INTRODUCCIÓN

En la actualidad se presentan desgastes dentales de diferentesetiologías pueden ser estas: (fisiológicas, psicosomáticas,traumáticas), que suelen ser el claro indicador, de hábitos comoel bruxismo, costumbres alimenticias y ocupacionales, costumbresculturales como mascar tabaco, fumar pipa, destapar botellas conlos dientes, preparar materiales o sostener objetos mientras sepesca, caza o trabaja. De igual manera, las clásicas desgastes encuña a nivel cervical, ocasionadas por el cepillado excesivo,suelen ser más marcadas en el lado opuesto a la lateralidadindividual. En lo microscópico, las erosiones y abrasiones físico-químicas producidas por hábitos, como el consumo excesivo decítricos, bebidas como la cola, consumo de cocaína (por colocacióngingival) e, incluso, la persistencia de vómitos crónicos entrastornos alimenticios (bulimia y anorexia), también son factoresimportantes en la pérdida progresiva del esmalte dental.

En odontología restauradora, estética es definida, como el arte decrear, reproducir, copiar y armonizar las restauraciones con lasestructuras dentales y anatómicas contiguas, y cosmética dental esdefinida como, el conjunto de procedimientos operatorios yaplicación de materiales odontológicos, con el objetivo dealcanzar belleza y armonía requeridas por la odontología estética.Así, uno de los procedimientos estéticos más antiguos y valiososes la remodelación cosmética, la cual tiene por finalidad lareanatomización de los dientes con un objetivo estético.

OBJETIVO GENERAL

Afianzar más las capacidades de conocimiento sobre fisiologismocorrecto, la estabilidad anatómica, la normalidad, y la psicologíadel paciente, mediante la remodelación cosmética, con la finalidadde la reanatomización de los dientes, mejorando así la calidad devida del paciente.

OBJETIVO ESPECÍFICOS

Investigar las técnicas de restauración odontológicautilizadas en la actualidad, como parte del tratamiento paraarmonizar las estructuras dentales.

Analizar las patologías que pueden provocar el desgaste, enlas piezas dentales del paciente.

CAPITULO I

CONSIDERACIONES OCLUSALES EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA COMPLEJA

Rehabilitación oral en pacientes con disfunción

temporomandibular

El paciente con disfunción temporomandibular, es uno de los más

difíciles que debe tratar, el odontólogo rehabilitador; de 'hecho,

el tratamiento de este tipo de patologías es uno de los temas que

generan más controversia entre los profesionales. (Frank M. Spear,

2006)

La definición clásica de relación céntrica

El cóndilo situado en su posición más anterosuperior con el disco

interpuesto no puede aplicarse en las articulaciones

disfuncionales, la mejor posición de trabajo en estos pacientes es

aquella en la que el cóndilo se sitúa en su posición más

anterosuperior sin que se produzca dolor cuando la articulación es

sometida a carga. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Determinación de la posición condilar

La técnica para posicionar el cóndilo, es intentar localizar la

relación céntrica mediante la manipulación bilateral.

En el caso de que haya una contractura muscular o cualquier otra

dificultad para obtener un registro reproducible, se puede

emplear una técnica guiada por el paciente como, las laminillas

de Long o el jig de Lucia, teniendo en cuenta que la relación

céntrica obtenida con estas técnicas puede no ser notan válida o

tan reproducible, si no que más bien será una relación céntrica

específica de las condiciones musculares de ese día en particular.

