Post on 05-Mar-2023
TBC extra-pulmonar: Utilidad Clínica de las pruebas de
sensibilidad
Juan Carlos Gómez de la Torre Pretell
Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Patología Clínica-Biología Molecular
Master of Buissnes Administration
HCFAP-Laboratorios ROE
jgomez@labroe.com
Caso Clínico
• BAAR Esputo Negativos
• Dx: TBC Pleural BAAR(-) PCR en Tejido Positivo y con mutaciones de resistencia a RIFAMPICINA
MDR?????
Caso Clínico
• Nueva Biopsia Pleural para SEEGENE y Genexpert
• SEEGENE : NEGATIVO NO ES TBC PLEURAL????
• GENEXPERT: NEGATIVO FALSO POSITIVO DEL PRIMERO????
Caso Clínico
• Cultivo de colonia crece a los 40 días, se realizan pruebas de
sensibilidad y se confirma TBC Pleural MDR
• Ya había empezado Tto para MDR antes de las pruebas de sensibilidad.
Diagnostico de TBC Extrapulmonar
• Métodos Directos
• Cultivo convencional-PPP
• MGIT
• Métodos Moleculares
Diagnostico de TBC Extrapulmonar
• Métodos Directos
• Cultivo convencional
• MGIT
• Sistema Genexpert
• Sistema Genotype
• Sistema TOCE
Métodos Moleculares
Que se necesita?
•Método rápido
• Sencillo
• Sensible
•Reproducible
• Sin Falsos Positivos/negativos
•Costo-Rentable
•Que aporte en las decisiones médicas.
Genoma de Mycobacterium tuberculosis
• 1 Cromosoma
• 4,419,977 pares de bases
• 4 084 genes
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=genome&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=21081&window=12310&begin=3811097
Región determinante de la resistencia a Rifampicina del gen rpoB
de Mycobacterium tuberculosis
87 Mutaciones
27 Aminoacidos
Abebe G; Tuberculosis drug resistance testing by molecular methods: Opportunities and challenges in resource limited settings; Journal of Microbiological Methods 84 (2011) 155–160
Turkia 174 cepas
Zhenhua Yanga,T, Riza Durmazb, Dong Yanga, Selami Gunalb, Lixin Zhanga,Betsy Foxmana, Ahmet Sanicc, Carl F. Marrsa, Article in press
68,8%
41,2%
87,5%
PERU 29 CEPAS
Escalante, Ramaswamy, Sanabria et al. Genotypic characterization of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates from Peru Tubercle and Lung Disease (1998) 79(2), 111–118
Kits Comerciales
• Roche COBAS Amplicor MTB test®
• GenProbe Amplified M. tuberculosis Direct test (AMTD)®
• BD ProbeTec-ET®
• Hain GenoType®
• Mycobacteria Direct assay (GTMD)®
• Roche COBAS TaqMan MTB (CTM) test®
• Cepheid Xpert MTB test®
• SEEGENE
Stephen D Lawn; Advances in tuberculosis diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for a point-of-care test; Lancet Infect Dis 2013; 13: 349–61
PCR
Karan K. Sra, MD,a Gisela Torres, MD, Molecular diagnosis of infectious diseases in dermatology, Journal of American Academy of Dermatology NOVEMBER 2005-749:765
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GeneXpert MTB/RIF:
-Sistema completamente automatizado basado en cartuchos
Montaje de la prueba: 15 minutos
-Extracción, Amplificación y Detección del gen de interés
Duración máxima: 1.30 horas
Interpretación de resultados
-Un cartucho = una prueba/paciente
-Sistema modular de 1 a 16 posiciones: hasta 16 pruebas
distintas simultáneas
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Molecular
Beacon
gen
Hybrid
Xpert MTB/RIF; ensayo de Molecular Beacon
5 Sondas para M TB
Las sondas no hibridizan con secuencias mutantes
1 Sonda para Control de proceso (B. globigii)
Deteccion simultánea de 6 fluorocromos
5’-3’-
-3’-5’
A
B
C D
E
rpoB gene
Versiones Genexpert
• G1: Umbral Delta Ciclo <3.5
• G2: Umbral Delta Ciclo >3.5
• G3 : Umbral Delta Ciclo >3.5
• G4: Cambio de Probe B
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
Revision of Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Policy statement.
