TBC extra-pulmonar: Utilidad Clínica de las pruebas de ...

TBC extra-pulmonar: Utilidad Clínica de las pruebas de

sensibilidad

Juan Carlos Gómez de la Torre Pretell

Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

Patología Clínica-Biología Molecular

Master of Buissnes Administration

HCFAP-Laboratorios ROE

[email protected]

Caso Clínico

• Mujer de 41 años

• Enfermera de profesión

• Derrame pleural

• Toracentesis (12/7/15)

Caso Clínico

• Biopsia Pleural (16/7/205)

Caso Clínico

• BAAR Esputo Negativos

• Dx: TBC Pleural BAAR(-) PCR en Tejido Positivo y con mutaciones de resistencia a RIFAMPICINA

MDR?????

Caso Clínico

• Nueva Biopsia Pleural para SEEGENE y Genexpert

• SEEGENE : NEGATIVO NO ES TBC PLEURAL????

• GENEXPERT: NEGATIVO FALSO POSITIVO DEL PRIMERO????

Caso Clínico

• Cultivo de colonia crece a los 40 días, se realizan pruebas de

sensibilidad y se confirma TBC Pleural MDR

• Ya había empezado Tto para MDR antes de las pruebas de sensibilidad.

Diagnostico de TBC Extrapulmonar

• Métodos Directos

• Cultivo convencional-PPP

• MGIT

• Métodos Moleculares

Diagnostico de TBC Extrapulmonar

• Métodos Directos

• Cultivo convencional

• MGIT

• Sistema Genexpert

• Sistema Genotype

• Sistema TOCE

Métodos Moleculares

Que se necesita?

•Método rápido

• Sencillo

• Sensible

•Reproducible

• Sin Falsos Positivos/negativos

•Costo-Rentable

•Que aporte en las decisiones médicas.

Genoma de Mycobacterium tuberculosis

• 1 Cromosoma

• 4,419,977 pares de bases

• 4 084 genes

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=genome&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=21081&window=12310&begin=3811097

Región determinante de la resistencia a Rifampicina del gen rpoB

de Mycobacterium tuberculosis

87 Mutaciones

27 Aminoacidos

Abebe G; Tuberculosis drug resistance testing by molecular methods: Opportunities and challenges in resource limited settings; Journal of Microbiological Methods 84 (2011) 155–160

INDIA 149 CEPAS

516(11.5%)+526(22%)+531(59%)=92,5%

Turkia 174 cepas

Zhenhua Yanga,T, Riza Durmazb, Dong Yanga, Selami Gunalb, Lixin Zhanga,Betsy Foxmana, Ahmet Sanicc, Carl F. Marrsa, Article in press

68,8%

41,2%

87,5%

PERU 29 CEPAS

Escalante, Ramaswamy, Sanabria et al. Genotypic characterization of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates from Peru Tubercle and Lung Disease (1998) 79(2), 111–118

Métodos Moleculares Diagnósticos

WHO. Global Tuberculosis Report 2015; 20th Edition, 2015

Kits Comerciales

• Roche COBAS Amplicor MTB test®

• GenProbe Amplified M. tuberculosis Direct test (AMTD)®

• BD ProbeTec-ET®

• Hain GenoType®

• Mycobacteria Direct assay (GTMD)®

• Roche COBAS TaqMan MTB (CTM) test®

• Cepheid Xpert MTB test®

• SEEGENE

Stephen D Lawn; Advances in tuberculosis diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for a point-of-care test; Lancet Infect Dis 2013; 13: 349–61

PCR

Karan K. Sra, MD,a Gisela Torres, MD, Molecular diagnosis of infectious diseases in dermatology, Journal of American Academy of Dermatology NOVEMBER 2005-749:765

Real Time PCR

PAGE | 18

GeneXpert MTB/RIF:

-Sistema completamente automatizado basado en cartuchos

Montaje de la prueba: 15 minutos

-Extracción, Amplificación y Detección del gen de interés

Duración máxima: 1.30 horas

Interpretación de resultados

-Un cartucho = una prueba/paciente

-Sistema modular de 1 a 16 posiciones: hasta 16 pruebas

distintas simultáneas

Genetica de Resistencia a Rifampicina; M. tuberculosis

PAGE | 20

Molecular

Beacon

gen

Hybrid

Xpert MTB/RIF; ensayo de Molecular Beacon

5 Sondas para M TB

Las sondas no hibridizan con secuencias mutantes

1 Sonda para Control de proceso (B. globigii)

Deteccion simultánea de 6 fluorocromos

5’-3’-

-3’-5’

A

B

C D

E

rpoB gene

Versiones Genexpert

• G1: Umbral Delta Ciclo <3.5

• G2: Umbral Delta Ciclo >3.5

• G3 : Umbral Delta Ciclo >3.5

• G4: Cambio de Probe B

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

Revision of Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Policy statement.

Geneva, World Health Organization, 2011

Deteccion de todas las Mutaciones Comunes en rpoB

MOTTs y Xpert MTB/RIF

Caso Clínico

Results reported as negative by the software for not meeting criteria, butwe perform real time with light cycler for atypical mycobacterium and wedetect genome of atypical mycobacterium

CT: 36

85 year old woman with severe, necrotizing acute pneumonia, with suspected

TBC with 2 Acid-Alcohol resistant bacilus in 100 fields at microscopy. They

request a MTB/RIF GeneXpert in my laboratory and we saw an amplification of

one of the probes.

Sistema GeneXpert

• Infecciosas• Mycobacterium tuberculosis +

Resistencia a Rifampicina

• Clostridium difficile

• MRSA

• Influenza A, H1N1,B

• Streptococco Grupo B

• No Infecciosas• Factor V-Factor II

• BCR/ABL

PAGE | 29

Curva de Amplificación

MTB Positivo Mediano, Rif Resistencia NO DETECTADA

PAGE | 30

Curva de Amplificación – TB positivo/Rif resistente

MTB Positivo Bajo, Rif Resistencia DETECTADA

5’-3’-

-3’-5’

A

B

C D

E

PAGE | 31

Curva de Amplificación – TB no detectado

Caso Clínico

5’-3’-

-3’-5’

A

B

C D

E

http://www.who.int/tb/laboratory/en/-15/3/16

Summary of WHO’s 2013 policy recommendations

Xpert MTB/RIF should be used rather than conventional microscopy, cultureand DST as the initial diagnostic test in adults suspected of having MDR-TB orHIV-associated TB (strong recommendation, high-quality evidence).

Xpert MTB/RIF should be used rather than conventional microscopy, cultureand DST as the initial diagnostic test in children suspected of having MDR-TBor HIV-associated TB (strong recommendation, very low-quality evidence).

Xpert MTB/RIF may be used rather than conventional microscopy and cultureas the initial diagnostic test in all adults suspected of having TB (conditionalrecommendation acknowledging resource implications, high-qualityevidence).

Xpert MTB/RIF implementation manual; Technical and operational ‘how-to’: practical considerations; WHO 2014

Summary of WHO’s 2013 policy recommendations

Xpert MTB/RIF may be used rather than conventional microscopy and culture asthe initial diagnostic test in all children suspected of having TB (conditionalrecommendation acknowledging resource implications, very low-qualityevidence).

Xpert MTB/RIF may be used as a follow-on test to microscopy in adultssuspected of having TB who are not at risk of MDR-TB or HIV-associated TB,especially when further testing of smear-negative specimens is necessary(conditional recommendation acknowledging resource implications, high-qualityevidence).