(Frank M. Spear 2006, 2006)

Debe tratarse la contractura muscular modificando la oclusión de

la férula, o de las restauraciones provisionales. (Frank M. Spear

2006, 2006)

Una vez que se ha tratado la contractura muscular, se utilizará la

técnica de manipulación bilateral sola o en combinación con un jig

de Lucia, para registrar la posición condilar. El registro de la

posición condilar es más difícil en pacientes en los que la propia

ATM es dolorosa. Para que la posición condilar registrada en estos

pacientes sea útil, debe conseguirse que no sea dolorosa cuando la

ATM reciba carga. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Para localizar esta posición condilar, la técnica es diseñar una

restauración provisional o una férula de la forma que sigue: con

el paciente sentado en posición recta o ligeramente reclinada, se

coloca un dispositivo de desprogramación con la porción anterior

completamente plana. Se le pide al paciente que realice movi-

mientos protusivos y remisivos, apretando ligeramente en la

posición retrusiva, hasta localizar la posición más posterior de

la mandíbula que no produce dolor. Si aparecen síntomas dolorosos

en esta posición retrusiva, el paciente debe volver a la posición

protrusiva, abrir y cerrar en esa posición; y de nuevo retruir la

mandíbula muy despacio, con una presión de apretamiento muy

ligera, de forma que el cóndilo se asiente en su posición más

superior pero sin experimentar dolor una vez localizada la

posición, se inyecta silicona para registrar la mordida entre las

piezas dentarias. Este primer registro se utiliza para

confeccionar una placa oclusal, o un encerado diagnóstico y unas

restauraciones provisionales, que el paciente llevará para

verificar la comodidad de la posición condilar elegida. (Frank M.

Spear 2006, 2006)

Una vez que el paciente ha conseguido situar el cóndilo en la

posición más retraída posible, debe mantenerse la restauración

provisional, o el tratamiento con la férula removible dé 4 a 6

meses para comprobar que dicha posición es la adecuada. Pasado

este tiempo, se retira parte de la restauración provisional,

permitiendo que el resto mantenga y guíe la mandíbula siempre a la

misma posición. Al retirar un sector del provisional, es posible

registrar la relación entre las preparaciones dentarias de ambas

arcadas antagonistas en la posición condilar correcta, y tras

colocar otra vez ese primer segmento se van retirando,

sucesivamente, los restantes. Se torna un registro de mordida para

cada uno de los segmentos manteniendo colocada la mayor parte de

la restauración provisional, de forma que se conserva la posición

mandibular en la que el paciente se ha encontrado cómodo durante

un largo periodo de tiempo. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Una vez que se ha localizado la posición condilar no dolorosa y se

ha confeccionado la restauración provisional o la férula, será

necesario definir las características de la oclusión, en especial

que las piezas dentarias, entrarán en contacto al cerrar en

céntrica, y en las excursivas, y el ángulo en que tendrá lugar

dicho contacto. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Esquema de los contactos dentarios

El cóndilo se sitúa en relación céntrica y hay contactos

simultáneos y simétricos en todas las piezas dentales posteriores

en el cierre en céntrica. La razón es que un único contacto dental

posterior ya puede desencadenar la actividad muscular máxima, así

que es lógico intentar distribuir esta carga sobre el mayor número

posible de piezas dentarias. Así mismo, dada la distribución

anteroposterior de las fuerzas en la boca, cuando el primer

contacto se produce en las piezas dentarias posteriores, el grado

de fuerza "que reciben dichas piezas es notablemente mayor que el

que recibirán los premolares o las piezas' anteriores. (Frank M.

Spear 2006, 2006)

