PRESENTASI KASUS

KOLESISTITIS AKUT

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Radiologi

Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo

Disusun oleh:

Retno Puspitaningtyas 20060310142

Diajukan kepada:

dr. Tuti Widowati, Sp. Rad

SMF RADIOLOGI RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011

HALAMAN PENGESAHAN

KOLESISTITIS AKUT

Disusun oleh:

Retno Puspitaningtyas 20060310142

Disetujui dan disahkan pada tanggal: November 2011

Dokter Pembimbing

dr. Tuti Widowati, Sp. Rad

SMF RADIOLOGI RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS

Nama Penderita : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 tahun

Alamat : Semawung Daleman, Kutoarjo, Purworejo

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2011

Bangsal Perawatan : Dahlia

ANAMNESIS

31/10/2011 (Auto-anamnesis dengan pasien)

Keluhan Utama

Sesek di perut

Keluhan Tambahan

Mual, muntah, lemas, sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien merasakan sesek di perut, sesak seperti ada yang mengganjal di

perut disertai mual muntah. Sesek dirasakan terus menerus dan memberat saat duduk

dan bernafas. Demam (-), BAB normal, BAK normal.

Pasien kemudian berobat ke Puskesmas Semawung Daleman dan dirujuk ke RSUD

Saras Husada Purworejo dengan diagnosis IHD. Pasien sudah mendapat terapi

Digoxin, ISDN, Antasid, dan Aminofilin.

HMRS selain sesek di perut, pasien juga mengeluhkan sesak nafas saat bekerja lebih

berat, dan perubahan posisi dari berdiri ke duduk atau duduk ke tidur. Pasien memiliki

kebiasaan tidur dengan 2 bantal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Episode sebelumnya (-)

Mondok di RS (+) pada tahun 2008 dan didiagnosis sakit jantung.

Diabetes melitus (-),hipertensi (-), penyakit ginjal (-), alergi obat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), hipertensi (-), penyakit ginjal (-),

alergi obat (-), penyakit hati (-), penyakit yang sama (-).

Riwayat Pribadi

Merokok (-), alkohol (-), kerja berat (-)

Anamnesis Sistem

Cerebrospinal : Sadar (+), nyeri kepala (-)

Cardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (+)

Respiratorus : Sesak nafas (+), batuk (-)

Gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), BAB (+) normal,

makan (+), minum (+)

Urogenital : Nyeri berkemih (-), BAK (+) normal

Integumentum : Tidak terdapat keluhan

Muskuloskeletal : Bengkak pada kedua kaki

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak seorang laki-laki sesuai umur.

Kesadaran: Sadar penuh (compos mentis)

Tanda Vital

Tekanan Darah (S/D) : 130/80 mmHg

Nadi : 119 x/ menit

Respirasi : 16 x/ menit

Suhu : 36,5O C

Status Generalis

Kepala

Bentuk : normocephal, tumor (-), radang (-), bekas luka (-)

Wajah : simetris

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), oedema palpebra (-/-),

pupil isokhor (+/+) dengan diameter + 2mm

Telinga : discharge (-/-), deformitas (-/-)

Hidung : napas cuping hidung (-), discharge (-/-), deformitas (-)

Leher

Peningkatan JVP (+), pembesaran lnn (-), kelenjar tiroid tidak teraba, massa (-)

Dada (paru)

Inspeksi : simetris (ka=ki), retraksi (-/-)

Palpasi : vocal fremitus (ka=ki), ketinggalan gerak (-/-)

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : SD vesikuler (ka=ki),

ST ronkhi basah (-/-), wheezing (-)

Dada (jantung)

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V lateral LMC

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V lateral LMC

Perkusi : batas kanan atas di SIC II LPS dextra

batas kiri atas di SIC II LPS sinistra

batas kanan bawah di SIC V LPS dextra

batas kiri bawah di SIC V LMC sinistra

Auskultasi : S1>S2 irreguler, gallop (+), bising (-)

Perut

Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani di keempat kuadran (+)

Palpasi : supel, NT (+) di kuadran kanan atas, undulasi (-), hepar teraba 2 jari

di bawah arcus costa, Muphys sign (+) lien tidak teraba

Alat gerak

Superior : hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), deformitas (-/-)

Inferior : hangat (+/+), edema pitting (+/+), sianosis (-/-), deformitas (-/-)

DIAGNOSIS BANDING

Kolesistitis DD Pankreatitis DD Hepatitis DD Kolelithiasis DD Gastritis DD Infark miokard

