-PREEKLAMSI-BERAT

7/29/2019 -PREEKLAMSI-BERAT

http://slidepdf.com/reader/full/-preeklamsi-berat 1/18

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT DI RUANG BERSALIN LANTAIII IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 2001 Pk.

1.1 Identitas Klien Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : Ny.A 29 th STM Islam Karyawan swasta Suami Tn. Waluyo 31 th SMA Islam Karyawan swasta

Jemur Wonosari 2/4 Surabaya

1.2 Keluhan Utama : Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3 Riwayat Keperawatan Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karenasetelah diperiksa ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk.07.00. Selanjutnya pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang BersalinIRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD sejak tanggal 12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus, skkin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV.

1.4 Riwayat Obstetri Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahirspontan pada umur kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 kali. Umur anak pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur perkawina

n 5 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun sejak anak pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-), Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat Hepatitis gemeli (-), Riwayat DM (-),

(-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com



pernafasan (-). HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12 Juni Pk. 07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klien memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang berhubungan dengan kehamilan ini adalah: Ampicilin 1 gr. Injeksi iv Dexamethason 16 mg iv Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai

mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.

1.5 Data Kebutuhan Dasar a. Bernafas S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His. O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b. Makan/minum: S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore. O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (). Peristaltik(+). Blader kosong.

c. Eliminasi S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih. O : Skibala (-), Blader kosong. Warna ur

ine kuning jernih.

d. Gerak dan aktivitas S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinanO : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot â otot intak, tulang-tulang intak. Parese(-).




e. Istirahat dan tidur S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri. O : Tampak lemah.

f. Rasa Aman S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya. O :Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13 12, UK 33/34mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien tampak iritabel

g. Nyaman S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap3/5 menit. O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h. Spiritual Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.

1.6 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15 Kepala Mata Telinga Hidung Leher Dada : taa : taa ; konjunctiva merah muda. :taa : taa : taa, tyroid (n) : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak danbersih kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/Abdomen: Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea

alba (+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 13; 12. Tampakbagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyerijika diraba. Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada Kaki: odem (+). Paresa (-).




Genital pembukaan 8

: Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ;

cm , eff : 90 %, dominator Anal Tanda vital : taa

, ukuran panggul dalam (N),

: Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90

1.7 Pemeriksaan Penunjang Reduksi urine Nst : (-) :N

2. Analisa Masalah pada kala I DATA S : Klien merasa sesak jika timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 12/6/2001 pk.07.00 O : T 140/90, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 . Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Djj 12 ; 13 ; 12. Odem pada kaki. ETIOLOGI Toksemia kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma Pelepasan Ca tidak terkontrol Kejang Hipoksia Gawat janin MASALAH Resiko tinggi terjadi gawat janin Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi

KPP Ggn terhadap perlindungan uterus dan janin Infeksi pada uterus Infeksi padajanin Distress janin S : Perut terasa nyeri jika diraba dan rasanya sesak jika timbul his. Sepertinya gerakan Dinding uterus lapisan lemaknya sangat tipis sehingga uterus juga tipis. Resiko uterus terjadi ruptur

bayi sangat keras.




O : Tampak bagian kecil bayi sangat menonjol di abdomen

Kelenturan uterus kurang

Mudah terjadi ruptur pada saat his atau manipulasi

S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam Kurangnya pengetahuanCemas s.d kurangnya

pengetahuan

keselamatan bayinya. O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem padakaki. T 140/90, RR : Sr : 37,5o

C, N : 88

X/mnt, RR : 20.

3. Diagnose Keperawatan 3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan 3.2 Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur. 3.3 Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis 3.4 Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang persalinannya. 3.5 Resiko tinggi terjadi skundary arrest keadaanya kehamilan dan




4. Rencana Keperawatan HARI/TGL/ JAM Rabu, 13 DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL - Untuk menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat timbulnya distresspd janin.