Los pacientes que tienen dolor funcional se encuentran en una

situación atípica. Dentro del tratamiento oclusal para modificar

la carga que actúa sobre la articulación podría incluirse la

inhibición de la contracción muscular, lo que significaría

permitir únicamente el contacto de las piezas anteriores en el

arco de cierre en céntrica. No obstante, esto provocaría que la

mayor parte de la carga del sistema se ejerza sobre la propia

articulación. El único método para limitar la carga de la

articulación en pacientes con trastornos articulares es aumentar

la intensidad de los contactos en la región posterior de la boca,

particularmente en la región de los primeros y segundos molares,

de forma que haya el contacto de las piezas anteriores sea más

ligero. Este tipo de ajuste oclusal es muy sencillo de hacer si se

utilizan, por ejemplo, varias láminas de papel de articular. Las

láminas se colocan entre las piezas anteriores y se ajusta la

oclusión hasta que él paciente note que el contacto es simétrico

sobre el papel de articular, que se sujeta entre las piezas

posteriores. Una vez que se eliminan las laminillas de la región

anterior, habrá un contacto más ligero en esta zona, consiguiendo

que la mayor parte de la presión se ejerza sobre la región oclusal

posterior. Este procedimiento contradice los conceptos idéales

presentados antes. Sin embargo, para proteger el eslabón débil del

sistema masticatorio del paciente (en este caso la ATM), la carga

debe situarse en la zona que supuestamente es más resistente: el

periodonto, la estructura dental y las superficies oclusales de

las piezas dentarias posteriores. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Si el paciente tiene enfermedad periodontal o las piezas dentarías

posteriores están debilitadas o ausentes, es virtualmente

imposible diseñar una oclusión que sea capaz de controlar la carga

sobre la ATM, a no ser que el paciente acepte el tratamiento con

implantes dentales. Sin embargo, incluso los implantes pueden no

ser capaces de tolerar el grado de carga suficiente para

resguardar la articulación. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Contactos excursivos. En la oclusión ideal, se utiliza la

desoclusión de guía canina, por su capacidad de inhibir la

contracción muscular. Sin embargo, cuando se utilizan las piezas

anteriores o el canino como elementos desoclusivo, en lugar de la

función de grupo, aumenta la presión que soporta la ATM en el lado

de trabajo. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Para valorar si la guía canina será adecuada en un determinado

paciente puede comprobarse su efectividad confeccionando primero

una restauración provisional o una férula oclusal que tenga guía

anterior. Si durante el movimiento de trabajo el paciente

experimenta un dolor en el área articular similar al que siente

cuando se manipula la rama de la mandíbula hacía una posición

superior durante el movimiento de trabajo (prueba de que el dolor

viene en realidad del complejo disco-condilar en sí), los

contactos dentarios deben desplazarse a una posición más posterior

durante ese movimiento, cambiando de guía canina a función de

grupo. (Frank M. Spear 2006, 2006)

La decisión de desplazar la guía hacia los sectores posteriores

dependerá del efecto que las modificaciones oclusales le den la

restauración provisional, o la férula tengan en la sintomatología

del paciente. Si los contactos en función de grupo en la zona de

los premolares eliminan la sintomatología, este será el esquema

adecuado. Por el contrario, si el paciente siente dolor durante el

movimiento de trabajo, los contactos de función de grupo tendrán

que desplazarse hacia atrás, hasta el primer o segundo molar, para

rebajar de forma efectiva la carga que recibe la articulación en

el lado donde se está realizando el trabajo. En este caso

aumentará mucho la carga que recibirán las piezas dentarias, por

esto deberá analizarse muy cuidadosamente el ángulo de contacto

dentario de la oclusión posterior (Frank M. Spear 2006, 2006)

Angulo de la guía. La mayoría de los pacientes que presentan dolor

articular con la carga necesitan que la mandíbula quede

ligeramente posicionada hacia anterior para aliviarlo, por ello se

debe ser cuidadoso y evitar que los contactos provocados por una

inadecuada inclinación de los dientes anteriores (la relación

entre sobremordida y resalte) instruya la mandíbula. Al igual que

en la desoclusión ideal, que en la desoclusión ideal, lo más

importante en los pacientes es conseguir un patrón de guía lo más

suave posible, que proporcione la desoclusión necesaria sin elevar

excesivamente la actividad muscular. (Frank M. Spear 2006, 2006)