Geneva, World Health Organization, 2011
Caso Clínico
Results reported as negative by the software for not meeting criteria, butwe perform real time with light cycler for atypical mycobacterium and wedetect genome of atypical mycobacterium
CT: 36
85 year old woman with severe, necrotizing acute pneumonia, with suspected
TBC with 2 Acid-Alcohol resistant bacilus in 100 fields at microscopy. They
request a MTB/RIF GeneXpert in my laboratory and we saw an amplification of
one of the probes.
Sistema GeneXpert
• Infecciosas• Mycobacterium tuberculosis +
Resistencia a Rifampicina
• Clostridium difficile
• MRSA
• Influenza A, H1N1,B
• Streptococco Grupo B
• No Infecciosas• Factor V-Factor II
• BCR/ABL
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Curva de Amplificación – TB positivo/Rif resistente
MTB Positivo Bajo, Rif Resistencia DETECTADA
5’-3’-
-3’-5’
A
B
C D
E
Summary of WHO’s 2013 policy recommendations
Xpert MTB/RIF should be used rather than conventional microscopy, cultureand DST as the initial diagnostic test in adults suspected of having MDR-TB orHIV-associated TB (strong recommendation, high-quality evidence).
Xpert MTB/RIF should be used rather than conventional microscopy, cultureand DST as the initial diagnostic test in children suspected of having MDR-TBor HIV-associated TB (strong recommendation, very low-quality evidence).
Xpert MTB/RIF may be used rather than conventional microscopy and cultureas the initial diagnostic test in all adults suspected of having TB (conditionalrecommendation acknowledging resource implications, high-qualityevidence).
Xpert MTB/RIF implementation manual; Technical and operational ‘how-to’: practical considerations; WHO 2014
Summary of WHO’s 2013 policy recommendations
Xpert MTB/RIF may be used rather than conventional microscopy and culture asthe initial diagnostic test in all children suspected of having TB (conditionalrecommendation acknowledging resource implications, very low-qualityevidence).
Xpert MTB/RIF may be used as a follow-on test to microscopy in adultssuspected of having TB who are not at risk of MDR-TB or HIV-associated TB,especially when further testing of smear-negative specimens is necessary(conditional recommendation acknowledging resource implications, high-qualityevidence).
Xpert MTB/RIF implementation manual; Technical and operational ‘how-to’: practical considerations; WHO 2014
Situación Clínica Nro. de Pacientes(Nro de
Estudios)
Sensibilidad Especificidad Gold Std. Ref
Sospecha de TBC-TBC-MDR
1730 72.5%: (1)ZN(-) C(+)90.2%:2) ZN(-) C(+)92.2%:C(+)
Cultivo Boehme C et al; NEJM:2010
Sospecha de TBC 6673 99%: ZN(+) 80%: ZN(-)91%:(1) C(+)
98.4% (RDR) Boehme C et al. Lancet;2011
Diagnostico Inicial 9008 (22) 88%(IC:84-92) 99%(IC:98-99) Expert GroupMeeting report
ZN(-) 7151(23) 68% (IC:61-74%), 99% (IC:98-99%) Expert Group Meeting report
ZN(+) 1952 (23) 98% (IC:97-99%) Expert Group Meeting report
HIV(+) 1789(7) 79% (CI:70-86%) 79% (IC:70-86%) Expert Group Meeting report
RIF Resist 555/2624(17)2414 (24)
95% (IC:90-97%) 98% (IC:97-99%) Expert Group Meeting report
TBC vs NTM 2626 (14)(180) 1 Expert Group Meeting report
Situación Clínica Nro. de Pacientes Sensibilidad Especificidad Gold Std. Ref
TBC Extrapulmonaren Adultos y Niños