Xpert MTB/RIF implementation manual; Technical and operational ‘how-to’: practical considerations; WHO 2014

Situación Clínica Nro. de Pacientes(Nro de

Estudios)

Sensibilidad Especificidad Gold Std. Ref

Sospecha de TBC-TBC-MDR

1730 72.5%: (1)ZN(-) C(+)90.2%:2) ZN(-) C(+)92.2%:C(+)

Cultivo Boehme C et al; NEJM:2010

Sospecha de TBC 6673 99%: ZN(+) 80%: ZN(-)91%:(1) C(+)

98.4% (RDR) Boehme C et al. Lancet;2011

Diagnostico Inicial 9008 (22) 88%(IC:84-92) 99%(IC:98-99) Expert GroupMeeting report

ZN(-) 7151(23) 68% (IC:61-74%), 99% (IC:98-99%) Expert Group Meeting report

ZN(+) 1952 (23) 98% (IC:97-99%) Expert Group Meeting report

HIV(+) 1789(7) 79% (CI:70-86%) 79% (IC:70-86%) Expert Group Meeting report

RIF Resist 555/2624(17)2414 (24)

95% (IC:90-97%) 98% (IC:97-99%) Expert Group Meeting report

TBC vs NTM 2626 (14)(180) 1 Expert Group Meeting report

Situación Clínica Nro. de Pacientes Sensibilidad Especificidad Gold Std. Ref

TBC Extrapulmonaren Adultos y Niños

5922 (22) Cultivo Expert GroupMeeting report

Tejido de Nódulos linfáticos o Aspirados(849(14)) 84.9% (IC,72.1-92.4%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report

Jugo Gastrico (1258(12)) 83.8% (IC, 65.9-93.2%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report

Otros Tejidos (699(12)) 81.2% (IC67.7-89.9%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report

CSF (709 (16)) 79.5% (IC, 62.0-90.2%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report

Liquido Pleural (1385(17)) 43.7% (IC, 24.8-64.7%) 98.7% Cultivo Expert GroupMeeting report

TBC Infantil

(esputo inducidoLavado Gastrico 2603(13) 66% (IC, 52-77%)

66% (IC, 51-81%)

98% Cultivo Expert GroupMeeting report

2009-2011

Extrapulmonar55%

Pulmonar45%

Muestras Procesadas para detección de Mycobacterium tuberculosis por GeneXpert en Laboratorios ROE (N=2,466)

Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)

93%

7%

Frecuencia de Positividad en las muestras procesadas(N=2,464)

NEGATIVO

POSITIVO

83%

17%

ganglio1%

ExtrapulmonarLCR85464%liquido Ascitico

3%

orina13%

Sangre6%

absceso1% abseso

0%

absceso

mama2%

jugo gastrico1% biopsia

3%

cerebro0%

ojo2%

liquido pericardico1%

liquido seminal1%

Médula Osea0%

Extrapulmonar

ganglio

LCR

liquido Ascitico

orina

Sangre

absceso

abseso

absceso paravertebral

mama

jugo gastrico

biopsia

cerebro

ojo

liquido pericardico

liquido seminal

Médula Osea

TIPO DE MUESTRA NEGATIVO POSITIVO Total general % Positivos

TOTAL GENERAL 2272 289 2561 11%JUGO GASTRICO 6 4 10 40%GANGLIO 8 5 13 38%ABSCESO PARAVERTEBRAL 4 2 6 33%ESPUTO 318 87 405 21%ABSCESO 8 2 10 20%BIOPSIA 33 8 41 20%BAL 296 71 367 19%ASPIRADO BRONQUIAL 108 20 128 16%(EN BLANCO) 102 10 112 9%DESCONOCIDO 21 2 23 9%LIQUIDO PERICARDICO 11 1 12 8%LÍQUIDO PLEURAL 111 10 121 8%LCR 800 53 853 6%LIQUIDO ASCITICO 42 2 44 5%ORINA 170 8 178 4%LIQUIDO PLEURAL 83 3 86 3%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

FRECUENCIA ABSOLUTA DE MUESTRAS CON PRESENCIA DE MUTACIONES EN RPOB


Pulmonares(n=232)