En cuanto al ángulo de la desoclusión, debe perfilarse teniendo en

cuenta el concepto de céntrica larga, es decir, dándole una cierta

libertad de movimiento en máxima intercuspidación. En estos casos,

en lugar de procurar una desoclusión inmediata, la oclusión en MI

debe permitir, cuando el paciente desplace la mandíbula hacia la

izquierda, la derecha o delante, un pequeño movimiento hacia una

posición ligeramente anterior sin que varíe la dimensión vertical,

antes de que el segmento más inclinado de la guía obligue a bajar

la mandíbula. De esta forma el cóndilo se habrá trasladado

ligeramente hacia delante y abajo, a lo largo de la fosa, antes de

que las piezas dentales mandibulares entren en contacto con una

vertiente más vertical que obligará a la desoclusión deseada. Este

pequeño movimiento en MI comporta que las piezas dentarias

posteriores sigan en contacto durante parte de los movimientos

mandibulares excursivos, y existe la posibilidad de que aparezcan

"áreas de contacto amplias" en la región posterior. (Frank M.

Spear 2006, 2006)

Estos contactos posteriores durante el movimiento son necesarios,

puesto que permiten que el cóndilo tenga cierta libertad a la vez

que se mantiene el soporte dentario. La consecuencia es que las

piezas dentales recibirán más carga, pero los pacientes con ATM

dolorosa necesitan el máximo soporte dentario posible. (Frank M.

Spear 2006, 2006)

Odontología restauradora en pacientes con un estado periodontal

comprometido

Desde el punto de vista oclusal, estos pacientes presentan dos

grandes problemas. El paciente con soporte periodontal

comprometido tiene disminuida la inhibición propioceptiva debido

tanto a la forma de la raíz como a la perdida de hueso. En

pacientes sanos, a partir de cierta carga se inhibir función de

los músculos de la masticación. Conforme se pierde soporte

periodontal y los dientes adquieren movilidad, se reduce la

facultad de los propioceptores, para reconocer el grado de carga y

severidad. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Este tipo de pacientes, además de tener una mayor contracción

muscular debido a la menor respuesta propioceptiva, es muy

complicado establecer una guía dental de los movimientos de

excursivos laterales. Cuando el paciente tiene articulaciones y el

periodonto sanos, el clínico acostumbra a utilizar una pieza

dental, pero no sucederá esto cuando el paciente presente

alteraciones en las articulaciones y periodonto. (Frank M. Spear

2006, 2006)

Posición Condilar

Cuando se restaure la dentición de pacientes con soporte

periodontal reducido, las ATM, y las superficies oclusales de las

piezas dentarias tendrán que recoger la mayor parte de la fuerza

para minimizar la carga que recibe del periodonto. Utilizar la

relación céntrica como posición condilar en lugar de cualquier

otra que sea más anterior e inferior, es aún más importante,

cuando las piezas dentarias posteriores tienen afección

periodontal. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Diseño de los contactos en MÍ

En los pacientes cuyo soporte periodontal esté reducido los

contactos en, MI deben diseñarse para que las fuerzas se apliquen

lo más axialmente posible a lo largo del eje mayor de las raíces

dentales y de forma que los contactos dentarios posteriores sean

equivalentes en todas y cada una de las piezas. El objetivo es que

las cúspides vestibulares de las piezas mandibulares contacten

con las fosas de las piezas dentarias maxilares con la misma

intensidad, con que lo hagan las cúspides palatinas maxilares con

las fosas de las piezas mandibulares. De este modo el contacto

será equitativo y las fuerzas laterales vestíbulo linguales

aplicadas a las piezas dentales posteriores disminuirán. (Frank M.

Spear 2006, 2006)

Planificación de los contactos excursivos

En este tipo de pacientes, el ajuste de los contactos excursivos

es más difícil que el de los contactos en MÍ. Por regla general

se utilizan los caninos para guiar los movimientos de lateralidad

aunque frecuentemente dicho diseño provoca la movilidad excesiva

de los mismos. Para poder valorar de forma adecuada la movilidad

de los dientes, las restauraciones provisionales deben elaborarse

como unidades individuales incluso en restauraciones múltiples. En

aquéllos pacientes en los que se prevea que las restauraciones

definitivas serán coronas unitarias no deben ferulizarse las

restauraciones provisiónales puesto que no le permitirían evaluar

adecuadamente la capacidad de las piezas dentarias anteriores para

soportar los movimientos excursivos laterales. (Frank M. Spear

2006, 2006)

