/ female)

Pas fototerbaru4x6


-39-

RINGKASANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

(resume of health examination)

1 Nama Dokter Pemeriksa

(physician's name) .......................................

2 Nama Sarana Kesehatan

(clinic/ hospital) .......................................

3 Alamat Sarana Kesehatan

(clinic/ hospital address) .......................................

4 Tanggal pemeriksaan

(examination date) ......................................

ANAMNESA(anamnesa)1. Keluhan medis saat ini

(medical complains)

2. Riwayat kebiasaan:(addiction)

Merokok 0(smoking)Minum alkohol 0(alcohol)Menyalahgunakan 0narkoba (drugs)

3. Riwayat penyakit:(medical history)Tekanan darah tinggi(hypertension)Stroke(stroke)Sakit jantung(heart disease)Batuk -batuk lama(cronic cough)Batuk lama berdarah(chronic hemaptoe)Asma(asthma)Hipertiroid(hyperthyroid)Kencing manis(diabetes mellitus)Gastritis(gastritis)Usus buntu(appendicitis)

0 Kencing nanah 0(gonorrhea)

0 Eksem 0(eczema)

0 Alergi 0(allergic)

0 Berak darah 0(hematochezia)

0 Wasir 0(haemorrhoid)

0 Kusta 0(leprosy)

0 Malaria 0(malaria)

0 HIV JAIDS 0(HIV/AIDS)

0 Ayanj epilepsy 0(epilepsy)

0 Gangguan jiwa 0(psychiatric disorder)

Batu saluran kemih(urolithiasis)Kencing darah(Hematuria)


-40-

o Tumor(tumor)Keganasan(malignancy)

oo

o

4. Riwayat Penyakit Keluarga /orang tua :(family/parents medical history)

Tekanan darah tinggi 0 Eksem 0(hypertension) (eczema)Stroke 0 Alergi 0(stroke) (allergic)Sakit jantung 0 Kusta 0(heart disease) (leprosy)Batuk -batuk lama (>2 0 HIV IAIDS 0minggu) (HN/AIDS)(cronic cough)Batuk lama berdarah 0 Gangguan jiwa 0(chronic hemaptoe) (phsyciatric

disorder)Asma 0 Keganasan 0(astma) (malignancy)Hipertiroid 0 Keneing manis 0(hyperthyroid) (diabetes

mellitus)

PEMERIKSAAN FISIK(physical examination)

Nadi(pulse)Pernafasan(respiration rate)Tinggi badan(Height)

kali Imenit Tekanan darah (blood mmHgpressure)

kali /rnenit Suhu (temperature) DC

em Berat badan Kg(weight)

Pemeriksaan(examination)

Normal(normal)

Keterangan(explain)

[] o

Abnormal(abnormal)

Kepala (head)

oMata (eyes) o o

oTelinga (ear) J

Hidung (nose)o

J

Tenggorokan (throat) oGigi (dental)

oo o

Leher (neck) o

oDada (chest) o o

oParu (lung) []

Jantung (cor)Abdomen (abdomen)

o[] o


-41-

Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan(examination) (normal} (abnormal] (explain)

Anus/Rektum 0 0(anal/ rectum) .......................................................Genitalia externa 0 0(external genitalia) .......................................................Ekstremitas atas 0 0(upper extremity) .......................................................Ekstremitas bawah 0 0(lower extremity) .......................................................Kelenjar Getah Bening 0 0(lymph nodes) .......................................................Kulit dan 0 0

Integumentum[dermal and

integumentum) .......................................................Kuku (nail) 0 0 .......................................................PEMERIKSAAN JIWA(psychiatricexamination)Penampilan dan 0 0Pembicaraan(appearance andspeech) .......................................................Mood / Afek 0 0

(mood / afek} .......................................................Proses, isi pikir dan 0 0fungsi kognitif(thought and cognitive) .......................................................Gangguan Persepsi 0 0

(perception disorder) .......................................................Pengendalian impuls 0 0(impuis control) .......................................................Penilaian daya realitas 0 0{realiiu assessment) .......................................................


-42-

PEMERIKSAAN PENUNJANG(investigations)

Item Normal Abnormal Keterangan(item) (normal) (abnormal) (explain)Laboratorium 0 0

(laboratory) .......................................................Rontgen 0 0

toraks(Chest- X ray) .......................................................Lainnya 0 0

(others)

......................................................

KESIMPULAN HASIL(Conclusion)

SARAN(recommendation)

Tanda tanganSignature

Nama DokterPhysician Name: _

No. SIPLicense Number: _


-43-

RIWAYAT PENGOBATAN(Medical History)

Tanggal Anamnesa dan Diagnosa Terapi Paraf(Date) Pemeriksaan (Diagnose) (Therapy) (Sign)

(Anamnese)

BILAMANA ANDA JATUH SAKIT DALAM WAKTU 2 MINGGU SEJAK KEDATANGAN DARINEGARA TEMPAT BEKERJA, DIWAJIBKAN BEROBAT DENGAN MEMBAWA BUKU KESEHATANTKI INI KE DOKTER PUSKESMAS SETEMPAT.


