1

BUKU SAKU PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS

Kota Administrasi Jakarta Timur

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT, atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Buku Saku Persiapan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Keberhasilan FKTP dalam meraih akreditasi sangat tergantung pada kegiatan pendampingan yang dilakukan oleh tim pendamping dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Oleh itu perlu adanya acuan yang jelas mengenai hal-hal yang harus dipersiapkan dalam rangka akreditasi yang mudah dipahami oleh Pokja Admen (administrasi dan manajemen), Pokja UKM (Upaya Kesehatan masyarakat) dan Pokja UKP (Upaya Kesehatan Perorangan).

Kami sampaikan ucapan terima kasih atas kerjasama dan bantuannya untuk semua pihak yang ikut berproses dalam penyusunan Buku Saku Persiapan Akreditasi Puskesmas ini.

Smoga Buku Saku Persiapan Akreditasi Puskesmas ini bermanfaat dalam membantu mempersiapkan proses akreditasi di Puskesmas yang berkualitas.

Jakarta, Juni 2016

Tim Pendamping Akreditasi Sudinkes Kota Adm. Jakarta Timur

2

BAB IPENDAHULUAN

APA ITU AKREDITASI ...?

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi yang selanjutnya disebut Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai apakah fasilitas kesehatan tingkat pertama tersebut telah memenuhi standar Akreditasi.

Mengapa FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) harus Akreditasi ?

Akreditasi merupakan upaya untuk peningkatan mutu dan kinerja Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktik mandiri Dokter/Dokter Gigi) dengan cara pembakuan dan pengembangan system manejemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan.

Di dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang Kesehatan di Indonesia, Puskesmas merupakan salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan akan difungsikan sebagai Gate Keeper dari satu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Bidang Kesehatan.

Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memiliki wilayah kerja dan bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat melalui penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan. Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan harus selenggarakan secara berkualitas, adil dan merata, memuaskan seluruh masyarakat di wilayah kerja yang menjadi tanggung jawabnya.

Apa Dasar Hukum Akreditasi FKTP ?

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen,

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

3

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan ;

Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

Peraturan Menteri Kesehatan No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014 tentang Klinik; Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.

Langkah apa saja yang harus dipersiapkan dalam proses akreditasi Puskesmas ?

1. Puskesmas yang akan diakreditasi ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

2. Permohonan Pendampingan Akreditasi Puskesmas kepada Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

3. Lokaraya di Puskesmas minimal selama 2 hari efektif untuk menggalang komitmen dan pengenalan awal tentang Standard dan Instrument Akreditasi, membentuk Kelompok Kerja Administrasi dan manejemen, Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat,dan Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan.

4. Pendampingan di Puskesmas berupa pelatihan pemahaman standar dan instrument yang diikuti oleh seluruh karyawan Puskesmas untuk memehami secara rinci standard dan instrument akreditasi Puskesmas dan persiapan self-assesment.

5. Pelaksanaan self-assesment oleh panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas.6. Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas melakukan pembahasan hasil self

assessment bersama Tim Pendamping Akreditasi dan menyusun Rencana aksi untuk persiapan Akreditasi Puskesmas.

7. Penyiapan Dokumen Akreditasi, dengan tahapan :- Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.- Penyiapan tatanaskah penulisan dokumen akreditasi termasuk

pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang wewenang pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan dokumen akreditasi.

8. Penataan system manajemen dan system penyelenggaraan UKM dan UKP.9. Setelah dokumen regulasi internal Puskesmas disusun berikut dengan

program-program kegiatan yang direncanakan, maka dilakukan implementasi sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program kegiatan yang direncanakan. Pelaksanaan implementasi 5-6 bulan, dengan pendampingan akreditasi 3-5 kali.

4

10. Penilaian Pra-sertifikasi okleh Tim Pendamping Akreditasi, untuk mengetahui kesiapan Puskesmas untuk diusulkan dilakukn penilaian akreditasi.

11. Pengusulan Puskesmas yang siap diakreditasi dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi hasil Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping Akreditasi.

Jenis Dokumen Apa saja yang harus dipersiapkan dalam akreditasi ?

1. Dokumen Internal, meliputi : Surat Keputusan, Pedoman Mutu, Pedoman yang terkait Pelayanan, Kerangka Acuan, Standar Prosedur Operasional (SPO), Rekam implementasi (dokumen sebagai bukti telusur).

2. Dokumen Eksternal yang perlu disediakanPenyiapan dokumen sebagai regulasi internal dilakukan pendampingan oleh Tim Pendamping Kabupaten/Kota.

Klasifikasi dokumen Akreditasi terdiri dari :

1. Dokumen Induk2. Dokumen Terkendali3. Dokumen tidak terkendali4. Dokumen Kadaluarsa

5

6

Keterangan :

1. Tidak terakreditasi : jika pencapaian nilai Bab I, II ˂ 75 % dan Bab IV, V, VII ˂ 60 %; Bab III, VI, VIII, IX kurang dari 20 %

2. Terakreditasi Dasar : jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 % dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %; Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %

3. Terakreditasi Madya : jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % ; Bab III, VI, IX ≥ 40 %

4. Terakreditasi Utama : jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % ; Bab III, VI, IX ≥ 60 %

5. Terakreditasi Paripurna : jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

PELAYANAN YANG DIAKREDITASI Di PUSKESMAS

7

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (BAB I,II,III)

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) BAB IV,V,VI

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) BAB VII, VIII,IX

8

BAB IIKelompok Kerja Administrasi dan Manajemen

(POKJA ADMEN)

BAB Administrasi dan Manajemen terdiri daria. Bab 1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas ( 3 Standar, 13 Kriteria

dan 59 Elemen Penilaian )b. Bab 2 Kepemimpinan dan manajemen Puskesmas ( 6 standar, 29

kriteria dan 121 elemen penilaian )c. Bab 3 Peningkatan mutu Puskesmas ( 1 standar, 7 kriteria dan 32

Elemen penilaian )

9

1.1.1

Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerjasama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas dituangkan dalam perencanaan

Ada rekaman kegiatan menjalin komunikasi dengan dengan masyarakat.

Puskesmas menetapkan dan menyediakan jenis-jenis pelayanan berdasarkan prioritas wilayah melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas, Brosur, Flyer, Poster, website, dll.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui kegiatan SMD (Survey Mawas Diri) dan ada hasil SMD yang dilakukan.