Cuando se quiera utilizar una guía canina pero ya con

restauración provisional, este diente presente una movilidad

excesiva, lo primero que debe hacerse es disminuir el ángulo de la

guía, antes que sustituirla. Suavizando la inclinación de la guía

lo máximo posible se reducirá la fuerza y se minimizará la

movilidad. Es necesario esperar dos o tres meses tras la

modificación para evaluar su resultado en la movilidad dentaria.

Si los dos o tres meses se suaviza la guía canina se confirma que

no es posible utilizar únicamente los caninos para la desoclusión,

se puede optar por ferulizar las piezas dentarias anteriores o

diseñar una función de grupo. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Función de Grupo

Lo importante al diseñar una función de grupo es saber cuántas

piezas dentarias debe englobar. Depende de la situación de cada

paciente en particular y sólo puede valorarse clínicamente

comprobando el resultado de los cambios efectuados en la oclusión

de las restauraciones provisionales, utilizando inicialmente el

canino y, de ser necesario, ir sumándole el incisivo lateral, el

incisivo central, y el primer premolar como guías en los movimien-

tos excursivos laterales. Si después de modificar la oclusión del

provisional de esta forma todavía observamos una movilidad

excesiva en estas piezas dentarias, deberemos extender la función

de grupo hacia el segundo premolar, e incluso, a veces al primer

molar. Al extender la función de grupo posteriormente, el clínico

debe tener presente las posibles consecuencias; (1) puede

desencadenarse un mayor grado de contracción muscular; y (2)

aumentará la cantidad de fuerza aplicada a los molares en

comparación, a las piezas anteriores. (Frank M. Spear 2006, 2006)

Ferulización

Si después de modificar la oclusión y conseguir una función de

grupo que englobe desde el incisivo central hasta el primer molar,

la movilidad de las piezas es todavía excesiva, puede plantearse

la posibilidad de ferulizar las piezas dentarias anteriores y

posteriores, especialmente si la restauración se va a extender a

lo largo de toda la arcada. Los ángulos de las guías de una

restauración ferulizada deben ser lo más suaves posible para

reducir la carga lateral. Si se decide confeccionar una

restauración ferulizada en un paciente con soporte periodontal

comprometido, puede volverse ,a un esquema de guía anterior más

tradicional, tal como guía canina, o la utilización conjunta de

caninos, laterales y centrales, porque la biomecánica de la

ferulización mejorara movilidad de las piezas dentarias. Al igual

que en los ejemplos anteriores, cuando queramos modificar la

movilidad dentaria mediante la ferulización de las restauraciones

en un paciente con un soporte periodontal reducido, primero

debemos comprobar su efectividad colocando unas restauraciones

provisionales.(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos

Mj 2006.)

Odontología restauradora en pacientes con hábitos

parafuncionales graves

Quizá los casos más difíciles para el dentista restaurador son los

pacientes con un historial de actividad parafuncional severa,

historial que se percibe claramente en el desgaste y la abrasión

dentaria y en las fracturas de las restauraciones que presentan.

Este tipo de pacientes son difíciles de tratar debido a la fuerza

que generan y la frecuencia con que se, aplica sobre la

articulación y las estructuras de soporte de las piezas

dentarias.Existen varias teorías sobre cuál es el diseño adecuado

para la oclusión de los pacientes con hábitos parafuncionales.