Juni Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 2 jam - Monitor CHPB setiap 2jam Pk. gawat akibat janin sebagai tidak terjadi gawat janin

2001-06-17 09.00

dari toksemia Kriteria : Kontonen (+) Djj 12;11;12, His setiap 3-5 menit. T : 130/80 -

kehamilan

Peningkatan merupakan pretensi

tensi dari

adanya ancaman timbulnya - Monitor vital sign ibu setiap 2 jam kejang mengancamibu dan janin. yang dapat

keselamatan

-

Penurunan

kesadaran

merupakan pertanda dari hipoksia sebagai akibat dari spasme yang muncul

sebagai akibat lanjut dari




preeklamsi. - Monitor kesadaran setiap 2 jam - Monitor tanda-tanda kejang - Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran tejadinya prekwensi. NSTyakni

peningkatan

- Kolaborasi monitoring NST Rabu, 13 Juni Resiko terjadi infeksi Setelah dirawatselama 24 Pk. skunder pada bayi s.e jam tidak terjadi infeksi pada - Monitor djj dari ketuban pecah ibu dan janin dengan kriteria: - Djj 12 : 11; 12 - Sr : < 37,6 Jika terjadi akan infeksi timbul

2001-06-17 09.00

kecendrungan

prematur

distress yang ditandai dengan tachikardi.

- Suhu rectal yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda




- Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam

timbulnya infeksi skunder.

Sebagai propi-laksis untuk mencegah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi. - Kolaborasi pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV Untuk menjaga daya tahan dinding sel sehingga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk

mempercepat

maturitas

perkembangan paru janin. - Dexametason 2 X 16 mg Rabu, 13 Juni Pk. Resiko tinggiterjadi Setelah dirawat selama 3 jam - Hindari manipulasi ruptur uteri s.e daritidak terjadi ruptur uteri : terutama pada saat kala 2. dinding uterus yang dengan kriteria : tipis - CHPB normal - Perdarahan (-) - Monitor His Berkurangnya menjadi uteri.. his dapat ruptur pada uterus klien - Manipulasi yang berlebihan dapat merangsang timbulnya ruptur pada uterus

2001-06-17 09.00

pertanda




Rabu,

13

Juni Pk.

Resiko tinggi terjadi skundary arrest

Setelah dirawat selama 3 jam - Lakukan VT setiap 2 jam tidak terjadi skundary arrest dg kriteria : - Pembukaan lengakp - Bundell his (-)

- Untuk memonitor kemajuan penurunan kepala bayi

2001-06-17 09.00

sebagai indikator kelancaran proses persalinan.

His Bundel sebagai pertanda adanya hambatan terhadap kemajuan terutama pada fase- Observasi bundell his Rabu, 13 aktif. Kien mengerti tentang

Juni Cemas s.d kurangnya Setelah dirawat selama 3 jam - He tentang keadannya dntindakan yang Pk. pengetahun keadaanya tentang klien tidak cemas dengan kehamilan kriteria : - Dapat mengontol nyeri. - Tidak irritabel - Mengikuti petunjuk dalam rangka persalinan. mungkin akan didapatkan klien

2001-06-17 09.00

kondisinya dan diharapkan mampu terbaik. mengambil solusi

dan persalinannya.

- Latih klien agar mampu mengatur nafas - Kesalahan dalam mengatur dan tidak mengejan sebelum pembukaan nafas dapat menyebababkan lengkap. timbulnya kala 2 lamadan teknik mengejan yang salah dan belum pada waktunya akan mengurangi energi klien pada saat menjelang kala 2.




5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I DX HARI/TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI

Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 gawat janin sebagai Pk. 09.00 akibat dari toksemia 09.10 - Memoniitor CHPB - Monitor vital sign - Memonitor kesadaran - Monitor tanda-tanda kejang - Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menitlama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS : , Kejang (-)

kehamilan

Resiko terjadi infeksi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - Memonitor djj skunder pada bayi s.e Pk. dari ketuban pecah Pk. 09.00 - Monitor reaksi akibat pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV - Dexametason 2 X 16 mg Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 ruptur uteri s.e dari Pk. 09.00 dinding uterus yang tipis Sampaikan kepada ibu dan sejawat - Memonitor suhu rectal

Djj 12 :11 : 12 S : 37,1 o C

prematur

Reaksi alergi (-)

untuk Kecurigaan uterus tipis da mudah ruptur

menghindari manipulasi pada uterus klien terutama sehingga sejawat dan klien meg

erti. pada saat kala 2.




Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 skundary arrest Pk. 10.30 - Melakukan VT - Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, presentasi kepala, UUK kiri depan. H :III, UPD N

- Alat lengkap. - Persiapan kala II

Cemas s.d kurangnya Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - He tentang keadannya dn tindakanyang mungkin - Klien mengerti pengetahun tentang Pk. 09.00 akan didapatkan klien

keadaanya kehamilan dan persalinannya. - Melatih klien agar mampu mengatur nafasdan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. - Klien mengerti.




6. Evaluasi DX Resiko tinggi S : Klien siap untuk melahirkan terjadi gawat O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap janin sebagai A :Masalah tidak muncul akibat toksemia kehamilan Resiko terjadi S : infeksiO:P : Siapkan partus

SOAP

dari

skunder pada A : Masalah belum muncul bayi s.e dari ketuban pecah prematur Resiko tinggi S : terjadi ruptur 0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus tegang uteri s.e dari A : Masalah belum muncul dinding uterus yang tipis Resiko tinggi S : terjadi skundary arrest Cemas kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-) A : Masalah tidak terjadi P : Siapkan partus P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus padasaat kala II P : Siapkan partus

s.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkanO : Klien kooperatif A : Masalah teratasi P : Siapkan partus




Pengkajian pada kala II dan III S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak, O : Ku tegang, T : 150/90 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose : Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu

a.

Rencana Dx 1 Kolaborasi persalinan spontan B

b.

Tindakan Pk. 10.10-10.15

Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka

vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala. Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian kepala dipegang secara biparietal, ditarikcuram kebawah sampai lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lah

ir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi disuction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong. Penilaian APGAR skor menit â1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik. TFU satu jaridiatas pusat Luka epis Perdarahan abnormal (-). + 5 cm di jarit.




Rencana Dx 2 Evaluasi kontraksi uterus Observasi perdarahan Kolaborasi pemberianuterotonika

a) Tindakan Pk. 10.45- 11.00

-

Mengevaluasi kontraksi uterus Mengobservasi perdarahan pervaginam Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

b) Evaluasi Dx 1 1) S : Klien tenang karena bayi telah lahir O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit, perdarahan tidak ada. A : Injuri patologis tidak ada P : Lakukan observasi

(1) Dx 2 (a) S : O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit A : Atonia uteritidak terjadi P : Evaluasi hingga 2 jam PP

Pengkajian kala IV Pk. 12.15 S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina. O: T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksibaik, perdarahan abnormal (-)

DX : 1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina Rencana : Latihan relaksasi dan mobilisasi dini Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg




Tindakan Pk. 12.20 Latih relaksasi nafas Latih mobilisasi duduk di tempat tidurBerikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.

2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi

Rencana : He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukup dan makanyang tinggi kalori dan protein Kolaborasi - Diet TKTP - Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan : Pk. 12.25 He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukupdan makan yang tinggi kalori dan protein Kolaborasi - Diet TKTP - Amoxicilin 3X 500 mg




TUGAS DI RUANG BERSALIN I

Nama NIM

: Subhan : 010030170 B

1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola mammaeoleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.

2. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.

3. Proses terjadinya striae adalah a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan serabutserabut elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus

karena regangan. b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.

4. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan : Mentukan umur kehamilan/tuanya kehamilan Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.

5. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari : Meningkatnya vaskularisasi dari pembuluh darah pada vagina yang menyebabkan ungu/membiru. selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna

6. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia. Akibat dari Preeklamsi atau Eklamsi. Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekanvena-vena di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat.

7. Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan : Tinggi fundus uteri dalamcm 3,5 cm= Tuanya kehamilan dalam bulan


-PREEKLAMSI-BERAT

Documents

Transcript of -PREEKLAMSI-BERAT