Cultivo Sensibilidad 97%

Positivo Negativo Total Especificidad 97%

GenexpertPositivo 36 6 42 VPP 86%

Negativo 1 189 190 VPN 99%

Total 37 195 232

* 01 Mycobacterium no tuberculoso

Extra Pulmonares(n=78)Cultivo Sensibilidad 100%


GenexpertPositivo 9 3 12 VPP 75%

Negativo 0 66 66 VPN 100%

Total 9 69 78


Pulmonares(n=229)GeneXpert Sensibilidad 56%


BAARPositivo 20 0 20 VPP 100%

Negativo 16 193 209 VPN 92%Total 36 193 229

Extra Pulmonares(n=45)GeneXpert Sensibilidad 50%


BAARPositivo 3 0 3 VPP 100%

Negativo 3 39 42 VPN 93%Total 6 39 45


RIF RESISTENTE

Año TOTAL % POSITIVIDAD % DEL TOTAL% DE LOS

POSITIVOS

2012 193 12% 2% 13%

2013 754 10% 1% 15%

2014 655 9% 2% 18%

2015 785 9% 2% 16%

2016 175 14% 4% 29%

TOTAL 2562 10% 2% 17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

2012 2013 2014 2015 2016

Porcentaje de Resistencia a Rifampicina en muestras Positivas para Mycobactyerium tuberculosis 2012-2016

LIMA 33%

SANTIAGO DE SURCO 7%

LA MOLINA 4%

SAN MARTIN DE PORRES 4%

MIRAFLORES 4%

CALLAO 4%

SAN BORJA 4%

SAN JUAN DE LURIGANCHO 3%

JESUS MARIA 3%

SAN ISIDRO 2%

SAN MIGUEL 2%

ATE 2%

SAN JUAN DE MIRAFLORES 2%

PUEBLO LIBRE 2%

LOS OLIVOS 2%

COMAS 2%

LA VICTORIA 2%

MAGDALENA DEL MAR 2%

VILLA EL SALVADOR 1%

VILLA MARIA DEL TRIUNFO 1%

CHORRILLOS 1%

SANTA ANITA 1%

VENTANILLA 1%

LINCE 1%

EL AGUSTINO 1%

CARABAYLLO 1%

SURQUILLO 1%

RIMAC 1%

NULL1%

BELLAVISTA 1%

BREÑA 1%

SAN LUIS 1%

INDEPENDENCIA 1%

LA PERLA 1%

AREQUIPA 1%

CERRO COLORADO 0%

YANAHUARA 0%

CAYMA 0%

MARIANO MELGAR 0%

CARMEN DE LA LEGUA REYNOSO

0%

JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO

0%

DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES PARA ESTUDIO MOLECULAR DE MYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016


LIMA

SANTIAGO DE SURCO

CALLAO

SAN BORJA SAN JUAN DE LURIGANCHO LA MOLINA

SAN MARTIN DE PORRES

SAN MIGUEL

MAGDALENA DEL MAR

SAN JUAN DE MIRAFLORES

JESUS MARIA

MIRAFLORES

COMAS

SANTA ANITA

CARABAYLLO

LA VICTORIA

VILLA EL SALVADOR

ATE LOS OLIVOS

BREÑA EL AGUSTINO

LINCE PUEBLO LIBRE

VILLA MARIA DEL TRIUNFO BELLAVISTA RIMAC VENTANILLA CAYMA SACHACA SAN ISIDRO ALTO SELVA ALEGRE ANCON AREQUIPA BARRANCO CHORRILLOS CUSCO HUARAZ ICA INDEPENDENCIA JACOBO HUNTER JULIACA

DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES POSITIVOS PARA MYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016