-44-

D. Tatacara Distribusi Blangko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan

1. Untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan,Sarana Kesehatan harus mengajukan permohonan kepada kepala dinaskesehatan provinsi dengan tembusan kepala dinas kesehatankabupaten /kota dan Menteri Kesehatan.

2. Pengajuan permohonan blanko Sertifikat Kesehatan dan BukuKesehatan dilakukan pada bulan Januari tiap tahunnya.

3. Jumlah Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan yang diajukan olehSarana Kesehatan berdasarkan jumlah pemeriksaan tahun sebelumnyaditambah 10% dari jumlah pemeriksaan yang dilakukan dikurangi sisajumlah sertifikat yang ada.

4. Dalam permohonan pengajuan Sertifikat Kesehatan dan BukuKesehatan tersebut Sarana Kesehatan harus melampirkana. Rekapitulasi jumlah pemeriksaan kesehatan calon TKI tiap bulan

dalam satu tahun.b. Rekapitulasi jumlah sertifikat yang sisa dan sertifikat yang rusak.c. Bukti SK penetapan sebagai Sarana Kesehatan pemeriksa calon TKI

dari Kementerian Kesehatan

5. Dinas kesehatan provinsi selanjutnya mengajukan surat permohonanuntuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatanpemeriksaan calon TKI ke Kementerian Kesehatan berdasarkanpermintaan dari Sarana Kesehatan dengan melampirkan rekapitulasijumlah pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh SaranaKesehatan yang ada di wilayahnya dalam satu tahun.

6. Jika dalam wilayah dinas kesehatan tersebut terdapat SaranaKesehatan yang baru ditetapkan atau belum melaksanan pelayanandalam satu tahun, dinas kesehatan provinsi dapat mengestimasijumlah pemeriksaan Sarana Kesehatan tersebut berdasarkan jumlahpemeriksaan terkecil yang dilaksanakan oleh Sarana Kesehatan yangada di wilayahnya.

7. Kementerian Kesehatan mengirimkan blanko Sertifikat Kesehatan danBuku Kesehatan berdasarkan permintaan dinas kesehatan provinsi.

8. Untuk selanjutnya dinas kesehatan provinsi mendistribusikan blankoSertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan tersebut berdasarkanpermintaan Sarana Kesehatan.


-45-

9. Sarana Kesehatan yang telah menerima blanko Sertifikat Kesehatandan Buku Kesehatan harus menandatangani bukti penerimaan blankoyang salinannya dan dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.

_ Jl'MENr RE

NAFSIAH MBOI

MENTERIKESEHATANREPUBUK INDONESIA

-45-


NAFSlAH MBOl


-45-

9. Sarana Kesehatan yang telah menerima blanko Sertifikat Kesehata.ndan Buku Kesehatan harus menandatangani bukti penerimaan blankoyang salinannya dan dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.

NAFSIAH MBOI


-45-


FORMULIR 1

FORM PEMERIKSAA.N FISIK CALON TKI

NamaUmurAlamatRencana Jenis PekerjaanNegara TujuanID-TKINo. Medrek

ANAMNESA1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tekanan Darah tinggiStrokeSakit JantungBatuk berdahak lama (> 2minggu)Batuk BerdarahSesak NafasKelenjar GondokKencing manisGastritisUsus buntuBatu saluran kemihKencing darah

0 Kencing nanah 00 Eksim 00 Alergi obat D0 Berak darah 00 Wasir 00 Kusta 00 Malaria 00 Tuberculosis 00 Ayan/ epilepsi 00 Gangguan jiwa 00 Tumor 00 Keganasan 0

00D

2. Riwayat KebiasaanMerokokMinum alkoholMenyalahgunakan narkoba

3. Riwayat Penyakit Dahulu4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tanggal: . Tandatangan: .

SURATPERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar. Saya menyetujuihasil pemeriksaan saya dapat diberikan kepada petugas medis atau pihak lain yang berwenang.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN TANDA VITALNadi / menit Tekanan Darah (duduk) mmHgPernafasan / menit Suhu Badan DCTinggi Badan em Berat Badan Kg

PEMERIKSAAN FISIK NORMAL ABNORMAL KETERANGANKepal1:t\Z'}W h >,,':;::1,1:':::if,:' :Ie;" "m':: ;:yCY ," i,;,"::!:;!:l:ss ," £, '®l00E§ '"SI:! ,,;;(

Tulang

Kulit Kepala

Rambut

N. CranialisMata

Visus

Konjungtiva

Sklera

Kornea

Pupil

Lensa

Tes buta warna

Telinga.';' '"

