ANAK LAMPIRAN 3PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2018TEITTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAF"TAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGANPERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama

tKabupaten/ Kota Tempat Lahir

.)

4 Tanggal Lahir

.)

5 Jenis Kelamin6 Agama/ Alira-n Kepercayaan7 Status Perkawinan8 E-mail9 Nomor Telepon/ Handphone

10. Alamat

a. Ja-lanb. Kelurahan/ Desac. Kecamatand. Kabupaten/Kotae. Provinsi

11.KeteranganBadan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambutd. Bentuk Mukae. wama Kulitf. Ciri Khasg. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

1 Ditulis dengan huruf Kapita.l/ Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

2. Kursus/ Latihan di dalam dan tuar negeri

I II. RIWAYAT PEKER.JAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat

STTB/ IJAZAH GelarNomor Tanggal Peiabat

PenandatanganDepan Belakang

No Nama Kursus/ Latihan LamanyaNomor Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

No Instansi/ Perusahaan JabatanMasa Kerla

Gaji PokokSurat Keputusan

TanggalMulai

TanggalSelesai

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

2. Anak

3. Orangtua Kandung

No Nama Bintang/ LencanaPenghargaan

Surat Keputusan TahunPerolehan

Nama Negara/ lnstansi yang memberikanNomor Tanggal

No NIK NIP* NAMATempat,Tanggal

Lahir

Pekerjaan /Posisi Jabatan

Perusahaan/Institusi

StatusPerkawinan

Akte Nikah/Akte Cerai

TanggalMenikah/

CeratlMeninggal

StatusHidup

No NIK NI]>^ NAMA Tempat, TanggalLahir

Pekeriaan/ PosisiJabatan

Perusahaan/Institusi Status Hidup

No NIK NIP NAMA Tempat, TanggalLahir

Peke{aan/ PosisiJabatan

Perusahaan/lnstitusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

5. Bapak/ Ibu Mertua

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NIK NIP- NAMA Tempat, Tanggall,ahir

Pekerjaal /Posisi Jabatan

Peru sahaan /Institusi

StatusPerkawinan

StatusHidup

No NIK NIP'^ NAMA Tempat, TarggalLa}tir

Pekeq'aan /Posisi Jabatan

Peru sahaan /Institusi

StatusPerkawinan

StatusHidup

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASIMasa Keda

Tempat PEMIMPIN ORGANISASITanggalMulai

TanggalSelesai

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian har.i terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah.

Maros, ,...., Januari 2019Yang membuat

Materai Rp. 6.000,-

PERHATIAN :

l. Pada bagian') Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitan.2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS'

SURAT KETERANGAN

NOMORNO NAMA KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT

1 URAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

URAT KETERANGAN SEHAT2

3 URAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

.+. GAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

(. ..)