LIMA

SANTIAGO DE SURCO

ATE

BREÑA

CALLAO

CARABAYLLO COMAS

EL AGUSTINO

LA MOLINA

LOS OLIVOS

PUEBLO LIBRE

SAN JUAN DE MIRAFLORES

SAN MIGUEL

ANCON

CAYMA

INDEPENDENCIA

MARIANO MELGAR RIMAC

SAN BORJA SAN JUAN DE LURIGANCHO SAN MARTIN DE PORRES VILLA MARIA DEL TRIUNFO

DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES POSITIVOS A MUTACIONES EN GEN RPOB PARA MYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016


GeneXpert MTB/RIF para seguimiento

Friedrich; Assessment of the sensitivity and specifi city of Xpert MTB/RIF assay as an early sputum biomarker of response to tuberculosis treatment; Lancet Respir Med 2013; 1: 462–70

Sensibilidad = 160 bacterias/ml

GenoType MTBDRplus

GenoType® MTBDRsl

GenoType® Mycobacterium CM/AS

GenoType® MTBC

GenoType® Mycobacteria Direct

http://www.hain-lifescience.de/uploadfiles/image/produkte/mikrobiologie/mykobakterien/reaction_zone_gt_mycodirect.jpg

http://www.hain-lifescience.de/uploadfiles/image/produkte/mikrobiologie/mykobakterien/reaction_zone_gt_mycodirect.jpg

GenoType LepraeDR

Genotype®MTBDRplus en el Perú

LUIS ASENCIOS; PRUEBA MOLECULAR GENOTYPE® MTBDRplus, UNA ALTERNATIVA PARA LA DETECCIÓN RÁPIDA DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE; REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA. 2012;29(1):92-98

Meta análisis - 2003

Olga L. Sarmiento, Assessment by Meta-Analysis of PCR for Diagnosis of Smear-Negative Pulmonary TuberculosisJOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 2003, p. 3233–3240 Vol. 41, No. 7

GENOTYPE MTBDRRIFAMPICINA

ISONIACIDA

Bwanga ; Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis.; BMC Infect Dis. 2009 May 20;9:67

GENOTYPE MTBDRplusRIFAMPICINA

ISONIACIDA

Bwanga ; Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis.; BMC Infect Dis. 2009 May 20;9:67

Yunting Gu; Xpert MTB/RIF and GenoType MTBDRplus assays for the rapid diagnosis of bone and joint tuberculosis; International Journal of Infectious Diseases 36 (2015) 27–30

SputumTracheal secretionbronchoalveolarlavage fluid (n=66)pleural fluid (n=4),

Lymph node (n= 12), gastriclavage fluid (n=11), cerebrospinal/synovialfluid/urine (n= 6), and tissue biopsy samples (n=7).

Genotype MTDR en muestras extrapulmonares

Bang D; Rapid genotypic detection of rifampin- and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis directly in clinical specimens. J Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):2605-8.

Genotype MDR

Genotype negativo a MTB

Monoresistente

BK(+) BK(-)

GenotypeTipificacion de Mycobacterias

atipicas

I RGenotype

XDR

Tratamiento MDR hasta que la prueba convencianal confirme

monoresistencia o MDR

Tratamiento de monoresistencia

GenXpert

GenXpert(-)

GenXpert

(+)Genotype MDR

(+)

Genotype

I(Resistente) R(Resitente)

Genotype XDR

I(Sensible) R(Sensible)

I(Resistente) R(Sensible)

I(Sensible) R(Resistente)

Caso Clinico

• Paciente Varon de 23 años

• Inicia Tto Esquema I por TBC pulmonar

• 2do mes de tto persiste BAAR + con evolución radiológica tórpida

• Se decide hacer métodos moleculares

Geno Type MTBDRlus Ver2

BK(-)

TECNOLOGÍA SEEGENE

Principales Características de la Tecnología de Seegene

1. Más de 50plex en PCR convencional o de punto final.

2. Se amplifica de manera eficiente y equitativa todos los targets.DPOTM

TOCETM

mTOCETM

1. Más de 20plex en PCR en tiempo real.

2. Tan sensible como una simple PCR en tiempo real (Uniplex).

1. Detecta más de 20 mutaciones en un PCR en tiempo real.

2. Lo suficientemente sensible para detectar un target que seencuentre en menos de ~0,1%.

Principio de la Tecnología DPOTM

DPO™ es un nuevo concepto en el diseño de primers que es estructural y funcionalmente diferente de los primers convencionales para PCR.