(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

• La discrepancia oclusales el agente etiológico primario del

comportamiento bruxista. Esta teoría se apoya en los estudios

que informan del papel de las interferencias posteriores en el

aumento de actividad muscular y de la influencia de las

interferencias que aparecen en MI en la desarmonía y

descoordinación de la musculatura y que demuestran que la

corrección de estas discrepancias oclusales favorecen la

reducción en la actividad bruxista.(Frank M. Spear 2006,

Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

• La oclusión actúa como irritante aumentando el nivel de bru-

xismo pero no es la responsable del mismo. La modificación

oclusal disminuiría el grado de actividad bruxista pero no la

eliminaría en su totalidad,(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN

2005, Barrancos Mj 2006.)

• La oclusión no tiene un papel en la actividad bruxista.

Los responsables del bruxismo serían determinadas alte-

raciones del sueño u otros agentes etiológicos, la modi-

ficación de la oclusión tendría poco impacto en el bruxismo

(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Una opinión muy frecuente es la de que si la oclusión no tiene

ningún papel en la actividad bruxista no debería ser modificada.

Pero de hecho cuando la oclusión no es responsable de la actividad

bruxista aún hay más razones para intentar refinarla con el objetivo

de manejar adecuadamente las fuerzas que actúan sobre la ATM, el

periodonto, y las superficies oclusales de las piezas dentarias.

(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

En los pacientes englobados en la primera categoría, en la que la

oclusión se considera el agente etiológico de la actividad bruxista,

el tratamiento oclusal eliminaría el bruxismo y, como conse-

cuencia, disminuiría de forma espectacular aplicada sobre el resto

de las estructuras. Por otro lado, el objetivo del tratamiento

oclusal de los pacientes de la segunda y tercera categoría, en los

que la oclusión tiene poca o ninguna responsabilidad en la

actividad bruxista, sería crear el entorno adecuado para que las

estructuras de soporte se dañen lo menos posible.(Frank M. Spear

2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Otra creencia frecuente con relación al bruxismo es la de que si

la guía canina tiene la inclinación suficiente, la inhibición

propioceptiva que provoca es capaz de eliminar el bruxismo. Por

tanto, en pacientes con historia de bruxismo, al aumentar la

profundidad de la sobremordida mejoraría la inhibición

propioceptiva consiguiendo que el paciente dejara de bruxar. Este

procedimiento puede ser muy efectivo en un grupo concreto de

pacientes; hay pacientes en los que el bruxismo desaparece cuando

la guía anterior es lo suficientemente inclinada (Frank M. Spear

2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Sin embargo, en caso de que el bruxismo no cese, esa guía tan pro-

nunciada provocará que las cargas laterales aplicadas sean lo

suficientemente elevadas como para fracturar las piezas dentales,

la porcelana o los puntos de soldadura o provocar la movilidad

extrema de los dientes. Esto nos indica que la guía canina no

inhibe la actividad muscular en todos los pacientes. De nuevo

llegamos la conclusión de que en estos casos la clave para

diseñarla oclusión es identificar el papel que desempeña, la

propioclusión en la actividad parafuncional y comprobar la

modificación del esquema oclusal de rectificar la actividad

bruxista.(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj

2006.)

Diagnóstico de la oclusión en el origen del bruxismo

Se han propuesto múltiples etiologías para el comportamiento

bruxista, y que dilucidar si un paciente esta. Dentro de la

categoría 1, 2, o 3 no siempre es sencillo.(Frank M. Spear 2006,

Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

No obstante, antes de iniciar cualquier tratamiento restaurador

definitivo, debe pronosticarse el resultado de cualquier posible

modificación oclusal sobre la actividad parafuncional, debido que el

diseño de la oclusión se hará a partir del tipo de hábito bruxista

(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

El método más simple para analizar qué papel tiene la oclusión en

el hábito bruxista es, quizá, colocar una férula oclusal

removible. La férula se confecciona con un esquema oclusal similar

al de la futura restauración y el paciente debe llevarla un mínimo

de 6 a 8 horas todas las noches y si es posible durante el día. La

evaluación de la férula a las 4 a 8 semanas indicará si el

comportamiento bruxista continúa y su severidad (Frank M. Spear

2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Valoración del tipo de comportamiento bruxista