Daun Telinga

Liang Telinga

Serumen

Membran Timpani

Hidung

Meatus Nasi

Septum Nasi

Konka Nasal

Nyeri Ketok Sinus

Tenggorokan

Pharynx

Tonsil

Gigi dan Mulut

Bibir

Lidah

Gusi

Palatum

Gigi geligi

Leher

Gerakan

Kelenjar Thyroid

PEMERIKSAAN FISIK NORMAL ABNORMAL KETERANGAN

Pulsasi Carotis

Tekanan Vena Jugularis

Trachea

Tulang Cervikal

Kelenjar Getah BeningLeherDada

Bentuk

Mammae

Kelenjar Getah BeningKetiakParu

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

AuskultasiJantu.trg<i< "':;'j"\'"i" ,,' <+ " iU' ' <SS" "H"'< ',' ",,'880

-2'Inspeksi

Palpasi (Ictus Cordis)

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

Inspeksi

Perkusi

Auskultasi

Palpasi

Anus / Rektum / Perianal

Genitalia Eksterna

Ekstremitas

Simetris

Fungsi motorik

Fungsi Sensorik

Fungsi Otonom

Otot• Trofi• Tonus• KekuatanRefleks Fisiologis

Refleks Patologis

Udem

Kelenjar Getah BeningInguinalKulit dan Integumentum

Kuku

Kulit

KESIMPULAN BASIL PEMERIKSAAN FISIK

TanggalTanda Tangan Dokter PemeriksaNama Dokter PemeriksaNo. SIP

FORM PEMERIKSAAN JIWA CALON TKI

No Jenis Pemeriksaan Basil Pemeriksaan1 Penampilan umum ditunjukkan melalui

sikap, perilaku, dan psikomotor2 Mood / afek (suasana perasaan /

ekspresi wajah)

• Mood (eutim/normal, sedih, senangberlebihan, labil, iritabel, dll)

• Afek (luas, terbatas, tumpul,mendatar)

3 Pembicaraan spontan / tidak, pelarr/keras, jelas Ztdk, banyak./ sedikit,meloncat -loncat / tidak, lambat/ cepatdan sebagainya

4 Persepsi: halusinasi visual / auditorik(penglihatan / pendengaran)

5 Proses dan isi pikir : waham, idemeloncat-Ioncat dan sebagainya

6 Pengendalian impuls : verbal / motorik7 Fungsi kognitif kesadaran, memori,

konsentrasi, visuospatial8 Kemampuan dalam menilai realitas

(Reality Testing Ability) : terganggu Ztidak

KESIMPULAN BASIL PEMERIKSAAN JIWA

TanggalTanda Tangan Dokter PemeriksaNama Dokter Pemeriksa

FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM CALON TKI

NAMAUMURJENIS KELAMINTANGGAL PERIKSANAMA PEMERIKSA

NO

Sputum BTA (SPS)

NILAI RUJUKAN BASILJENIS PEMERIKSAAN

1 HEMATOLOGI

Kadar Hb

Hitung Leukosit1---..-_ .....- .._....._·· · ·..H·· ·-··----·--·-------1·---·········-··-···-··- ...··--

Hitung Trombosit~._._ 'H__ ._._ .._ __ __ _._ _._._ .__ .__ ._ .. _ __ .__ .__ _

Hitung Eritrosit.............. __ .__ _ _ _--- _ __ _ - - -

Hitung Jenis Leukosit--_ .._ _._.__ . . _._._ - _ _ - - _ _ -

Laju Endap Darah~-- ..------_ ..._._-_. __.._-_._--_._._+.- --_._. __._._-----_ ...._...._._...-_ ..._--_ .._.._.._._._-_._.__._.._._._._..._._---_.

Gol. Darah ABO,Rh

_._---_ .._ _---_ .

--- _. ..._----_ ..__ ...._----_. __ .... _-_._._ ...._._ .._._ ..._---Nilai Hematokrit

..............--..-..-- -·-- ·------·------..·---·----------1

2 URINALISIS

f---f--------·--------·------l-- -------I---------- ....--------jBerat Jenis

f---I--:-:-:---·---·- ..----- ..·-....·---1---Billirubin

f---f-------.----- ..-....---.--....--- ..-.------ ....---- .....--.-.-.--.-.....-..------------1Ph

f---f------------------.-- ..------- ..----- ..------------jProtein

1----1-------_._-_ .._----+----------Warna, bau, kejernihan

Benda Keton

Darah Samar...................... _ .

Glukosa

Sedimen

Urobilinogen

----j.- ..- --.-.---.- ------------1

3 MIKROBIOLOGI

4 KIMIAKLINIK

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

1----1-----------.----.---- -.--.-----.-----.--.---.-...------- ..-.--------jSGOT

........_._--_ ...._ ....