Unión de

PolideoxiinosinaDPO (Primer Dual de

Oligonucleótidos)

ADN molde Sitio Target


“Primer Primer Dual”El brazo 5’, que es el más largo, preferentemente se une al ADN moldey se inicia la “hibridación estable”.

“Segundo Primer Dual”El brazo 3’, que es el más corto, se une selectivamente al sitio objetivo ypermite que se produzca la elongación.

Aumenta la especificidad para la secuencia de interés


Eliminación de primers no específicos

Aunque el largo brazo 5' se una un sitio no objetivo, debido a la termodinámica,la porción 3' se resiste a la unión no específica bloqueando efectivamente laelongación.

Debido a las limitaciones termodinámicas, el brazo 3‘ por sí solo no puedeunirse al target a la temperatura de hibridación del ensayo.

Principio de la Tecnología TOCETM

Duplex Catcher es independiente del target amplicon,conduciendo a una consistente Tm.

Porción marcada

ADN molde

(Molde artificial)

Beneficios de TOCETM

Un Tm pre-determinado (o controlada) permite la detección de múltiples targets en un solo canal

Porción marcada

ADN molde

mTOCETM – Discriminación a partir de una base

Targetmutante

Targetsilvestre

Sitio de mutaciónPitcher específico

para el mutante

Pitcher específico para el mutante

Catcher

Catcher

• DPOTM permite una alta PCR Multiplex.

• TOCETM permite una alta detección demúltiples targets en PCR en tiempo real.

• qTOCETM permite una alta cuantificaciónmúltiple en una PCR en tiempo real.

• mTOCETM permite una alta detección demutaciones puntuales en una PCR entiempo real.

Resumen de la

Tecnología

TOCE ™

SEEGENEANYPLEX II MTB/MDR/XDR

ANÁLISIS DEL VISUALIZADOR SEEGENE

Matabane MM; Performance evaluation of three commercial molecular assays for the detection of Mycobacterium tuberculosis from clinical specimens in a high TB-HIV-burden setting; BMC Infect Dis. 2015 Nov 9;15:508

DETECCION DE REGIONES IS6110 PARA EL DIAGNOSTICO DE COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

200 pb

100 pb163 pb

Co

ntr

ol +

Co

ntr

ol -

Pac

ien

te B

K-

Lad

er

CASO CLINICO-IPBM

.Christian Baldeviano V1; Neyda Quispe T1; César Bonilla A2; Dauma Gastiaburu3; José Pro C3; Luis F. Llanos–Zavalaga1. Perfiles genéticos (RFLP-IS6110) y resistencia a drogas en aislamientos de M. tuberculosis de pacientes internados en un hospital referencial del Callao, Perú, Rev. perú. med. exp. salud publica v.20 n.2 Lima abr./jun. 2003

Diagnóstico Molecular en tejidos embebidos en parafina

PCR en Tejidos

Granulomas:

•Sarcoidosis•Sifilis•Lepra•Enf. Crohn•Artritis Reumatoidea•LES•Pneumoconiosis

Kiran Chawla,PCR for M. tuberculosis in tissue samples, J Infect Developing Countries 2009; 3(2)83-87.