Perencanaan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat yang mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif --- Ada RUK dan RPK Puskesmas.

Perencanaan Puskesmas selaras antara kebutuhan dan harapan masyarakat , Visi, Misi dan Tupoksi --- Notulen perencanaan

Melakukan Identifikasi dan analisa umpan balik masyarakat -- SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat, hasil identifikasi dan analisis serta respon terhadap umpan balik masyarakat

1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna

pelayanan dan masyarakat, sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.

Sasaran kegiatan UKM, Pasien, Keluarga Pasien mengetahui jenis-jenispelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

Pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

10

1.1.2.

pembahasan dengan masyarakat secara proaktif mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan-- Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.

Tersedianya SK Kepala Puskesmas dan SOP mekanisme mendapat umpan balik terhadap mutu dan kinerja pelayanan serta kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas dengan melibatkan tokoh masyarakat, sasaran kegiatan UKM, Pasien, Keluarga pasien.

Ada Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk menanggapi umpan balik masyarakat -- ada dokumen bukti tanggapan terhadap umpan balik masyarakat.

11

1.1.3.

Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif

adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan dan di upayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya--Ada bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

Identifikasi dan repons peluang pengembangan pelayanan. Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya

.Ada perbaikan dalam mekanisme kerja dan teknologi sebagai hasil inovasi perbaikan.--- Ada bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yang tepat dalam pelayanan sebagai hasil inovasi perbaikan.

Inovasi yang baik adalah yang kegiatannya menunjang pencapaian SPM

12

1.1.4

Perencanaan Puskesmas terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas dan Perencanaan Strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat (mengacu pada SPM Kesehatan dan rencana capaian SPM Kabupaten)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan pada tahun berjalan.

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan Lintas sektoral (Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas selaras rencana dengan informasi kebutuhanharapan masyarakat, visi, misi, tupoksi Puskesmas)

RUK dan RPK terintegrasi dari berbagai Program/Upaya Pokok Puskesmas

Bagaimana proses koordinasi masalah kesehatan sampai dengan perencanaan ?Bagaimana proses penyusunan puskesmas secara integrasi ?Perencanaan berdasarkan identifikasi kebutuhan masyarakat melalui SMD, berdasarkan pedoman Rentra 5 tahunan, Melakukan musrembang diawali dengan rembuk RT/RW, kemudian melalui musrembang kelurahan di bicarakan.

Bagaimana cara memprioritaskan dan mengintegrasikan saat pelaksanaan ?Mengacu pada skala prioritas dengan melakukan analisa masalah dengan membuat usg, dengan menintergrasikan antara implementasi kunjungan pasien UkP dan UKM dengan kegiatan UKM

Bagaimana evaluasi dan memonitoring dengan SPI?

Apa Peran Sudinkes dalam perencanaan ? Peran Sudinkes binwasdal ke Puskesmas, Bagaimana menyikapi permasalahan dalam perencanaan ?Bagaimana menyikapi UKP dengan pasien yg banyak dengan kegiatan UKM agar volume kegiatan UKM tidak terlalu sedikit.

Apakah masyarakat sudah dilibatkan dalam proses perencanaan di puskesmas dan Apakah ibu kader ikut menyuarakan kebutuhan terkait perencanaan puskesmas ?

Saran layanan krayo IPAtest bisa dilakukan di kelurahan, direncanakan pada kegiatan tahun berikutnya.Apa yg dirasakan dengan adanya akreditasi ? bekerja sesuai dengan standar.Apa Akreditasi menurut Sudinkes apa manfaatnya?

13

1.1.5.

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas, wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan UKP dalam pelaksanaan kegiatan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indicator prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja. dan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota.

Ada SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring.

Ada SOP mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

14

1.2.3.

Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan -- bukti pelaksanaan jadwal pelayanan.

Ada Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM maupun UKP dan evaluasi tentang kemudahan untuk memdapat pelayanan yang dibutuhkan

Ada Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat -- Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk mefasilitasi kemudahan akses.

Apakah ada hambatan antara akses pelayanan di masyarakat dengan Puskesmas ?

Ada Media Komunikasi dan bukti komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola/pelaksana

15

BAB IIIKelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat

(POKJA UKM)

1. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

16

4.1.1

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program

Perencanaan kegiatan program UKM yang disusun berdasarkan catatan hasil analisis kebutuhan kegiatan UKM Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes

- Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan individu berdasarkan kerangka acuan, metode dan instrumen Ada SOP/SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Kegiatan dikomunikasikan kepada masyarakat maupun individu dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan SOP/SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Kegiatan disusun dalam rencana kegiatan untuk setiap UKM Puskesmas

17

4.1.2

Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran

Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan, dianalisis dan dilakukan tindak lanjut

- Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat berdasarkan SOP/SPO koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor terkait

Hasil identifikasi digunakan untuk melakukan tindak lanjut dan evaluasi perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan

Ada bukti rencana perbaikan dan bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

18

4.1.3

Penanggungjawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas

Identikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan Ada hasil identifikasi peluang inovatif untuk mengatasi masalah dan perkembangan

Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, dll.

Peluang inovatif dibahas melalui forum komunikasi atau pertemuan dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor Ada bukti pembahasan

Inovasi direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi dalam kegiatan UKM Puskesmas

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor dan DKK Ada bukti pelaksanaan sosialisasi

19

4.2.1

UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas

Pelaksanaan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana

Jadwal pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran Bukti pelaksanaan sosialisasi

Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dilakukan evaluasi, tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan bukti evaluasi tindak lanjut

20

4.2.2.

Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan kegiatan

Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan Bukti evaluasi

Informasi tentanag kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu, lintas program dan lintas sektor Ada bukti penyampaian informasi

Dilakukan rencana tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dilakukan evaluasi, tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan bukti evaluasi tindak lanjut

21

4.2.3.

Sasaran Program UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat supaya sesuai dengan kebutuhan masyarakat Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan tindak lanjutnya.

Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mencari cara memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

Alur atau tahapan kegiatan UKM dikomunikasikan dengan jelas kepada masyarakat Membuat jadwal sosialisasi, daftar hadir dan notulensi

Evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi terhadap akses.