SGPT

Glukosa sewaktu

Kreatinin

NILAI RUJUKAN

Ureum

SEROLOGI

Anti HIV

TPHA

VDRL

Tes Kehamilan

5 NAPZA

Opiat••••••••••• ••••••••• H ••••••••• __ ••••• __ •••••••••••••••• _ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• H •• ••••••••••••••••••••••••••••• ••• _ •••• M." ••••••••••••••• _ •••••••••••••••••• _ ••• _ ••••• ••••••••• _ ••••••••••• __ •••• _ •• _ •••••••••

Methamphetamin.__ ._-_._---- ---_._ _-_ ..__ .._. ------_._--_ _._ _ _.__ .- ._-_ .._-_ ..__._--_ .._ .._-_ __._----

Canabis

KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


FORM PEMERIKSAAN RADIOLOGI CALON TKI

NAMA

UMURJENIS KELAMINTANGGAL PERIKSA

a. JENIS PEMERIKSAAN1. Torax

PAAPLateral ToraxTorax OblikTop LordotikLain lain

oooooo

2. Lain lain .

b. HASIL PEMBACAAN jEKSPERTISE

c. KESIMPULAN


FORMULIR2Contoh Surat Permohonan RekomendasiNomorLampiranHal

Satu berkasPermohonan Rekomendasi untuk menjadiSarana Kesehatan Pemeriksa calon TKI

Yang terhormat,Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .

Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi dariDinas Kesehatan Provinsi.................................... untuk menjadi SaranaKesehatan pemeriksa kesehatan calon TKI

Nama SaranaAlamat lengkap

Telp. & Fax.EmailPenanggung jawabPemilikPerizinan• Jenis izin l.RS 2. Klinik Utama

No tgl. .

Berlaku sampai tanggal .

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :a. Fotokopi Surat Izin Sarana Kesehatanb. Surat Keterangan Sudah Operasional dalam pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari Kepala Dinas KesehatanKabupaterr/Kota bagi Sarana Kesehatan yang barn;

c. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam, DokterSpesialis Patologi Klinik, Dan Dokter Spesialis Radiologi;

d. Profil Sarana Kesehatan

Materai

( )Penanggung jawab Sarana

Kesehatan

Tembusan kepada Yth:1. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan Rl2. Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan, Kementerian Kesehatan Rl3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota .

FORMULIR 3

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

INSTRUMEN SELF ASSESMENTSARANA KESEHATAN PEMERIKSA TENAGA KERJA INDONESIA

A. IDENTITAS

, , _ .,.. ,..........................................................................................................................................................................................................................................................•

. _ +.+ _ _ ····················································i

Nama Saran a Kesehatan

Alamat lengkap

Telp. & Fax.

Email

Pemerintah/PeroranganlYayasan/PT/Badan Hukum LainSebutkan

4.

Alamat lengkap

• Jenis ijin 2. RS, Kelas .

• Sifat ijin

5. Pemilik

6.

a. Jika sudah, oleh siapa

3. Klinik; Pratama I Utama

innya, sebutkan ............................................................................................................................... _......... . _ _ -

Diakreditasi tahun

Sudah/belum• Rekornendasi Dinkes Propinsi

layanan a. Fisik

torium

d. Radiologi

e. Lainnya (sebutkan) .

1) Dokter 2) Bukan Dokter

B. PENGORGANISASIAN1. Bagan Struktur organisasi Sarana Kesehatan: Ada / Tidak (harus ada nama dan photo)2. Bagan/Alur pemeriksaan kesehatan : Ada / Tidak

C. KETENAGAAN1. Penanggung Jawab Sarana Kesehatan / Medical Check Up Unit:

Nama .Pendidikan . .. .Frekuensi kehadiran . . .SIP : No tgl .

2. Tenaga teknis

No Jenis Tenaga Teknis Jumlah Nama Pendidikan Status SIP1= Full 1= SesuaiTime Tempat2= Part 2= TdkTime sesuai

tempat1 Dokter Spesialis Penyakit 0 0

Dalam 0 02 Dokter Spesialis Penyakit 0 0

Patologi Klinik 0 03 Dokter Spesialis 0 0

Radiologi 0 04 Dokter Umum 0 0

0 00 00 0

Jumlah Total

3. Tenaga Teknis Lainnya

No Jenis Tenaga Teknis Jumlah Nama Pendidikan Status1= Full Time2= Part Time

1 Analis Kesehatan 0000

2 Perawat 0000

3 Radiografer 0000

4 Tenaga Ruang Gelap 00

Jumlah

4. Tenaga Non Teknis

No Jenis Tenaga Teknis Jumlah Nama Pendidikan Status1= Full Time2= Part Time

1 Tenaga Administrasi 0Umum 0

00

2 Tenaga Keuangan 000

3 TenagalT 0000

Jumlah

D. PEMERIKSAAN FISIK dan PSIKIATRIKlJIWA

1. Sarana dan Prasarana

a. Sarana

NO JENIS RUANG JUMLAH LUAS KONDISI1= TEGABUNG2= TERPISAH DG

RUANG LAIN1 R. Pimpinan 02 R. Tunggu 03 R. Administrasi 04 R. Periksa 05 R. Rekam Medis 06 Toilet Pasien 07 Toilet Petugas 0

b. Prasarana

NO PRASARANA ADA TIDAKADA KETERANGAN1 Instalasi Listrik

2 Pencahayaan3 Air, memiliki

wastafel4 Tata Udara5 Genset

6 Pengelolaan fimbah

c. Peralatan

Alat Teknis

Kalibrasi

No Nama Alat Jumlah Rutin Tidak Rutin TidakDikalibrasi

1 snellen chart2 senter3 ischiara test4 otoskop5 speculum hidung6 tongue spatel7 stetoskop8 reflex hammer9 Sphygmomanometer air raksa10 termometer11 meteran12 timbangan