5922 (22) Cultivo Expert GroupMeeting report
Tejido de Nódulos linfáticos o Aspirados(849(14)) 84.9% (IC,72.1-92.4%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report
Jugo Gastrico (1258(12)) 83.8% (IC, 65.9-93.2%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report
Otros Tejidos (699(12)) 81.2% (IC67.7-89.9%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report
CSF (709 (16)) 79.5% (IC, 62.0-90.2%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report
Liquido Pleural (1385(17)) 43.7% (IC, 24.8-64.7%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report
TBC Infantil
(esputo inducidoLavado Gastrico 2603(13) 66% (IC, 52-77%)
66% (IC, 51-81%)
98% Cultivo Expert GroupMeeting report
Extrapulmonar55%
Pulmonar45%
Muestras Procesadas para detección de Mycobacterium tuberculosis por GeneXpert en Laboratorios ROE (N=2,466)
Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)
ganglio1%
ExtrapulmonarLCR85464%liquido Ascitico
3%
orina13%
Sangre6%
absceso1% abseso
0%
absceso
mama2%
jugo gastrico1% biopsia
3%
cerebro0%
ojo2%
liquido pericardico1%
liquido seminal1%
Médula Osea0%
Extrapulmonar
ganglio
LCR
liquido Ascitico
orina
Sangre
absceso
abseso
absceso paravertebral
mama
jugo gastrico
biopsia
cerebro
ojo
liquido pericardico
liquido seminal
Médula Osea
TIPO DE MUESTRA NEGATIVO POSITIVO Total general % Positivos
TOTAL GENERAL 2272 289 2561 11%JUGO GASTRICO 6 4 10 40%GANGLIO 8 5 13 38%ABSCESO PARAVERTEBRAL 4 2 6 33%ESPUTO 318 87 405 21%ABSCESO 8 2 10 20%BIOPSIA 33 8 41 20%BAL 296 71 367 19%ASPIRADO BRONQUIAL 108 20 128 16%(EN BLANCO) 102 10 112 9%DESCONOCIDO 21 2 23 9%LIQUIDO PERICARDICO 11 1 12 8%LÍQUIDO PLEURAL 111 10 121 8%LCR 800 53 853 6%LIQUIDO ASCITICO 42 2 44 5%ORINA 170 8 178 4%LIQUIDO PLEURAL 83 3 86 3%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
FRECUENCIA ABSOLUTA DE MUESTRAS CON PRESENCIA DE MUTACIONES EN RPOB
Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)
Pulmonares(n=232)
Cultivo Sensibilidad 97%
Positivo Negativo Total Especificidad 97%
GenexpertPositivo 36 6 42 VPP 86%
Negativo 1 189 190 VPN 99%
Total 37 195 232
* 01 Mycobacterium no tuberculoso
Extra Pulmonares(n=78)Cultivo Sensibilidad 100%
Positivo Negativo Total Especificidad 96%
GenexpertPositivo 9 3 12 VPP 75%
Negativo 0 66 66 VPN 100%
Total 9 69 78
Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)
Pulmonares(n=229)GeneXpert Sensibilidad 56%
Positivo Negativo Total Especificidad 100%
BAARPositivo 20 0 20 VPP 100%
Negativo 16 193 209 VPN 92%Total 36 193 229
Extra Pulmonares(n=45)GeneXpert Sensibilidad 50%
Positivo Negativo Total Especificidad 100%
BAARPositivo 3 0 3 VPP 100%
Negativo 3 39 42 VPN 93%Total 6 39 45
Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)
RIF RESISTENTE
Año TOTAL % POSITIVIDAD % DEL TOTAL% DE LOS
POSITIVOS
2012 193 12% 2% 13%
2013 754 10% 1% 15%
2014 655 9% 2% 18%
2015 785 9% 2% 16%
2016 175 14% 4% 29%
TOTAL 2562 10% 2% 17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2012 2013 2014 2015 2016
Porcentaje de Resistencia a Rifampicina en muestras Positivas para Mycobactyerium tuberculosis 2012-2016
LIMA 33%
SANTIAGO DE SURCO 7%
LA MOLINA 4%
SAN MARTIN DE PORRES 4%
MIRAFLORES 4%
CALLAO 4%
SAN BORJA 4%
SAN JUAN DE LURIGANCHO 3%