Existen patrones diferentes de bruxismo. Algunos pacientes durante

el comportamiento bruxista realizan amplios desplazamientos en los

que la mandíbula tiene movimientos excursivos extremos hacia la

derecha, izquierda y protrusiva. Estos pacientes tienden a mostrar

un desgaste muy severo de las vertientes externas de cualquier

pieza dentaria que entre en contacto en esos movimientos

excursivos, por ejemplo los bordes incisales de las piezas

dentarias anteriores las cúspides vestibulares de las piezas

maxilares posteriores. El desgaste severo de estas superficies

externas es un indicativo de que el paciente es un bruxista

horizontal, cuya actividad tiene una gran amplitud de movimiento.

El paciente bruxista horizontal tiende a disminuir el resalte

vertical de las piezas dentarias mediante el desgaste, lo que a lo

largo del tiempo da lugar a unas piezas dentarias que parecen casi

planas y con muy poca sobremordida (Frank M. Spear 2006, Baratieri

lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

En el otro extremo, la actividad bruxista también puede ser de

tipo vertical, en cuyo caso la amplitud del movimiento bruxista es

mucho más limitada, de tan solo unos milímetros. La cara lingual

de las piezas dentarias maxilares anteriores en los pacientes

bruxistas verticales estará severamente abracionada, pero en los

pacientes jóvenes los bordes incisales maxilares pueden estar casi

intactos (Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj

2006.)

También habrá un desgaste severo en las superficies incisales de

los dientes mandibulares anteriores, aunque puede mantenerse la

longitud de los mismos. A veces las piezas dentarias posteriores no

muestran signos de desgaste, dependiendo de si contactan o no las

vertientes cuspídeas. Durante la actividad bruxistica. Sin

embargo, las vertientes situadas hacía la posición intercuspídea

pueden mostrar el mismo tipo de patrón de desgaste afilado en

forma de bisel que muestran las piezas dentarias anteriores.(Frank

M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Con frecuencia, las piezas dentarias anteriores tienen una

sobremordida vertical tan profunda que el paciente puede únicamente

contactar sus piezas dentarias posteriores en máxima

intercuspidación. La desoclusión anterior es tan buena que el

paciente es incapaz de abrasionar las piezas dentarias

posteriores.(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj

2006.)

El diseño del esquema oclusal para los bruxistas horizontales y

verticales es radicalmente diferente. La modificación de la

dimensión vertical oclusal y del ángulo de guía es muy importante

al tratar este tipo de pacientes.(Frank M. Spear 2006, Baratieri

lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Manejo del paciente joven con bruxismo horizontal

El primer paso para tratar a este paciente es diagnosticar qué

papel tiene la oclusión en su hábito bruxista; para comenzar se

puede colocar una férula con un esquema oclusal más adecuado, que

debería llevarse por las noches durante 4 a 8 semanas y después

evaluar la presencia de facetas de desgaste severo. Si no se

aprecian, zonas de desgaste en la férula, podría pensarse que un

equilibrio oclusal ayudaría a eliminar la actividad bruxista.

(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

En nuestra opinión la restauración de la guía anterior es lo mejor

que se puede hacer por un paciente bruxista horizontal joven con

desgaste severo. Si no se restaura la guía anterior y el hábito

continúa, el paciente destruirá las piezas dentarias posteriores y

continuara desgastando las anteriores.(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN

2005, Barrancos Mj 2006.)

Al restaurar la guía anterior, bien de forma provisional con algún

tipo de composite adherido o con porcelana, el paciente se beneficia

de una desoclusión posterior que minimizará los efectos dañinos

que el bruxismo tiene sobre las piezas dentarias posteriores. Casi

cualquier tratamiento que se realice sobre un bruxista horizontal

severo es temporal, de forma que debemos avisar con anterioridad

al paciente de que probablemente las carillas se fracturaran y que

la abrasión de las piezas dentarias antagonistas hará necesaria su

restauración o de otras piezas dentarias para que esta abrasión se

realice entre materiales similares.(Frank M. Spear 2006, Baratieri

lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Tratamiento oclusal del bruxismo vertical

La dentición de los pacientes con un patrón bruxista vertical tiene

un aspecto totalmente diferente. La escasa amplitud del movimiento

limita el desgaste ele las piezas dentarías a las superficies

linguales de los dientes anteriores y a las vestibulares de los

dientes mandibulares. (Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005,

Barrancos Mj 2006.)