Alat Non Teknis

No Nama Alat Ada Tdk Ada Jumlah1 Meja2 kursi3 lemari4 telepon/fax5 komputer dengan printer6 internet7 peralatan pendataan biometrik

(sistem online)

2. Pemeriksaan

a. Fisik

NO JENIS PEMERIKSAAN PELAKSANAANBISA TDKBIASA

DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN1 visus2 pemeriksaan mata3 tes buta warna4 pemeriksaan telinga5 pemeriksaan hidung6 tenggorokan, gigi dan mulut


DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN7 paru, jantung abdomen8 pemeriksaan reflek fisiologis dan9 pemeriksaan tekanan darah10 pemeriksaan suhu badan11 tinggi badan12 berat badan

b. Jiwa


DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN1 Menilai penampilan umum ditunjukkan

melalui sikap, perilaku, dan psikomotor

2 Menilai mood I afek (suasana perasaan Iekspresi wajah)

3 Menilai pembicaraan : spontan Itidak,pelanl keras, jelas/tdk, banyak/sedikit,meloncat-Ioncat Itidak, lambat Icepat dansebagainya

4 Menilai persepsi : halusinasi visual Iauditorik (penglihatan I pendengaran)

5 Menilai proses dan isi pikir : waham, idemeloncat-Ioncat dan sebagainya

6 Menilai pengendalian impuls : verbal Imotorik

7 Menilai fungsi kognitif : kesadaran,memori, konsentrasi, visuospatial

8 Menilai kemampuan dalam menilairealitas (Reality Testing Ability) :terganggu/tidak

10 Menggunakan Mini ICD X

3. PelayananJam buka:

a. Pagi hari

b. Sore hari

DDDD

c. Pagi & sore

d. 24 jam

Jenis Pelayanan:a. Hanya untuk pemeriksaan kesehatan TKI

b. Untuk pemeriksaan TKI dan medical check-upc. Untuk pemeriksaan kesehatan TKI, medical check-up dan pelayanan lain,

sebutkan .

4. Pencatatan dan Pelaporan

a. Kelengkapan Dokumen

Jenis dokumen KETERSEDIAAN KeteranganLengkap Tdk ada

1. SK organisasi

2. Referensi (Pedoman, peraturan dan lain-lain)

3. Jadwal dokter

4. Catatan pemeliharaan / kalibrasi alat

5. Buku pemeriksaan

6. Buku laporan

7. Buku rujukan

b. Pelaporan

Jenis Pelaporan KETERSEDIAAN KeteranganLengkap Tdk ada

1. Kelengkapan untuk mencatat danmelaporkan pemeriksaan kesehatancalon TKI kepada Dinkes Kab/Kota 1bulan sekali

2. Kelengkapan untuk melaksanakanSistem On Line Pelayanan Kesehatancalon TKI Kementerian Kesehatan

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


a. Sarana

NO JENIS RUANG JUMLAH LUAS KONDISI1= TEGABUNG2= TERPISAH DG

RUANG LAIN1 R. Administrasi 04 R. Pengambilan 0

Spesimen5 R. Pemeriksaan 0

b. Prasarana

NO PRASARANA KONDISI KETERANGANCUKUP/BAIK KURANG

1 Instalasi Listrik

2 Pencahayaan3 Air, memiliki

wastafel4 Tata Udara

2. Organisasia. Struktur organisasi laboratorium ( Bagan) : Ada I Tidakb. Bagan/alur pelayanan laboratorium : ada/tidak

3. Tenaga

Penanggung jawab laboratorium

Nama Pendidikan Lamabekerja

FrekuensiKehadiran

Tempat tugaslainnya

Tenaga teknis laboratorium

Pendidikan Lamabekerja

FrekuensiKehadiran

Tempat tugaslainnya

Nama

Tenaga administrasi


Nama FrekuensiKehadiran

Tempat tugaslainnya

4. Pencatatandan Pelaporan

a. Dokumen

Jenis Dokumen Ada Tidak KeteranganLengkap Tdk lengkap ada

1. Instruksi Ke~a2. Spesifikasi alat3. Tabel kalibrasi4. Nilai Rujukan5. Baganialur kerja6. Buku pelaporan:

a.Buku Indukc.Rujukand.Pemantapan mutu internal

b. RekamMedis

Isi rekaman Ada Tidak Keterangan

1. Form hasil pemeriksaan2. Rekaman kalibrasi3. Dokumen pendukung

a. Kartu stokb. Kartu pemeliharaan alatc. Catatan kondisi spesimend. Grafik PMIe. Sertifikat PME

Isi Prosedur Ada Tidak Keterangan

a. Pengadaan bahan/reagen

b. Pengadaan peralatan

c. Penerimaan reagen/peralatan

Isi Prosedur Ada Tidak Keterangan

d. Penyimpanan reagen dan peralatan

e. Pengeluaran reagen dan peralatan

f. Pemantapan Mutu

g. Kesehatan dan keselamatan kerja

h. Penanganan limbah

C. Prosedur

5. Jenis Pemeriksaan laboratorium

NO

Sedimen..~ari~_~~I~p, urin analyz~E.. __ ._ _

....................~i~r.?~~?p.i? .