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut.

Informasi yang jelas kepada masyarakat dilakukan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab dan pelaksana memberikan kemudahan bagi masyarakat atau sasaran untuk memperoleh pelayanan tersebut SOP dan dokumen perubahan jadwal

22

4.2.4.

Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan berdasarkan SOP monitoring hasil monitoring

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan berdasarkan SOP evaluasi Hasil evaluasi.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat, lintas program dan lintas sektor berdasarkan SOP Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.

23

4.2.5.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan sehingga ada rencana tindak lanjut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Melakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan terhadap rencana mengatasi masalah dan hambatan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan.

24

4.2.6.

Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan yang ada Bukti analisis keluhan dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan berdasarkan SOP penanganan keluhan dan umpan balik keluhan bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan.

Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran dan memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan menggunakan Surat Keputusan tentang media komunikasi

25

4.3.1

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan Hasil pengumpulan data

Melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program.

Menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan hasil analisis yang didokumentasikan

Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan dari DKK Ketetapan indikator dan target pencapaian tiap UKM.

2. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

26

5.1.1.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran.

Menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan SK penetapan Penanggung jawab UKM

Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan SK persyaratan kompetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas

Melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung Jawab hasil analisis kompetensi

Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi untuk merencanakan peningkatan kompetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas

27

5.1.2.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan dan ada bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

28

5.1.3.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait Bukti pelaksanaan sosialisasi.

Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan SK Kepala Puskesmas

Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

29

5.1.4.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu tertentu sesuai kebutuhan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan dalam melaksanakan kegiatan sesuai SOP dan keragka acuan yang berlaku Bukti pelaksanaan pembinaan

Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan serta melakukan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kerangka acuan, tahapan dan jadwal kegiatan (SOP Koordinasi) bukti sosialisasi.

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sector sesuai SOP --. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas sesuai kerangka acuan

30

5.1.5.

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

Merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dengan proses penyusunan rencana pencegahan risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan Hasil identifikasi risiko

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko Hasil analisis risiko.

Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko hasil evaluasi

Kepala Puskesmas melapor ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota apabila ada kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

31

5.1.6.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat sesuai SOP

Penetapan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM SK Kepala Puskesmas

Ada keterlibatan masyarakat dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan sesuai SOP

Adanya kegiatan yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

32

5.2.1.

Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK dan RPK Puskesmas Ada RUK/RPK Puskesmas

Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Ada proses penyusunan kegiatan

33

5.2.2

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

Membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK dan RPK Menganalisis pembahasan hasil kajian Hasil analisis

Puskesmas melakukan Kajian kebutuhan masyarakat dan harapan masyarakat (community health analysis) berdasarkan SOP Ada hasil kajian

Memperhatikan usulan masyarakat/sasaran untuk membuat jadwal pelaksanaan kegiatan supaya sesuai dengan masyarakat

34

5.2.3

Perencanaan

kegiatan yang

sedang

dilaksanakan

dapat direvisi bila

perlu, sesuai

dengan perubahan

kebijakan

pemerintah

dan/atau

perubahan

kebutuhan

masyarakat atau

sasaran, serta

usulan-usulan

perbaikan yang

rasional.

Penanggung

jawab wajib

memonitor

pencapaian

kegiatan, dan

proses

pelaksanaan serta

mengambil

langkah tindak

lanjut untuk

perbaikan.

Puskemas membahas hasil monitoring berdasarkan SOP Ada bukti dan rekomendasi hasil pembahasan

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dengan prosedur yang jelas sesuai dengan SOP monitoring Hasil monitoring dan jadwal pelaksanaan monitoring.

Melakukan penyesuaian rencana kegiatan untuk lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring Jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Ada hasil penyesuaian rencana

Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas sesuai SOP perubahan rencana kegiatan.

Keseluruhan proses dan hasil monitoring dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan ada bukti dokumentasi hasil monitoring dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan

35

5.3.1

Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Mensosialisasikan uraian tugas kepada pengemban tugas dan lintas program terkait Bukti pelaksanaan sosialisasi

Kepala Puskemas menetapkan uraian tugas yang berisi tugas, tanggung jawab dan kewenangan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas Isi dokumen uraian tugas

Mendistribusikan dokumen uraian tugas kepada pengemban tugas Bukti pendistribusian uraian tugas.

5.3.2.

36

5.3.2.

Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas Hasil monitoring.

Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut.

37

5.3.3.

Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas Uraian tugas yang direvisi

Kepala Puskemas menetapkan Periode untuk melakukan kajian ulang uraian tugas sesuai dengan SK dan SOP kajian ulang uraian tugas Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang.

Kepala Puskesmas menetapkan perubahan uraian tugas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian Ketetapan hasil revisi uraian tugas

5

38

5.4.1

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait Ada Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak lintas program dan lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas berdasarkan Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Hasil identifikasi

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.

Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sector Ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

39

5.4.2.

Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program, berdasarkan SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program dan lintas sektor terkait Bukti pelaksanaan koordinasi.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

5.5.1.

40

5.5.1.

Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Mengendalikan Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format dokumen yang digunakan sesuai panduan dan SOP

Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas berdasarkan SK/SOP Kepala Puskesmas

Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan sesuai SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian.

Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan sesuai SOP Bukti arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

41

5.5.2.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring sesuai kerangka acuan, rencana dan prosedur Ada SK Kepala Puskesmas, Hasil monitoring, SOP monitoring dan jadwal pelaksanaan monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami dan melaksanakan kebijakan dan prosedur monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku Ada Hasil monitoring.

Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun oleh Kepala Puskesmas Ada Hasil evaluasi

42

5.6.2.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja Ada bukti pelaksanaan kajian.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan berdasarkan SOP

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan didokumentasikan Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dan dokumentasi

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan melakuka pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja Bukti pertemuan

5.5.3

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas dan hasil evaluasi

5.6.1.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik

Ada SOP monitoring, hasil monitoring dan dokumentasi

43

5.6.3

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun sesuai kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja Ada bukti pelaksanaan pertemuan.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja.

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota Bukti tindak lanjut

5.7.1.

Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan serta SK hak dan kewajiban sasaran Mengkomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait sesuai SOP

44

45

5.7.2.

Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami dan melaksanakan aturan tersebut.

Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Ada SK

Melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut Bukti tindak lanjut.

3. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

46

6.1.1.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas SK Kepala Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

Memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti-bukti inovasi

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

47

6.1.2.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan Bukti komitmen

Menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

48

6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.

Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja bersama Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana Bukti-bukti saran inovatif

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti keterlibatan pelaksanaan perbaikan kinerja.

49

6.1.4.

Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja. Melakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan

Melakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat dan lembaga swadaya masyarakat Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran.

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja Bukti keterlibatan, rencana (plan of action) perbaikan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM.

6.1.5.

Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja Ada SK Kepala Puskesmas, pendokumentasian kegiatan sesuai SOP Sosialisasi kegiatan ke lintas program dan lintas sektor (Bukti Sosialisasi)

50

6.1.6.

Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana dan instrumen kaji banding selanjutnya melakukan kegiatan kaji banding Laporan pelaksanaan kaji banding.

Hasil kaji banding dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja, dilanjutkan dengan melakukan perbaikan kinerja Laporan pelaksanaan perbaikan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding, ≥ 80% terpenuhi

BAB IVKelompok Upaya Kesehatan Perorangan

(UKP)

4. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

51

7.1.1

Puskesmas melaksanakan pendaftaran secara efektif dan efesien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

Petugas puskesmas mengetahui dan mengikuti SOP/SPO pendaftaran

Puskesmas menetapkan dan tersedia prosedur pendaftaranmelalui SOP/SPO pendaftaran.

Tersedia bagan alur pendaftaran bagi pelanggan dan pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan tersebut

Terdapat SOP/SPO, form survei pasien untuk menilai kepuasaan pelanggan terhadap proses pendaftaran

Melakukan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas yang dinilai melalui hasil survei dan menghasilkan dokumen hasil tindak lanjut survei

Menjamin keselamatan pelanggan di tempat pendafaran melalui SOP/SPO identifikasi pasien

52

7.1.2

Tersedianya informasi pendaftaran dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Tersedia informasi lain tentang sarana pelayanan : tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain melalui SOP/SPO penyampaian informasi dan ketersediaan informasi lain

Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran dapat memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan melalui media informasi dan hasil evaluasi penyampaian informasi di tempat pendaftaran

Pelanggan mendapat tanggapan sesuia yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

Terdapat SOP/SPO, form survei pasien untuk menilai kepuasaan pelanggan terhadap proses pendaftaran

Tersedia informasi tentang kerjasama dan bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dan tersedia informasi MOU dengan tempat rujukan

53

7.1.3

Puskesmas mempertimang-kan dan menginformasikan hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas pada saat pendaftaran

Petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran

Menginformasikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien/keluarga

Mengupayakan agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing melalui SOP/SPO penyampaian hak dan kewajiban, dan terdapat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi.

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang memenuhi kriteria persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,serta pelatihan yang diikuti dengan tetap memperhatikan hak pasien/keluarga

Petugas pendaftaran bekerja dengan efisien, ramah dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan yang mengacu pada SOP/SPO pendaftaran.

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/unit terkait melalui SOP/SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

Puskesmas berupaya untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pelayanan melalui brosur, leaflet, poster (untuk pasien) atau melalui rapat (untuk karyawan)

54

7.1.4 Puskesmas menginformasikan tahapan pelayanan klinis kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Pasien/keluarga memperoleh dan memahami informasi prosedur pelayanan klinis melalui SOP/SPO alur pelayanan.

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas melalui SOP/SPO alur pelayanan pasien

Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal pelayanan, dapat berupa brosur atau papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

Puskesmas melakukan perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif) dan memiliki bukti pelaksanaan rujukan.

55

7.1.5

Puskesmas berusaha untuk mengurangi kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan

Puskesmas melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi/mambatasi hambatan pada saat pasien membutuhkan pelayananan hingga menghasilkan bukti upaya tindak lanjut.

Pimpinan dan staf puskesmas megidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani sehingga diperoleh hasil identifikasi

56

7.2.1

Puskesmas melakukan proses kajian awal secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang memnuhi persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis untuk melakukan kajian

Tersedia prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliptu anamesis.alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang serta kajain social) untuk mengidentifikasi kebutuhan & harapan pasien/keluarga mencakup pelayanan media, penunjang medis, dan keperawatan melalui SOP/SPO pengkajian awal klinis

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan melalui SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dengan menyediakan SOP pengkajian yang mencantumkan kewajiban mencatat semua pemeriksaan dan tes diagnostik dalam rekam medis untuk mencegah terjadi pengulangan yang tidak perlu

57

7.2.2.

Puskesmas mencatat hasil kajian dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

Mengidentifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis melalui SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian(tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien).

Melakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat

58

7.2.3 Puskesmas memberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan kepada pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak.

Petugas Gawat Darurat Puskesmas dilatih untuk melaksanakan proses triase sesuai dengan kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, dan terdapat bukti pelaksanaan.

Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi sesuai dengan SOP Triase

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk kepelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi sesuai dengan SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan).

59

7.3.1

Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan

kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan memenuhi persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.

Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care ) untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis melalui SOP pendelegasian wewenang. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan, maka petugas yang diberi kewenangan harus telah mengikuti pelatihan yang memadai dan terdapat bukti mengikuti pelatihan ( sertifikat, karangka acuan pelatihan)

60

7.4.1

Tersedia prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis ataupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi

Petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim melalui Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

Melakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur sesuai denganSOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis).Melakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur sehingga terdapat hasil evaluasi dan bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut hingga terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

61

7.4.2 Puskesmas menyusun rencana layanan klinis bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Menyusun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spritual, dan tata nilai budaya pasien

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan melalui SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

Pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan jika memungkinkan melalui SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

62

Menyusun rencana layanan dengan tahapan waktu yang jelas dan dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya sesuai dengan SOP layanan terpadu

Melakukan layanan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien melalui SOP layanan terpadu

Menyusun rencana layanan dengan mempertimbangkan risiko yang mungkin muncul pada pasien sejak awal penyusunan dan juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien sesuai dengan SOP penyusunan layanan terpadu dan SOP pendidikan/penyuluhan