Dekompensasi Kordis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

AL 7.84 103/L ( 6 - 17 10

3/L )

AE 4.67 106/ L ( 3.9 5.9 106/ L)

Hb 13.5 g/dL ( 11.5 13.5 g/dL ) Hct 38.5 % ( 34 40 % ) AT 217 10

3/ L ( 150 400 103/ L)

GDS 164 Cholesterol 113 Kalium 4.2

Ureum 37 Trigliserida 71 Natrium 145

Creatinin 1.28 Asam Urat 10.9 Klorida 102

SGOT 37 HbsAg (-)

SGPT 33

Elektrokardiogram

Interpretasi: VES

USG UPPER ABDOMEN

Hepar:

Normoechoic, tak tampak lesi

hiper/hipoechoic, sudut tumpul,

tepi licin

VF:

Normoechoic, dinding double

layer

Tampak fluid free cavum

peritoneum

Ren dextra et sinistra:

Normoechoic, SPC tak melebar

Lien:

Normoechic, ukuran normal

Kesan:

Hepatomegali, Ascites, Kolesistitis akut

Kedua ren dan lien normal

DIAGNOSIS KERJA

Kolesistitis akut

Hepatomegali, ascites e.c dekompensasi kordis

TERAPI

Inj. Ampisilin-sulbactam 4x3 g

Inj. Ranitidin 2x25 mg

Inj. Ondansetron 3x4 mg

Inj. Kertorolac 3x10 mg

PROGNOSIS

Dubia et bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Kandung Empedu

Kandung empedu normal berbentuk kista berdinding tipis dempet pada bagian bawah

dan medial dari lobus kanan hepar. Kadang-kadang intrahepatik. Duktus sistikus

berhubungan dengan kandung empedu dan bersama duktus hepatikus membentuk duktus

koledokus.

Duktus koledokus berjalan ke arah kaudal akhirnya berhubungan pada caput pankreas

dan berakhir pada papila vateri di dalam duodenum. Duktus pankreatikus biasanya bergabung

dengan duktus koledokus proksimal dari papila. Kecuali distal, duktus biliaris mempunyai

jaringan elastis lain daripada dinding otot. Di distal ada otot (Oddis) sphincter melibatkan

duktus dalam area pendek tepat proksimal dari papila.

Fisiologi

Fungsi kandung empedu adalah tempat penyimpanan dan pemekatan empedu.

Kontraksi dari kandung empedu dan relaksasi dari sphincter Oddi dimediasi oleh hormon

kolesistokinin yang disebabkan oleh dinding duodenum sebagai reaksi dari lemak intramural

dan asam amino.

Kolesistitis Akut

Kolesistitis akut atau radang kandung empedu adalah reaksi inflamasi akut dinding

kadung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.

Etiologi dan Patofisiologi

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan

empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis

akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan

stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu

(kolesistitis akut akalkulus). Bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan

kolesistitis akut masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti

kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan

mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.

Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan

mendapat nutrisi parenteral, pada sumbatan karena keganasan dinding empedu, batu di

saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan

diabetes mellitus.

Gejala Klinis

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah

kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa

sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung selama 60 menit tanpa

reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi

yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu.

Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-

tanda peritonitis lokal (tanda Murphy).

Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4 mgdl).

Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu saluran empedu ekstra hepatik.

Pemeriksaan laboratorim menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan

adanya peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah

hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemunginan terjadi empiema

dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

Diagnosis

Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran adanya kolesistitis akut.

Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radioopak)

oleh karena mengandung kalsium cukup banyak.

Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada

obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat pada kolesistitis akut.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat

bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu

dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%.

Skintigrafi saluran empedu mempergunakan za radioaktif HIDA atau 99n Tc6

Iminodiacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah daripada USG tetapi teknik ini tidak

mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu

pada pemeriksaan kolesistografi oral atau skintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut.

Pemeriksaan CT-Scan abdomen kurang sensitif dan mahal tapi mampu

memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat

pada pemeriksaan USG.

Pengobatan

Pengobatan umum termasuk istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan,

obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase

awal sangat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan sepsis. Golongan

ampisilin, sefalosporin, dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan kuman-kuman

yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E. coli, Streptococcus faecalis, dan

Klebsiella.

Saat kapan dilakukan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah sebaiknya

dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6-8 minggu setelah terapi konservatif dan

keadaan umum pasien lebih baik.