Factor de Inhibidores

Sabine Hofmann-Thiel, Evaluation of the hyplex® TBC PCR test for detection of Mycobacterium tuberculosis complex in clinical samples, BMC Microbiology 2010, 10:95

Laboratorio ROE-IPBM

Detección Molecular de SI IS6110

Procedimiento Nro. de pasos Nro. de Reactivos

Extracción de DNA 16 5

Preparación del Máster Mix

10 7

Amplificación y detección 9 0

Electroforesis 17 5

TOTAL 52 17Fuente: BM-ME-05 Detección Molecular del Complejo Mycobacterium tuberculosis por amplificación de la secuencia IS6110 Rev 00


Extracción de DNA

Preparación del Máster Mix

Amplificación y detección

Electroforesis


• CV Personal:

Licenciada en Biología

Magister en Biología Molecular

Magister en Genética Humana

Doctora en Ciencias

Astronauta

Caso Clínico

• 10 años de edad

• Hermana de Pte de 14 años con TBC Pulmonar con mala evolución al tto

• Bx:Tejido Insuficiente

Instituto Peruano de Biología Molecular

Caso Clínico

Decisión Clínica

• Inicio de Tratamiento TBC MDR

• 5 Fármacos

• 1 Inyectable por 6-9 meses

Caso Clínico

Cuestionamiento

• Iniciar Tto sin evidencia Histológica-bacteriologica ????

• Nueva Biopsia: Todo el ganglio

Instituto Peruano de Biología Molecular

Biologia Molecular

PCR Convencional

Negativo para Mycobacteriumtuberculsois

PCR en Tiempo Real

-------

-------

-------

-------

Control Interno

Muestra Problema

Control Negativo

Control Positivo

Negativo para Mycobacteriumtuberculsois

Patología Quirúrgica

BK Positivo

Caso Clinico

• Mujer 54 años

• Antec. de Inyección de colágeno por Cirujano plástico hace 3 meses

• Recibió Antibioticoterapia multiple

Caso Clínico

PCR 16SRNA-rv0577 Decisión Terapéutica

• Inicio de tatamiento con Moxifloxacina + Claritromicina

Caso Clinico

Cultivo Que Paso????????????

• Coinfección

• Contaminación del PCR

• Contaminación del Cultivo

Actinomises israeli

Caso Clínico

Cultivo Decisión Terapéutica

• Continuar con tratamiento instaurado

• Biopsia?????????????

PAGE | 31

Curva de Amplificación – TB no detectado

Caso Clínico

• Paciente Varón

• 35 años

• Nacido en Trujillo

• Procedente de Lima

• Profesión: Supervisor de productos odontológicos

• Antecedentes: Espondilitis Anquilosante. Dx Hace 8 años sin tratamiento. Osteoporosis Dx. hace 2 años, sin tratamiento. Atrosis de cadera bilateral operada hace 6 años sin complicaciones

Caso Clínico

• Tiempo de Enfermedad: 5 meses, Forma de inicio: Insidiosos, Curso: Progresivo

• Síntomas principales: Paciente refiere que observa aparición de lesión tumoral en pared torácica izquierda, blanda, no dolorosa, de 2 cm de diámetro, móvil, de bordes definidos. Un mes después del hallazgo observa aumento de volumen de tumoración, no asociado a otras molestias. Evaluación por medico particular y en ecografía indican sospecha de tumor dependiente de pulmón. Referido a Oncología Médica para estudio de lesión torácica

08/09/2014Ecografía de partes blandas

Lesión Expansiva con colección a nivel pericostal anterolateral con proyección intercostal supra yacente a D/C Neurofibroma necrosado vs Osteosarcoma

17/09/2014TAC Tórax

Lesión neoformativa pulmonar en segmentos 7 y 10 izquierdos. Nódulos hipodensos hepáticos con calcificación central. Aparente engrosamiento gástrico.

01/11/2014Ex ToraxLesión tumoral de 4cm de diámetro sobre pared toráxica inferior izquierda, movil, no adherida a planos profundos, no dolorosa, de consistencia blanda. No visceromegalias

04/11/2014Ingreso al Hospital Consultorio externo07/11/2014Ecografía doppler de hígado Cuatro formaciones de aspecto metastásico08/11/2014TAC Abdominal Imágenes compatibles con Colecciones Hepáticas08/11/2014TAC Torax Infiltrado Basal izquierdo. Nódulos Pulmonares

10/11/2014Biopsia de Piel Material Nercrótico, Macrófagos, Infiltrado Inflamatorio agudo compatible con contenido de quiste abscedado.