Menginformasikan efek samping dan risiko pengobatan sesuai dengan SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

7.4.3

Tim kesehatan antar profesi menyusun rencana layanan terpadu secara komprehensif dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya

63

Melakukan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien sesuai dengan SOP rujukan

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan sesuai SOP rujukan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien sesuai dengan SOP rujukan

Puskesmas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan pasien sesuai dengan SOP rujukan

7.4.4

Meminta persetujuan tindakan medik sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

64

7.5.1

Tersedia prosedur rujukan yang jelas

Melakukan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien sesuai dengan SOP rujukan

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan sesuai SOP rujukan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien sesuai dengan SOP rujukan

Puskesmas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan pasien sesuai dengan SOP rujukan

65

7.5.2

Tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien memahami rencana rujukan dan kewajiban masing-masing

Petugas menyampaikan informasi tentang rujukan mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien sesuai dengan SOP rujukan

Melakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan sesuai PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan

7.5.3 Puskesmas memberikan resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan kepada fasilitas rujukan penerima pada saat mengirim pasien

Mengirimkan informasi/resume klinis pasien bersamaan dengan pasien, yang memuat kondisi pasien, prosedur , tindakan yang telah dilakukan kepada pasien dan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut ke fasilitas kesehatan penerima sesuai dengan SOP rujukan, sampel resume klinis pasien yang dirujuk

66

7.5.4 Petugas/staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien selama proses rujukan pasien secara langsung

Petugas/staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien selama proses rujukan pasien secara langsung sesuai dengan SOP rujukan, yang memuat kewajiban dan proses monitoring pasien untuk kasus-kasus yang membutuhkan monitoring

Petugas yang melakukan monitor harus memenuhi persyaratan kompetensi yang sesuai dengan kondisi pasien dan terdapat bukti pelaksanaannya

67

7.6.1 Pelaksanaan pelayanan klinis di Puskesmas berdasarkan pada pedoman pelayanan

Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis melalui SOP pelayanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

Melaksanakan pelayanan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan rencana dan melakukan dokumentasi pada rekam medis

Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan dicatat pada rekam medis

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent

68

7.6.2 Melaksanakan layanan pada pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) melalui kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat

Mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi sehingga menghasilkan daftar kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa ditangani

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi melalui kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Puskesmas menjalin kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam melalui PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan

Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi melalui panduan, SOP kewaspadaan Universal

69

7.6.3 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Penanganan, penggunaan dan pemberian darah, dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku melalui SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah, dan produk darah

Pemberian darah dan produk darah sesuai dengan kebijakan dan prosedur didokumentasikan dalam rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah

70

7.6.4 Menyesuaikan rencana layanan dengan menggunakan hasil pemantauan pelaksanaan layanan

Memantau dan menilai layanan klinis secara kuantitatif maupun kualitatif

Menetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis sehingga diperoleh daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis berupa data hasil monitoring dan evaluasi

Melakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan sehingga diperoleh data analisis hasil monitoring dan evaluasi

Melakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis untuk perbaikan layanan klinis sehingga diperoleh data tindak lanjut

71

7.6.5

Petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Mendokumentasikan keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien, dan juga prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut melalui SOP identifikasi dan penanganan keluhan sehingga diperoleh hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanut

72

7.6.6 Puskesmas melaksanaan layanan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan melalui SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan melalui SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis semua tindakan dan pengobatan pasien dan untuk mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu, serta dalam SOP layanan klinis yaitu jika terjadi pengulangan pemeriksaan lab, tindakan, ataupun pemberian obat petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan

Memadukan layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, untuk menghindari terjadinya pengulangan yang tidak perlu

73

7.6.7

Petugas memberikan penjelasan tentang hak dan tanggung jawab pasien dan keluarga pasien untuk melakukan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai

Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan mereka

Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang haknya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan sesuai dengan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

74

7.7.1

Puskesmas melaksanakan pelayanan anestesi lokal dan sedasi untuk memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas

Melakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas sesuai dengan SK dan SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Mendokumentasikan anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis pasien

Melakukan pelayanan anestesi lokaldan sedasi oleh tenaga kesehatan yang kompeten

Melakukan anestesi lokal dan sedasi sesuai dengan panduan kebijakan dan prosedur yang jelas yaitu SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

75

7.8.1 Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga dengan pendekatan yang komunikatif dan Bahasa yang mudah di pahami

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS sesuai panduan penyuluhan pada pasien

Menyusun dan melaksanakan layanan yang mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga berdasarkan SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyukuhan pada pasien

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/ penerima informasi (misal, bagi yang tidak bisa membaca) sesuai panduan penyuluhan pada pasien

Melakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien pada rekam medis.

76

Memesan dan mencatat makanan untuk semua pasien rawat inap sebelum memberi makan pasien berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Tersedianya makanan atau nutrisi dengan bermacam variasi yang sesuai untuk pasien secara reguler berdasarkan SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang pembatasan diet pasien berdasarkan SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

7.9.1

Puskesmas menyediakan pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya

77

7.9.2

Puskesmas melakukan penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan secara aman dan memenuhi undang-undang

Menyiapkan dan menyimpan makanan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan berdasarkan SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

Mendistribusikan makanan tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus sesuai SOP distribusi makanan

78

7.9.3 Memberikan terapi gizi pada pasien yang berisiko tinggi

Merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi melalui proses kerjasama sesuai dengan SOP asuhan gizi

Memberikan terapi gizi pada pasien yang berisiko tinggi sesuai SOP asuhan gizi

Memonitor dan mencatat respon pasien terhadap terapi gizi dalam rekam medis

79

7.10.1 Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar

Terdapat penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut sesuai SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien berdasarkan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima pasien, apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana kesehatan dan terdapat bukti dari umpan balik tersebut

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan sesuai SOP

80

7.10.2 Memberikan penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain kepada pasien/ keluarga pasien

Petugas memastikan bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Petugas memberikan informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain berdasarkan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan

Melakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi berdasarkan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

81

7.10.3 Puskesmas melaksanakan rujukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Memberikan informasi yang memadai kepada pasien/keluarga dan memberikan kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan, jika tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut sesuai SOP rujukan

Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan sesuai SOP tranportasi rujukan

Melakukan kriteria rujukan sesuai dengan SOP rujukan

Menyetujui rujukan dari pasien/keluarga pasien sesuai dengan SOP rujukan dan form persetujuan rujukan

2. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

82

8.1.1

Pelayanan lab. tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, mematuhi standar, hukum dan peraturan. Pemeriksaan laboratorium oleh petugas kompeten dan berpengalaman

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, dan jam pelayanan

Puskesmas menetapkan jenis pemeriksaan lab SK jenis pemeriksaan, SOP/SPO pemeriksaan dan brosur pelayanan lab

Petugas terlatih dan berpengalaman melakukan pemeriksaan lab. dan/atau interpretasi hasil lab Persyaratan kompetensi petugas laboratorium

83

8.1.2

Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Memantau secara berkala pelaksanaan prosedur SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpan spesimen SK dan SOP, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen

Mengevaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar jam kerja (khusus rawat inap/pelayanan di luar jam kerja); pemeriksaan risiko tinggi; prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas lab.; pengelolaan B3 dan limbah medis hasil pemeriksaan lab.; pengelolaan reagen SOP terkait

Memantau pengelolaan limbah medis sesuai prosedur SOP terkait

84

8.1.3

Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Mengukur ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan urgen/gawat darurat SOP dan hasil pemantauan

Pimpinan puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pasien urgen (cito)

Melaporkan hasil laboratorium dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

85

8.1.4

Terdapat prosedur untuk melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk

setiap tes; menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan; menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien SOP pelaporan dan penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

Metode kolaboratif mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik SOP pelaporan dan rekam medis

Memonitor dan memodifikasi proses yang dimonitor untuk memenuhi ketentuan berdasarkan hasil monitoring SOP, rekam medis, hasil, tindak lanjut, dan rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

86

8.1.5 Menyediakan dan mengevaluasi reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

Menetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

Menyimpan dan mendistribusikan reagensia sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi pada kemasan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi panduan tertulis evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Memberi label semua reagensia dan larutan diberi label SOP pelabelan

87

8.1.6 Menetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium

Menyertakan rentang nilai rujukan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan SK

Pemeriksaan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Mengevaluasi dan merevisi rentang nilai secara berkala SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

88

8.1.7

Puskesmas melakukan, menindaklanjuti, dan mendokumen-tasikan pengendalian mutu untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

Melakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur SOP kalibrasi dan validasi instrumen

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti pelaksanaan

Melakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan SOP dan bukti perbaikan

Melakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten SK tentang PME, hasil PME

Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di puskesmas dan memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien; bukti dokumentasi pemantapan mutu internal dan eksternal SOP terkait serta bukti pelaksanaan PMI dan PME

89

8.1.8 Merencanakan, melaksanakan, dan mendokumen-tasikan program keselamatan

Program ini bagian dari keselamatan di Puskesmas Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

Petugas laboratorium melapor kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan SOP dan bukti laporan

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan B3 SK dan SOP B3

Melakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi, analisis, dan tindak lanjut risiko

Memberikan staf laboratorium orientasi untuk prosedur dan praktik; pelatihan/pendidikan untuk prosedur dan penggunaan bahan berbahaya, maupun peralatan baru SOP dan bukti pelaksanaan

Terdapat program keselamatan/keamanan lab yang mengatur risiko potensial kerangka acuan program dan bukti pelaksanaan

90

8.2.1

Mengelola obat yang tersedia secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah memadai

Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab SK

Terdapat metode untuk menilai dan mengendalikan serta kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat SOP terkait

Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada SK dan SOP

Tersedia pelayanan obat selama 7 hari dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat SK dan SOP

Tersedia formularium obat Puskesmas formularium obat

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium; kesesuaian peresepan dengan formularium SOP, hasil evaluasi dan tindak lanjut

91

Petugas mendapat pelatihan khusus apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi SK

Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep yang menyediakan obat dengan persyaratan jelas SK

Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SK dan SOP

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien SOP, FIFO dan FEFO, serta kartu stok

Melakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan bukti pelaksanaan

Terdapat ketentuan yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) SK dan SOP

8.2.2

Memandu kebijakan dan prosedur yang efektif terkait peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga pasien SK dan SOP

Mengawasi dan mengendalikan penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya secara ketat SOP dan Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

92

Terdapat persyaratan penyimpanan obat; pemberian obat disertai label yang jelas (nama, dosis, cara pemakaian, dan frekuensi penggunaan); pemberian obat disertai informasi penggunaan yang dapat dimengerti; penjelasan kemungkinan efek samping/efek yang tidak diharapkan; menjelaskan petunjuk penyimpanan obat di rumah SOP

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat kedaluwarsa/rusak SK dan SOP

8.2.3

Jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta tatalaksana obat kedaluwarsa/ rusak

93

8.2.4

Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus

ada pada rekam medis pasien

Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan SOP dan KTD

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat SOP dan KTD

94

8.2.5 Melaporkan kesalahan obat (medication errors ) melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas

Menetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan pelaporan diidentifikasi SK

Terdapat prosedur mengidentifikasi dan melaporkan secara tepat waktu kesalahan pemberian obat dan KNC SOP, laporan, dan KNC

Memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat laporan dan bukti perbaikan

95

8.2.6 Menjamin tersedia dan amannya obat-obatan emergensi jika disimpan di luar farmasi

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian SOP

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi SK, SOP dan daftar obat

Memonitor dan mengganti obat emergensi secara tepat waktu sesuai kebijakan puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak SOP, hasil monitoring, beserta tindak lanjut

96

8.3.1Pelayanan Radio diagnostik (jika ada)Pelayanan radiodiagnos-tik untuk memenuhi kebutuhan pasien dan perundang-undangan

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan radiodiagnostik serta peraturan perundangannya

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien SOP

97

8.3.2 Melaksanakan dan mendokumen-tasikan program pengamanan radiasi

Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko dan antisipasi bahaya (termasuk kebijakan dan prosedur yang memenuhi standar terkait serta penanganan dan pembuangan bahan infeksius-berbahaya) yang wajib dilaporkan sekurang kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian. kerangka acuan dan SOP