1c'HEMATOLOGI

KEMAMPUAN Mampu

Hematology analyzer

Hematology analyzer..... ..~i!~~9~~~~?~i! .

Hematology analyzer...~.i.!.~.~gTromb~.sit .

....................~.i!~~.gEritrosit ~.~~:~~I~~~~~:I~=~~ .Mikroskopis

...........~i!~~9~~~i~~.~.~.~?.~i!..

..... .~~j~..~~~~.P!?~~~~.........................'!Y..~.~~~r.~9T~~~ .

..~~I:..g~T~~ ~~9.}~~........~91~~i~~~i............Nilai Hematokrit Hematology analyzer

Billirubin ......................................................................................................g~r.i~~~1~P.,~Ti~~~~IE~T.

..........g~T~.~~9.~9.~ ~9.~i~~~I~p! ~.~i~~.~.9.I.E~~ .

....~.!.~.~?.~9............ ..~9.ti~ ~~I.~p!.~Ti~~~9.IE~~.........................................................................................__... _

?~ _.. Carik ce..I~p.!.~r.i~.~.nalyzer __ _.._. _

.. ~.~~.~ili.~g9.~.~.......... ~~ti~~e.I.~.p! ~.~i.~~~.~ly~.~~ .Warna, bau, kejernihan Makroskopis

JENIS PEMERIKSMN

Kadar Hb

2 URINALISIS

Benda Keton••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _.H ••••••••••••••••••••••••••• ., •• " •••••• H•• ' •••• _.~,., ••••

Carik celup, urin analyzer

Berat Jenis..................................................................... Carik celup, urin analyzer

Protein

NO JENIS PEMERIKSAAN

ElisaAnti HIV............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... , " ,.." .

KEMAMPUAN Mampu

, '

, , ','

, ,

Sputum BTA Mikrokoskopis

4' KIMIAKLINIK J.

,

Glukosa sewaktu semi automatic

SGOT semi automatic

SGPT semi automatic•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••• ••• •• ••••••••••••••••••••••••••••••• H •••••••••••••••••••••••••••••••••••• M •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~ •••••••

semi automatic

I .. . .5 ... SEROLOGI

TPHA...................................................................... ......................~~I~!i~~~i.Aglutinasi

Kreatinin

Ureum semi automatic

Tes Kehamilan Rapid tes / imunokromatografi

,

"",,,,,,,,,gp"i,~,!"'" "', ,, E3~pi~tt~?Ui~~~g~.r~~~!~9~~~......" .,~~!~~~Pb~!~~i~............."' ~.~~.~~.,~~,:,~.~"'i,~U,~~,~:.~~:~~~~:~, """ __.

Canabis Rapid test / imunokromatografi

VDRL

5., NAPZA.. . ...

6. Perlengkapan dan Keselamatan Laboratorium

No. Jenis perlengkapan Jumlah minimal Ada TidakAda

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Alat bantu pipet / bulb

Alat pemadam api (disetiap ruangan)

Desinfektan (kaporit, kapas, alkohol)

Lab jas (kerah shanghai, tang an panjang dibawah lutut)

Masker

Pemotong jarum dan wadah pembuangan

Perlengkapan PPPK

Pipet containerltempat merendam pipet habis pakai

Sarung tangan

2 buah

1 buah

Secukupnya

Sesuai jumlah petugas

1 buah

Sesuai jumlah petugas

1 set

1 buah

Secukupnya

10. Klem tabung (tube holder)

11. Wasfafel untuk cuci tangan

12. Eye washer

1 buah

1 buah

1 buah

7. Pemantapan Mutu

a. Pemantapan Mutu Eksternal ( lampirkan hasH)

Parameter Hasil

·---+--·--- ······---·····-- ··-·----1----· -

2. Narkoba. _ _ _ .._ ..- _._ .._ __ _-- ------_ ••.._ _ _ _-_ _._ _ ..__ _ -

3. Kimia klinik•••••••••••• _._ ••••• _ - ••••••••••••••••••••• _ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _ ••••• ••• H •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• __ •••••••••••••• __ .H

4. ImunologiMikrobiologi

1. Hematologi

No. Bidang Tahun penyelenggara

b. Pemantapan Mutu Internal:- Protap : Ada I Tidak- Dokumentasi : Ada I TidakTermasuk:1) Persiapanpasien2) Pengambilan dan pengolahan spesimen3) Kalibrasiperalatan4) Uji Kualitas Air5) Uji kualitas reagen6) Uji Kualitas media7) Pemeliharaan Strain Kuman8) Uji Kualitas Antigen dan Antisera9) Uji ketelitian dan Ketepatan10) Pencatatan dan Pelaporan