10/11/2014Broncofibroscopía Negativo a lesiones pulmonares bronquiales

10/11/2014Biopsia de pulmón Parénquima pulmonar con ligero engrosamiento septal y antracosis periseptal.

11/11/2014Biopsia Percutánea Hepática de lóbulo derecho

No neoplasia Maligna. Biopsia hepatica que muestra severa distorsion de la arquitectura con extensas areas de fibrosis, acompañado de inflamación crónica con formación de nódulos linfáticos, tendencia a formación granulomatosa y necrosis con destrucción de hepatocitos y parenquima con caracteristicas de nodulos regenerativos con metamorfosis grasa a gota grande 40%. No se encuantra neoplasia maligna en las biopsias revisadas.

12/12/2014Transferencia a Neumología Niega Baja de Peso, Niega Alza térmica

22/12/2014Exceresis de tumor de piel en torax

Proceso inflamatorio crónico granulomatoso severo de tejidos blandos, subcutáneo, con numerosas células gigantes de tipo Langhans y cuerpo extraño. La investigación en luz polarizada no determina presencia de scolex o ganchos. Se recomienda estudios complmentarios serológicos para descarte de hidatidosis y cultivo de bacilo tuberculosos. BK: Negativo

13/01/2015Biopsia Aspiración Aguja Gruesa de Torax-Estudio Citológico

Negativo para células tumorales. Material Necrótico asociado a infiltrado inflamatorio mixto y abundantes macrófagos compatible con contenido quístico de proceso inflamatorio crónico.

TAC Torax

Cortesía: Dr Pecho-HNERM

Tac Abdomen


Punción Aspiración TPH


90 días después y en 2 hrs

Muestra: Absceso Hepático

5/5 sondas positivas para gen rpoB de Mycobacterium tuberculosis complex

Muestra: Biopsia de Piel-Tejido Parafinado

123 pb

Conclusión

• Tuberculosis dérmica

• Tuberculosis Hepática

CSF ESSALUDEcografia de partes blandas S/. 279.00 S/. 117.00 TAC Torax con contraste S/. 1,320.00 S/. 352.00 Ecografía doppler de hígado S/. 695.00 S/. 144.00 TAC Abdominal con contraste S/. 2,550.00 S/. 511.00 TAC Torax con contraste S/. 1,320.00 S/. 352.00 Biopsia de Piel S/. 897.00 S/. 70.00

Broncofibroscopía con Biopsia de pulmónS/. 3,300.00 S/. 442.00

Biopsia Percutánea Hepática de lóbulo derechoS/. 897.00 S/. 195.00

Exceresis de tumor de piel en torax S/. 897.00 S/. 656.00 Biopsia Aspiración Aguja Gruesa de Torax-Estudio Citológico S/. 385.00 S/. 207.00 Dias de Hopitalización(Del 4/11/14 al 2/2/15) 90 días hasta el diagnótico. S/. 58,500.00 S/. 21,420.00 Honorarios Médicos promedio/dia S/. 54,000.00 S/. 2,880.00 Dias no trabajados S/. 40,500.00 S/. 40,500.00

S/. 165,540.00 S/. 67,846.00

Costo del Genexpert Gobierno S/. 30.10 S/. 30.10 Costos del Genexpert Privado S/. 150.50 S/. 150.50

Nro de pruebas Gobierno 5,500 2,254Nro de pruebas Privado 1,100 451

TBC extra-pulmonar: Utilidad Clínica de las pruebas de ...

Documents

Transcript of TBC extra-pulmonar: Utilidad Clínica de las pruebas de ...