Mengimbangin risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko SOP

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat orientasi, pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya SOP, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

98

Menetapkan petugas yang berkompeten dan berpengalaman untuk melaksanakan, menginterpretasi hasil, memverifikasi, dan membuat laporan hasil pemeriksaan SK masing-masing poin

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

8.3.3

Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai; melaksanakan interpretasi hasil, dan melaporkan hasil

pemeriksaan radiodiagnostik

99

Kepala Puskesmas menetapkan harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan SK

Mengukur, memonitor, dan menindaklanjuti ketepatan waktu pelaporan hasil, dan pemeriksaan SOP, hasil, dan tindak lanjut

8.3.4

Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan

100

Terdapat program pemeliharaan peralatan radiologi kerangka acuan/panduan

Program termasuk inventarisasi peralatan, inspeksi dan testing, kalibrasi dan perawatan, serta monitoring dan tindak lanjut panduan, daftar inventaris, jadwal dan bukti testing, dan bukti tindak lanjut

8.3.5 Memeriksa, merawat, dan mengkalibrasi semua peralatan radiologi dan diagnostik imajing secara teratur, dengan menyertakan catatan memadai yang dipelihara dengan baik

Mendokumentasikan testing, perawatan dan kalibrasi peralatan dokumentasi hasil

101

Menyediakan x-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting SK yang harus disediakan

Menyimpan, mendistribusikan, dan mengevaluasi secara periodik perbekalan sesuai dengan pedoman SOP, hasil, dan tindak lanjut

Memberi label semua perbekalan secara lengkap dan akurat pemberian label

8.3.6 Menyediakan film X-ray dan perbekalan lain secara teratur

102

Pelayanan radiologi oleh seseorang yang kompeten SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur; melakukan pengawasan administrasi; mempertahankan program kontrol mutu; memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan bukti, SOP monitoring, panduan pengendalian mutu, hasil pemantauan, tindak lanjut, dan review

8.3.7

Petugas yang berkompeten memimpin, mengelola, dan melaksanakan pelayanan radiologi

103

Melaksanakan program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik program pengendalian mutu (yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien puskesmas dan bukti pelaksanaan)

Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes, pengawasan harian hasil pemeriksaan, perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan, serta pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan program pengendalian mutu

8.3.8 Melaksanakan dan mendokumen-tasikan prosedur kontrol mutu

104

8.4.1 Puskesmas memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi melalui proses yang baku

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) sesuai dengan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology di Puskesmas

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis sesuai SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

Membakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

105

8.4.2

Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab dan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Menetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis sesuai dengan SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Petugas berhak untuk mengakses informasi tersebut dengan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

106

8.4.3

Terdapat sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan sesuai dengan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku sesuai SK pelayanan rekam medisdan metode identifikasi

Terdapat kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku SK dan SOP penyimpanan rekam medis

107

8.4.4

Menjaga kerahasiaan rekam yang berisi informasi tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Melakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sesuai SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasilpengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan sesuai dengan SK tentang isi rekam medis

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis sesuai SOP kerahasiaan rekam medis

108

8.5.1

Puskesmas memeriksa secara rutin, memelihara dan jika perlu memperbaiki lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan

Memantau secara periodeik instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan oleh petugas yang diberi tanggung jawab SOP terkait

Memantau kondisi fisik lingkungan Puskesmas secara rutin melalui SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan

Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sesuai SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Melakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Mendokumentasikan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan

109

8.5.2 Menginventari-sasi, mengelolaan, menyimpanan dan menggunakan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Menetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya berdasarkan SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Menetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya sesuai SK dan SOP terkait

Memantau, mengevaluasi dan menindaklanjuti pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya melalui SOP terkait dan bukti pemantauan, serta tindak lanjut

110

8.5.3 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Menetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman melalui SK

Terdapat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman dalam bentuk panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi dalam bentuk panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Memonitoring, mengevaluasi dan menindaklanjuti pelaksanaan program tersebut sehingga diperoleh bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

111

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan SOP sterilisasi

Menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya SK dan SOP pemisahan alat

Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala melalui SOP pemantauan berkala, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi SK dan SOP tentang bantuan peralatan.

8.6.1 Puskesmas menempatkan peralatan di lingkungan pelayanan dengan tepat

112

8.6.2 Memelihara dan mengkalibrasi peralatan secara rutin

Menetapkan Penanggungjawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya melalui SK penanggung jawab.

Melakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas sehingga diperoleh daftar inventaris peralatan

Terdapat sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin melalui SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

Mendokumentasikan hasil pemantauan

Menetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan melalui SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak.

113

8.7.1 Puskesmas melakukan penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Terdapat cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.

Terdapat penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi sehingga diperoleh pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang member pelayanan klinis

Melakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi melalui SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

Terdapat upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan.

114

2.7.2 Tersedia proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien lebih memadai

Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi bukti analisis, bukti tindak lanjut

Melakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala melalui SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

115

8.7.3

Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Terdapat dukungan dari Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut melalui bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

Melakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja, jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan melalui SOP dan bukti evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan

Mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

116

8.7.4 Menguraikan wewenang tenaga/petugas dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan

Menetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus, jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis melalui SK dan bukti pemberian kewenangan

Mendokumentasikan setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

Melakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan tenagan kesehatan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan melalui penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan SOP serta bukti evaluasi dan tindak lanjut

3. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

117

9.1.1

Tenaga klinis berperan aktif dalam meningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Menetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis sesuai kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian

Mengumpulkan data, analisis, dan melaporan mutu klinis secara berkala sebagai indikator mutu klinis

Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis sehingga diperoleh bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

Menidentifikasi dan mendokumentasikan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang sesuai dengan SK

Menetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis melalui SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC

Melakukan analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD dan KNC sehingga bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

Tenaga klinis merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien sesuai dengan SK

Mengidentifikasi, menganalisis, menindaklanjuti, dan meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis sesuai SK, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, upaya meminimalkan risiko dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun)

Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan menindaklanjuti hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien melalui kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

118

9.1.2

Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

Menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis melalui SK, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya

Petugas mengevaluasi dan memperbai perilaku dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan sesuai dengan SK dan menghasilkan bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