JESUS MARIA 3%
SAN ISIDRO 2%
SAN MIGUEL 2%
ATE 2%
SAN JUAN DE MIRAFLORES 2%
PUEBLO LIBRE 2%
LOS OLIVOS 2%
COMAS 2%
LA VICTORIA 2%
MAGDALENA DEL MAR 2%
VILLA EL SALVADOR 1%
VILLA MARIA DEL TRIUNFO 1%
CHORRILLOS 1%
SANTA ANITA 1%
VENTANILLA 1%
LINCE 1%
EL AGUSTINO 1%
CARABAYLLO 1%
SURQUILLO 1%
RIMAC 1%
NULL1%
BELLAVISTA 1%
BREÑA 1%
SAN LUIS 1%
INDEPENDENCIA 1%
LA PERLA 1%
AREQUIPA 1%
CERRO COLORADO 0%
YANAHUARA 0%
CAYMA 0%
MARIANO MELGAR 0%
CARMEN DE LA LEGUA REYNOSO
0%
JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO
0%
DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES PARA ESTUDIO MOLECULAR DE MYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016
Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)
LIMA
SANTIAGO DE SURCO
CALLAO
SAN BORJA SAN JUAN DE LURIGANCHO LA MOLINA
SAN MARTIN DE PORRES
SAN MIGUEL
MAGDALENA DEL MAR
SAN JUAN DE MIRAFLORES
JESUS MARIA
MIRAFLORES
COMAS
SANTA ANITA
CARABAYLLO
LA VICTORIA
VILLA EL SALVADOR
ATE LOS OLIVOS
BREÑA EL AGUSTINO
LINCE PUEBLO LIBRE
VILLA MARIA DEL TRIUNFO BELLAVISTA RIMAC VENTANILLA CAYMA SACHACA SAN ISIDRO ALTO SELVA ALEGRE ANCON AREQUIPA BARRANCO CHORRILLOS CUSCO HUARAZ ICA INDEPENDENCIA JACOBO HUNTER JULIACA
DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES POSITIVOS PARA MYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016
Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)
LIMA
SANTIAGO DE SURCO
ATE
BREÑA
CALLAO
CARABAYLLO COMAS
EL AGUSTINO
LA MOLINA
LOS OLIVOS
PUEBLO LIBRE
SAN JUAN DE MIRAFLORES
SAN MIGUEL
ANCON
CAYMA
INDEPENDENCIA
MARIANO MELGAR RIMAC
SAN BORJA SAN JUAN DE LURIGANCHO SAN MARTIN DE PORRES VILLA MARIA DEL TRIUNFO
DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES POSITIVOS A MUTACIONES EN GEN RPOB PARA MYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016
Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)
GeneXpert MTB/RIF para seguimiento
Friedrich; Assessment of the sensitivity and specifi city of Xpert MTB/RIF assay as an early sputum biomarker of response to tuberculosis treatment; Lancet Respir Med 2013; 1: 462–70
GenoType® Mycobacteria Direct
Genotype®MTBDRplus en el Perú
LUIS ASENCIOS; PRUEBA MOLECULAR GENOTYPE® MTBDRplus, UNA ALTERNATIVA PARA LA DETECCIÓN RÁPIDA DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE; REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA. 2012;29(1):92-98
Meta análisis - 2003
Olga L. Sarmiento, Assessment by Meta-Analysis of PCR for Diagnosis of Smear-Negative Pulmonary TuberculosisJOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 2003, p. 3233–3240 Vol. 41, No. 7
GENOTYPE MTBDRRIFAMPICINA
ISONIACIDA
Bwanga ; Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis.; BMC Infect Dis. 2009 May 20;9:67
GENOTYPE MTBDRplusRIFAMPICINA
ISONIACIDA
Bwanga ; Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis.; BMC Infect Dis. 2009 May 20;9:67
Yunting Gu; Xpert MTB/RIF and GenoType MTBDRplus assays for the rapid diagnosis of bone and joint tuberculosis; International Journal of Infectious Diseases 36 (2015) 27–30
SputumTracheal secretionbronchoalveolarlavage fluid (n=66)pleural fluid (n=4),
Lymph node (n= 12), gastriclavage fluid (n=11), cerebrospinal/synovialfluid/urine (n= 6), and tissue biopsy samples (n=7).