Prognosis

Penyembuhan spontan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu masih tebal,

fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang terjadi kolesistitis rekuren.

Kadang kolesistitis akut berkembang cepat menjadi gangren, empiema, dan perforasi

kandung empedu, fisitel, abses hati dan peritonitis umum. Ini bisa dicegah dengan pemberian

antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien >75 tahun

mempunyai prognosis buruk, bisa terjadi komplikasi pasca bedah

Diagnosis Kolesistitis Akut dengan Pemeriksaan Radiologis

Ultrasonografi dan skintigrafi adalah nilai yang paling berharga untuk klinisi.

Gambaran ultrasound dari kolesistitis akut dapat dibagi dalam tanda primer dan tanda

sekunder. Tanda primer yaitu batu kandung empedu. Tanda sekunder adalah penebalan fokal

kandung empedu, dinding kandung empedu menebal; lapisan sonolusen di dalam dinding

kandung empedu, dan distensi kandung empedu.

Ultrasonografi adalah pemeriksaan radiologi yang paling unggul pada pasien dengan

nyeri akut di abdomen kanan atas, keuntungan besar lain dari ultrasound adalah

kemampuannya untuk memperlihatkan anatomi di sekitar kandung empedu. Tanda utama

pada kolesistitis akut adalah sering ditemukan batu, penebalan dinding kandung empedu,

hidrops, dan kadang-kadang terlihat eko cairan di sekelilingnya yang menandakan adanya

perikolesistitis atau perforasi. Sering diikuti nyeri pada penekanan dengan transduser yang

dikenal sebagai Morgan sign positif atau positive tranducer sign.

Ultrasonografi kandung empedu dapat memperlihatkan edema dan penebalan dinding

kandung empedu, tetapi ini dapat normal, kemudian harus dilakukan pemeriksaan

koleskintigrafi. Kekurangan dari uptake bahan radioaktif dalam kandung empedu sangat

menyokong diagnosa klinik. Gambaran kolesistitis akut pada skintigrafi yaitu tidak adanya

aktivitas kandung empedu, visualisasi dari kandung empedu terlambat, gambaran obstruksi.

Komplikasi kolesisitis akut bermacam-macam termasuk empyema kandung empedu,

kolesistitis gangrenosa, perforasi, dan koleksi perikolesistik. CT juga berguna untuk

mendemonstrasikan komplikasi kolesistitis. Gambaran batu di dalam kandung empedu dapat

dilihat tegas dengan CT-Scan.

PEMBAHASAN

Tn. S, 47 tahun, datang dengan keluhan sesek di perut kanan atas, mual, muntah,

lemas, dan sesak nafas. 1 hari SMRS pasien merasakan sesek di perut, kemudian berobat ke

Puskesmas Semawung Daleman. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Saras Husada Purworejo

dengan diagnosis IHD. Pasien sudah mendapat terapi Digoxin, ISDN, Antasid, dan

Aminofilin. Dari anamnesis juga diperoleh keterangan bahwa pasien sudah terdiagnosis

penyakit jantung pada tahun 2008. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan

perut kanan atas, Murphys sign positif, hepatomegali, S3 gallop, dan edema pada kaki. Dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik diperoleh diagnosis banding kolelithiasis, kolesistitis,

hepatitis, pankreatitis, dan infark miokard pada pasien dengan dekompensasi kordis.

Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium, EKG, dan USG abdomen

atas. Hasil laboratorium dalam batas normal kecuali adanya peningkatan asam urat. Hasil

EKG menunjukkan adanya VES.

Pemeriksaan radiologis pada pasien ini memegang peranan penting untuk

menegakkan diagnosis kolelithiasis, kolesistitis, hepatitis, atau pankreatitis. Gambaran USG

abdomen atas yaitu sudut tumpul pada hepar, dinding double layer pada vesika felea

(kandung empedu), dan tampak fluid free cavum peritoneum dengan kesan hepatomegali,

ascites, dan kolesistitis akut.

KESIMPULAN

Pada kasus kolesistitis akut, pemeriksaan penunjang radiologi dengan ultrasonografi

merupakan pemeriksaan penunjang yang penting dengan sensitivitas dan spesivitas tinggi dan

tidak invasif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chapman S., Nakielny R. 1988. Aids to Radiological Differential Diagnosis. London:

Bailliere Tindall

2. Majdawati, Ana. 2009. Panduan Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi. Yogyakarta: UMY

3. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta: FKUI

4. Sudoyo, Aru W. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam, FK UI, Jakarta.