F. PELAYANAN RADIOLOGI

1. Pengorganisasiana. Struktur organisasi laboratorium ( Bagan) : Ada I Tidakb. Bagan/alur pelayanan laboratorium : ada/tidak

2. Administrasia. Pelayanan dilakukan atas permintaan tertulis dari dokter : Ya I Tidakb. Pembacaan dilakukan oleh dokter spesialis radiologi : Ya I Tidakc. Setiap pasien mempunyai catatatn medik tersendiri : Ya I Tidakd. Tata usaha mencatat data tentang jumlah dan jenis pelayanan radiodiagnostik :e. Ya I Tidakf. Hasil pembacaan telah diterima dalam waktu kurang dari 24 jam: Ya / Tidak

3. Perizinana. Perizinan pelayanan dari Dinkes Kab/KotaB. Perizinan pemanfaatan alat dari BAPETEN

Ada I TidakAda I Tidak


TIDAKSESUAI

No

d. ruang ganti

Jumlah, Luas & Spesifikasi SESUAIJenis Ruang

a. ruang foto 1) 1 ruangan X-Ray, luas minimal 12 m2

2) Dilengkapi dengan ruang operator/panel kontroldengan luas minimal 4m2

3) dinding ruangan sesuai dengan ketentuanBAPETEN, yaitu dengan alternatif bahankonstruksi sebagai berikut:

a) beton setebal 15 em (bahan beton dari batu splitdengan densitas 2,3 gr/em3 atau batu koraldengan densitas 1,8 gr/em3)

b) pasangan dinding 1 (satu) bata (tebal ±25em)atau

e) Pasangan dinding Y:! bata (tebal ±15em) dilapisitimah hitam (Pb) setebal 2 mm. Minimaldipasang setinggi 2m dari lantai

4) pintu kayu termasuk kusennya dipasang sesuaidengan ketentuan BAPETEN, yaitu sebagai berikut:a) dilapisi timah hitam tebal 2 mmb) pada sambungan tidak boleh ada eelah dan

pemasangan timbal harus overlapingb. ruang baea hasil 1 ruangan, luas 6 m2

e. kamar gelap atauruang untukpenempatanAutomatic FilmProcessor

1) 1 ruangan, luas 6 m2

2) Dinding harus liein, kedap air dan berwarna gelap3) Lantai tidak licin, kedap air, tidak bereaksi dengan

cairan kimia, dan mudah dibersihkan4) Konstruksi langit langit :

a. Tinggi minimal 3 meterb. Dilengkapi dengan exhaust fan yang kedap

cahaya untuk mengalirkan udara dari dalamke luar kamar gelap.

1 ruangan, luas 6 m2

5. Ketenagaan

Penanggungjawab pelayanan Radiologi

Nama FrekuensiKehadiran

Tempat tugaslainnya


Tenaga teknis laboratorium

Pendidikan

----·-·-·------·-··----··--··-----··---·-·---1-·-------.-.- -- ...-----..-.-..--...----.- .-....----.---------.

1--------_·_-_··_··_·_·_·_·------1------1--_·_·_·_------_·---..----...-

f--------- --.-.-.-----.---.---.-- --..-..-..-- - --..-. -

Nama

Tenaga administrasi

Lamabekerja

FrekuensiKehadiran

Tempat tugaslainnya

Pendidikan

------------_._. __._--+--_._---_._- ._....._-_.__.....__...._._....._...__.__...._._---_..._-

1----_._-----_._._._ ....._--_.._....._....---------.-- ------···---1--···-----·-----·---··-·-··· --..--.------.----..--.-- ..---- ..-..

---_ _ _-_ .._--_._._ ..- _ - -_ _ _ ..__ _- --_ _ _ .•.•.•...... _ ..-.- ._-_ _._-_ _._ - __ ._-_. __ __ _ _-_._._ .._ ..

Nama Lamabekerja

FrekuensiKehadiran

........... _ _----_ - __ .-

Tempat tugaslainnya

6. Peralatan

NO ALAT JUMLAH MIN TERSEDIA TDKTERSEDIA

1 X Ray unit 125 KV/minimal 1 (satu) buah100 mA

2 Accessories:vertical cassete stand 1 (satu) buahX Ray film Cassete : minimal 5 (lima) buah35 x 35 em denganIntensifying Screen GreenSensitive

X Ray marker set otomatik 1 (satu) setatau manuallabel identitas 1 (satu) unitHanger 35 x 35 em 5 (lima) buahX Ray film 50lembar35 x 35 em Type: greensensitive

Ada Tidak

1. Pencatatan jumlah pasien

a.Harianb.Bulananc.Kejadian akibat kecelakaan radiasi

2. Pencatatan peralatan (daftar inventarisasi peralatan) radiodiagnostik

7. Sistem Pencatatan Pelaporan

8. Keamanan Kerja Radiologi1. Lead apron, tebal 0,5 mm Pb2. Film Badge sesuai jumlah pekerja radiasi3. Screen dengan lead glass ukuran 20 cm x 30 cm tebal 2 mm Pb