Genotype MTDR en muestras extrapulmonares
Bang D; Rapid genotypic detection of rifampin- and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis directly in clinical specimens. J Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):2605-8.
Genotype MDR
Genotype negativo a MTB
Monoresistente
BK(+) BK(-)
GenotypeTipificacion de Mycobacterias
atipicas
I RGenotype
XDR
Tratamiento MDR hasta que la prueba convencianal confirme
monoresistencia o MDR
Tratamiento de monoresistencia
GenXpert
GenXpert(-)
GenXpert
(+)Genotype MDR
(+)
Genotype
I(Resistente) R(Resitente)
Genotype XDR
I(Sensible) R(Sensible)
I(Resistente) R(Sensible)
I(Sensible) R(Resistente)
Caso Clinico
• Paciente Varon de 23 años
• Inicia Tto Esquema I por TBC pulmonar
• 2do mes de tto persiste BAAR + con evolución radiológica tórpida
• Se decide hacer métodos moleculares
Principales Características de la Tecnología de Seegene
1. Más de 50plex en PCR convencional o de punto final.
2. Se amplifica de manera eficiente y equitativa todos los targets.DPOTM
TOCETM
mTOCETM
1. Más de 20plex en PCR en tiempo real.
2. Tan sensible como una simple PCR en tiempo real (Uniplex).
1. Detecta más de 20 mutaciones en un PCR en tiempo real.
2. Lo suficientemente sensible para detectar un target que seencuentre en menos de ~0,1%.
Principio de la Tecnología DPOTM
DPO™ es un nuevo concepto en el diseño de primers que es estructural y funcionalmente diferente de los primers convencionales para PCR.
Unión de
PolideoxiinosinaDPO (Primer Dual de
Oligonucleótidos)
ADN molde Sitio Target
Principio de la Tecnología DPOTM
“Primer Primer Dual”El brazo 5’, que es el más largo, preferentemente se une al ADN moldey se inicia la “hibridación estable”.
“Segundo Primer Dual”El brazo 3’, que es el más corto, se une selectivamente al sitio objetivo ypermite que se produzca la elongación.
Aumenta la especificidad para la secuencia de interés
Principio de la Tecnología DPOTM
Eliminación de primers no específicos
Aunque el largo brazo 5' se una un sitio no objetivo, debido a la termodinámica,la porción 3' se resiste a la unión no específica bloqueando efectivamente laelongación.
Debido a las limitaciones termodinámicas, el brazo 3‘ por sí solo no puedeunirse al target a la temperatura de hibridación del ensayo.
Principio de la Tecnología TOCETM
Duplex Catcher es independiente del target amplicon,conduciendo a una consistente Tm.
Porción marcada
ADN molde
(Molde artificial)
Beneficios de TOCETM
Un Tm pre-determinado (o controlada) permite la detección de múltiples targets en un solo canal
Porción marcada
ADN molde
mTOCETM – Discriminación a partir de una base
Targetmutante
Targetsilvestre
Sitio de mutaciónPitcher específico
para el mutante
Pitcher específico para el mutante
Catcher
Catcher
• DPOTM permite una alta PCR Multiplex.
• TOCETM permite una alta detección demúltiples targets en PCR en tiempo real.
• qTOCETM permite una alta cuantificaciónmúltiple en una PCR en tiempo real.
• mTOCETM permite una alta detección demutaciones puntuales en una PCR entiempo real.