Petugas ikut dalam meningkatkan mutu dengan menyusun indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan melalui SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

119

9.1.3 Menyediakan sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dan melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut

Petugas menyusun dan merencanakan program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sehingga diperoleh kerangka acuan, Perencanaan Program, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sehingga diperoleh rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

Melaksanakan program/kegiatan tersebut sesuai rencana, mengevaluasi, dan menindaklanjuti rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

120

Tersedia dokumentasi tentang penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Melakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan melalui SOP

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

Puskesmas menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki dan menyusun rencana perbaikannya Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam penetapan dan perencanaan

9.2.1

Puskesmas mengidentifikasi dan memprioritaskan fungsi dan proses layanan klinis yang utama sebagai upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan

Puskesmas melakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

121

Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar sesuai SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

Menyusun dan membakukan standar/prosedur layanan klinis berdasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan serta acuan yang jelas sesuai SK tentang standar dan SOP layanan klinis, SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut

9.2.2Terdapat pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas

Menetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis dan Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

122

9.3.1 Puskesmas melakukan pengukuran dengan menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Menetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan berdasarkan SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Menyusun dan menetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama sesuai SK tentang indikator mutu layanan klinis

Melakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial Bukti pengukuran mutu layanan klinis, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Melakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien yang tertulis dalam maksud dan tujuan Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

123

Tersedia penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

Petugas menetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan dan bukti keterlibatan tenagatenaga pemberi layanan klinis

9.3.2Puskesmas menetapkan target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dengan tepat

124

9.3.3Puskesmas mengumpulkan dan mengelola data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien secara efektif

Mengumpulkan dan mendokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti pengumpulan data dan dokumentasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Menganalisis data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

125

9.4.1 Puskesmas berupaya untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik sesuai SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim

Terdapat kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang sesuai dengan SK

Terdapat kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Terdapat rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun Rencana dan program tim, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

126

9.4.2 Puskesmas menyusun dan melaksanakan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan berdasarkan hasil evaluasi

Melakukan analisis dan mengambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien serta penyebab masalahnya Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Mengumpulkan secara teratur data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan sehingga diperoleh laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik

Menetapkan program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Menyusun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

Terdapat kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

127

9.4.3 Puskesmas mengevaluasi dan mendokumentasikan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan bukti evaluasi

Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sehingga menghasilkan bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

Menindaklanjuti hasil perbaikan untuk merubah standar/prosedur pelayanan sehingga diperoleh Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Mendokumentasikan seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

128

9.4.4 Puskesmas mendokumen-tasikan hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Mensosialisasikan dan mengkomunikasikan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinik Dokumen/laporan hasil kegiatan dan evaluasi kegiatan

Menetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut sehingga diperoleh hasil evaluasi dan tindak lanjut

Melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Upaya Kesehatan Perorangan

1. Memperhatikan hal-hal yang menjadi perhatian Surveior :

a. Implementasi dalam pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

prosedur

b. Pencatatan dan pelaporan pada setiap kegiatan

2. Melakukan perbaikan pada SK dan SOP jika Kepala Puskesmas baru

harus dikaji ulang oleh Kepala Puskesmas yang baru untuk melihat masih

relevan atau tidak.

3. Memasang alur tindakan emergency untuk memudahkan petugas pada

saat melakukan tindakan.

4. Rekam medis harus menjadi satu pintu dan terintergrasi dengan baik.

5. Menampilkan umpan balik hasil keluhan pelanggan di papan keluhan

pelanggan.

Dalam asupan pelanggan ada bukti kegiatan bahwa asupan tersebut

dibahas oleh pihak-pihak terkait dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.

Asupan pelanggan dan pembahasannya dibuat secara detail setiap

pertanggal.

6. Melaksanakan audit internal harus untuk menjaga kualitas pelayanan.

7. Membuat buku pengembalian status pasien

Prosedur pengeluaran status pasien harus dicatat pada buku pengeluaran

status dan harus sepengetahuan kepala Puskesmas. Prosedur ini harus

dilaksanakan tanpa terkecuali.

8. Pendaftaran khusus lansia.

9. Memberi tanda pada fasilitas Rumah Tangga

Hijau baik

Kuning rusak/ perbaikan

Merah rusak

Hitam tidak terpakai

10.Terdapat bukti pemantauan perawatan alat Rumah tangga, format evaluasi

dan Rencana Tindak lanjutnya

11.Untuk bagian Farmasi :

129

Saran surveior penulisan di etiket obat 3x1 yang berarti setiap 8 jam, 2x1

berarti setiap 12 jam

12.Untuk Laboratorium :

Saran surveior rencana pengembangan (penambahan pemeriksaan,

perencanaan reagen)

13.Membuat SK PPK dokter gigi

14.Membuat SK PPK MTBS menggunakan buku pedoman MTBS

15.Menuliskan jenis pelayanan pada masing-masing unit.

16.Tersedia pedoman kegawatdaruratan bagi supir ambulance.

17.Untuk gudang obat : obat-obatan yang masa expired < 1 tahun ordertrap 3

bulan.

18.Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Indikator mutu dimasing-masing unit :

Ketepatan waktu

Ketaan SOP

Tidak terjadi KTD

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat 1 tahun beserta

alokasi dana.

Untuk setiap insiden harus ada bukti pertemuan dalam pembahasan

insiden tersebut berupa notulen, daftar hadir dan bukti pelaksanaan

kegiatan perbaikannya.

19.Untuk Gizi: SOP gizi untuk pengaturan pemberian makanan sebaiknya ada

SOP pemberian makanan perpenyakit (terutama untuk puskesmas rawat

inap)

20.Pemberian pelatihan public speaking pada bagian loket dan pelayanan 24

jam sebagai garda terdepan Puskesmas dalam rangka peningkatan mutu.

21.Monitoring alat pemadam kebakaran, mencek fungsi alat pemadam setiap

3 bulan sekali.

22.Melakukan simulasi bila terjadi bencana, simulasi melalui jalur evakuasi.

23.Terdapat SK Tim kredensial.

24.Mengidentifikasi manajemen risiko untuk setiap ruangan dan dilihat

prioritas yang akan diperbaiki.

130

25.Semua pegawai harus terlibat dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (komitmen seluruh pegawai).

131