: Ada / Tidak: Ada / Tidak: Ada / Tidak

9. Penanganan Limbah1. KSO dengan institusi lain: Ada / Tidak2. Punya sendiri, digabung dengan penanganan limbah cair sarana pemeriksaan calon TKI yang

bersangkutan : Ada / Tidak

10. Pemantapan Mutu1. Pelatihan dokter radiologi 2 tahun terakhir2. Pelatihan pemantapan mutu radiografer 2 tahun terakhir3. Kalibrasi alat alat4. Dokumen perawatan alat5. Nama penanggung jawab alat6. Peralatan QC

Ada / TidakAda / TidakAda / TidakAda / TidakAda / TidakAda / Tidak

FORMULIR4

Contoh Rekomendasi dati Dinas Kesehatan ProvinsiKOP

DINASKESEHATANPROVINSI

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .

Membaca

Menimbang

Mengingat

Menetapkan :

Kesatu

Nomor .Tentang

REKOMENDASI .SEBAGAI SARANA KESEHATAN PEMERIKSA KESEHATAN

CALON TENAGA KERJA INDONESIAKEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .....

Surat permohonan Saudara, Nomor................ tanggal................. untuk memperoleh rekomendasi sebagai SaranaKesehatan pemeriksa kesehatan calon TKIBahwa pemohon telah memenuhi persyaratan untukmelaksanakan kegiatan pemeriksaan kesehatan calon TKI1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran Negara Nomor 5063);

2. Peraturan Presiden RI Nomor 64 tahun 2011 tentangPemeriksaan Kesehatan Dan Psikologi Calon Tenaga KerjaIndonesia

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentangPenyelenggaraan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan CalonTenaga Kerja Indonesia

MEMUTUSKAN:

Memberikan rekomendasi sebagai Sarana Kesehatan pemeriksakesehatan calon TKIkepada :Nama Sarana esehatan .AlamatKelurahanKecamatanKotaKabupaten / Kota

Ditetapkan dipada tanggalKepala Dinas Kesehatan Provinsi

NIP

Tembusan kepada Yth :1. Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan

Sarana Kesehatan Kementerian Kesehatan RI2. Kepala Dinas Kab/Kota .

FORMULIR5

Contoh Penolakan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi

KOPDINASKESEHATANPROVINSI

Nomor .Lampiran: .Perihal : Pemberian Rekomendasi sebagai Sarana Kesehatan

Pemeriksa Kesehatan calon TKI

Yang terhormat,

J1. .

Menunjuk surat permohonan Saudara No. tanggal..................... perihal Permohonan untuk ditetapkan menjadi Sarana KesehatanPemeriksa Kesehatan calon TKI, dengan ini kami sampaikan bahwa permohonanSaudara tidak dapat dikabulkan karena tidak memenuhi persyaratan sebagaiberikut :1 .2 .3 .

Demikianlah agar dimaklumi.

. , .Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .

.........................................................NIP

Tembusan kepada Yth:1. Direktur Bina Pe1ayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan

Kementerian Kesehatan2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .

Contoh surat permohonanFORMULIR6

SARANA KESEHA TAN .KOPSURAT

Jalan Telp .

NomorLampiran:Perihal

1 (Satu) berkasPermohonan untuk ditetapkan menjadiSarana Kesehatan Pemeriksa Kesehatan calon TKI

Yang terhormat,Menteri Kesehatan RICq. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk ditetapkan menjadi SaranaKesehatan Pemeriksa Kesehatan calon TKI

Nama Sarana

Alamat lengkap

• Jenis ijin 1. RS 2. Klinik Utama

Telp. & Fax.EmailPemilikPerijinan

No tg1. .Berlaku sampai tanggal .

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :a. Fotokopi Surat Izin Sarana Kesehatan, Surat Keterangan sudah operasional

dalam pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari KepalaDinas Kesehatan Kabupaterr/Kota:

b. Fotokopi Surat lzin Praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam, DokterSpesialis Patologi Klinik, Dan Dokter Spesialis Radiologi;

c. Profil Sarana Kesehatand. Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui'

Materai

( )Pemohon

Tembusan Kepada Yth:1. Kepala Dinas Kesehatan Povinsi. .2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota .

FORMULIR 7FORM LAPORAN SARANA KESEHATAN

KE MENTERl KESEHATAN CQ. DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

NAMA SARANA KESEHATANALAMATPENANGGUNG JAWAB;BULANTAHUN

NO DAERAH JUMLAHTKI JUMLAH UNFITASALCALON YANG DIPERlKSA FIT

TKI(KABI KOTA)

( 1) (2) (3) (4) TB HIV HEPATITIS PTM JIWA LAIN -LAIN JUMLAH

NOMOR 29 TAHUN2013 TENTANG -...

Documents

Transcript of NOMOR 29 TAHUN2013 TENTANG -...