Resumen de la
Tecnología
TOCE ™
Matabane MM; Performance evaluation of three commercial molecular assays for the detection of Mycobacterium tuberculosis from clinical specimens in a high TB-HIV-burden setting; BMC Infect Dis. 2015 Nov 9;15:508
Matabane MM; Performance evaluation of three commercial molecular assays for the detection of Mycobacterium tuberculosis from clinical specimens in a high TB-HIV-burden setting; BMC Infect Dis. 2015 Nov 9;15:508
DETECCION DE REGIONES IS6110 PARA EL DIAGNOSTICO DE COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
200 pb
100 pb163 pb
Co
ntr
ol +
Co
ntr
ol -
Pac
ien
te B
K-
Lad
er
CASO CLINICO-IPBM
.Christian Baldeviano V1; Neyda Quispe T1; César Bonilla A2; Dauma Gastiaburu3; José Pro C3; Luis F. Llanos–Zavalaga1. Perfiles genéticos (RFLP-IS6110) y resistencia a drogas en aislamientos de M. tuberculosis de pacientes internados en un hospital referencial del Callao, Perú, Rev. perú. med. exp. salud publica v.20 n.2 Lima abr./jun. 2003
PCR en Tejidos
Granulomas:
•Sarcoidosis•Sifilis•Lepra•Enf. Crohn•Artritis Reumatoidea•LES•Pneumoconiosis
Kiran Chawla,PCR for M. tuberculosis in tissue samples, J Infect Developing Countries 2009; 3(2)83-87.
Factor de Inhibidores
Sabine Hofmann-Thiel, Evaluation of the hyplex® TBC PCR test for detection of Mycobacterium tuberculosis complex in clinical samples, BMC Microbiology 2010, 10:95
Detección Molecular de SI IS6110
Procedimiento Nro. de pasos Nro. de Reactivos
Extracción de DNA 16 5
Preparación del Máster Mix
10 7
Amplificación y detección 9 0
Electroforesis 17 5
TOTAL 52 17Fuente: BM-ME-05 Detección Molecular del Complejo Mycobacterium tuberculosis por amplificación de la secuencia IS6110 Rev 00
Detección Molecular de SI IS6110
Extracción de DNA
Preparación del Máster Mix
Amplificación y detección
Electroforesis
Detección Molecular de SI IS6110
• CV Personal:
Licenciada en Biología
Magister en Biología Molecular
Magister en Genética Humana
Doctora en Ciencias
Astronauta
Caso Clínico
• 10 años de edad
• Hermana de Pte de 14 años con TBC Pulmonar con mala evolución al tto
• Bx:Tejido Insuficiente
Caso Clínico
Decisión Clínica
• Inicio de Tratamiento TBC MDR
• 5 Fármacos
• 1 Inyectable por 6-9 meses
Caso Clínico
Cuestionamiento
• Iniciar Tto sin evidencia Histológica-bacteriologica ????
• Nueva Biopsia: Todo el ganglio
Instituto Peruano de Biología Molecular
PCR en Tiempo Real
-------
-------
-------
-------
Control Interno
Muestra Problema
Control Negativo
Control Positivo
Negativo para Mycobacteriumtuberculsois
Caso Clinico
• Mujer 54 años
• Antec. de Inyección de colágeno por Cirujano plástico hace 3 meses
• Recibió Antibioticoterapia multiple
Caso Clínico
PCR 16SRNA-rv0577 Decisión Terapéutica
• Inicio de tatamiento con Moxifloxacina + Claritromicina
Caso Clinico
Cultivo Que Paso????????????
• Coinfección
• Contaminación del PCR
• Contaminación del Cultivo
Actinomises israeli
Caso Clínico
Cultivo Decisión Terapéutica
• Continuar con tratamiento instaurado
• Biopsia?????????????
Caso Clínico
• Paciente Varón
• 35 años
• Nacido en Trujillo
• Procedente de Lima
• Profesión: Supervisor de productos odontológicos
• Antecedentes: Espondilitis Anquilosante. Dx Hace 8 años sin tratamiento. Osteoporosis Dx. hace 2 años, sin tratamiento. Atrosis de cadera bilateral operada hace 6 años sin complicaciones
Caso Clínico
• Tiempo de Enfermedad: 5 meses, Forma de inicio: Insidiosos, Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Paciente refiere que observa aparición de lesión tumoral en pared torácica izquierda, blanda, no dolorosa, de 2 cm de diámetro, móvil, de bordes definidos. Un mes después del hallazgo observa aumento de volumen de tumoración, no asociado a otras molestias. Evaluación por medico particular y en ecografía indican sospecha de tumor dependiente de pulmón. Referido a Oncología Médica para estudio de lesión torácica
08/09/2014Ecografía de partes blandas
Lesión Expansiva con colección a nivel pericostal anterolateral con proyección intercostal supra yacente a D/C Neurofibroma necrosado vs Osteosarcoma
17/09/2014TAC Tórax
Lesión neoformativa pulmonar en segmentos 7 y 10 izquierdos. Nódulos hipodensos hepáticos con calcificación central. Aparente engrosamiento gástrico.
01/11/2014Ex ToraxLesión tumoral de 4cm de diámetro sobre pared toráxica inferior izquierda, movil, no adherida a planos profundos, no dolorosa, de consistencia blanda. No visceromegalias
04/11/2014Ingreso al Hospital Consultorio externo07/11/2014Ecografía doppler de hígado Cuatro formaciones de aspecto metastásico08/11/2014TAC Abdominal Imágenes compatibles con Colecciones Hepáticas08/11/2014TAC Torax Infiltrado Basal izquierdo. Nódulos Pulmonares
10/11/2014Biopsia de Piel Material Nercrótico, Macrófagos, Infiltrado Inflamatorio agudo compatible con contenido de quiste abscedado.
10/11/2014Broncofibroscopía Negativo a lesiones pulmonares bronquiales
10/11/2014Biopsia de pulmón Parénquima pulmonar con ligero engrosamiento septal y antracosis periseptal.
11/11/2014Biopsia Percutánea Hepática de lóbulo derecho
No neoplasia Maligna. Biopsia hepatica que muestra severa distorsion de la arquitectura con extensas areas de fibrosis, acompañado de inflamación crónica con formación de nódulos linfáticos, tendencia a formación granulomatosa y necrosis con destrucción de hepatocitos y parenquima con caracteristicas de nodulos regenerativos con metamorfosis grasa a gota grande 40%. No se encuantra neoplasia maligna en las biopsias revisadas.
12/12/2014Transferencia a Neumología Niega Baja de Peso, Niega Alza térmica
22/12/2014Exceresis de tumor de piel en torax
Proceso inflamatorio crónico granulomatoso severo de tejidos blandos, subcutáneo, con numerosas células gigantes de tipo Langhans y cuerpo extraño. La investigación en luz polarizada no determina presencia de scolex o ganchos. Se recomienda estudios complmentarios serológicos para descarte de hidatidosis y cultivo de bacilo tuberculosos. BK: Negativo
13/01/2015Biopsia Aspiración Aguja Gruesa de Torax-Estudio Citológico
Negativo para células tumorales. Material Necrótico asociado a infiltrado inflamatorio mixto y abundantes macrófagos compatible con contenido quístico de proceso inflamatorio crónico.
90 días después y en 2 hrs
Muestra: Absceso Hepático
5/5 sondas positivas para gen rpoB de Mycobacterium tuberculosis complex
CSF ESSALUDEcografia de partes blandas S/. 279.00 S/. 117.00 TAC Torax con contraste S/. 1,320.00 S/. 352.00 Ecografía doppler de hígado S/. 695.00 S/. 144.00 TAC Abdominal con contraste S/. 2,550.00 S/. 511.00 TAC Torax con contraste S/. 1,320.00 S/. 352.00 Biopsia de Piel S/. 897.00 S/. 70.00
Broncofibroscopía con Biopsia de pulmónS/. 3,300.00 S/. 442.00
Biopsia Percutánea Hepática de lóbulo derechoS/. 897.00 S/. 195.00
Exceresis de tumor de piel en torax S/. 897.00 S/. 656.00 Biopsia Aspiración Aguja Gruesa de Torax-Estudio Citológico S/. 385.00 S/. 207.00 Dias de Hopitalización(Del 4/11/14 al 2/2/15) 90 días hasta el diagnótico. S/. 58,500.00 S/. 21,420.00 Honorarios Médicos promedio/dia S/. 54,000.00 S/. 2,880.00 Dias no trabajados S/. 40,500.00 S/. 40,500.00
S/. 165,540.00 S/. 67,846.00
Costo del Genexpert Gobierno S/. 30.10 S/. 30.10 Costos del Genexpert Privado S/. 150.50 S/. 150.50
Nro de pruebas Gobierno 5,500 2,254Nro de pruebas Privado 1,100 451