Conforme estos dientes se van desgastando, hay una erupción com-

pensatoria; las piezas maxilares anteriores se desplazan hacia

abajo y los dientes mandibulares se mueven hacia arriba. Según va

progresando esta erupción aumenta la sobremordida debido a que

raramente se desgastan los bordes incisales de los dientes

maxilares y mandibulares en estos pacientes. Aunque los dientes en

sí no se están acortando, las superficies oclusales (vestibulares

de los dientes mandibulares, y palatinas de los dientes maxilares)

se hacen cada vez más pequeñas, permitiendo que continúe dicha

erupción.(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj

2006.)

En el bruxismo horizontal la altura de los dientes suele

rectificarse por motivos estéticos. En el paciente con bruxismo

vertical habrá que aumentar la longitud dental para corregirla

destrucción de la cara palatina de los dientes maxilares y la

vestibular de los mandibulares.(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN

2005, Barrancos Mj 2006.)

Al igual que en el bruxista horizontal, este aumento de longitud

puede modificar la dimensión vertical y tendrán que valorarse las

condiciones musculares y fonéticas.

Entre las superficies palatinas de los dientes maxilares y la

superficie vestibular de los dientes mandibulares debe mantenerse

libre un espacio fonético. Debido a la destrucción de las

superficies palatinas de los dientes maxilares, el tratamiento

previo a la preparación protésica consistirá en endodonciar los

incisivos, cementar unos pernos muñones colados y reconstruir la

estructura dentaria pérdida. Esto aumentara 2 o 3 mm el grosor

palatino de estas piezas dentarias. También se ha de restaurar la

cara vestibular de los dientes mandibulares anteriores. En total

se aumentará aproximadamente 4 mm la dimensión vertical anterior.

En la restauración final los incisivos mandibulares no deben

contactar con la superficie palatina de los dientes maxilares al

pronunciar el sonido "s". Si se produce este contacto, es muy

probable que dé lugar a "ceceo"(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN

2005, Barrancos Mj 2006.)

Debemos informar al paciente que es probable cierto "ceceo"

durante los primeros 5 o 7 días tras la modificación de la

posición y el tamaño dentario. Si al cabo de 1 mes el ceceo

continúa, deberemos reducir el grosor lingual de los dientes

maxilares o acortar los dientes mandibulares. Cualquiera de estas

modificaciones producirá una ligera disminución de la dimensión

vertical fonética.(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005,

Barrancos Mj 2006.)

En estos pacientes, para los contactos en MI lo mejor es el

esquema oclusal ideal con los cóndilos situados en relación

céntrica en una posición lo más anterosuperior posible y con

contactos simultáneos simétricos de molares y premolares. Con

respecto a los contactos excursivos, el punto más crítico es la

guía que proporcionan las vertientes palatinas de los dientes

maxilares, zona en la que se concentra el hábito bruxista en estos

pacientes, cuya amplitud de movimiento funcional es muy limitada.

(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Normalmente lo más adecuado es la guía canina o una función de

grupo anterior, permitiendo al paciente toda la movilidad posible

en la restauración provisional para prevenir la presencia de

frémitos o movilidad de los dientes. En la mayoría de los casos,

los bruxistas verticales terminan con una sobremordida bastante

profunda, que les resulta aceptable debido a la escasa movilidad.

(Frank M. Spear 2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

Mientras esta sobremordida tan profunda no produzca interferencias

en los movimientos bruxistas que el paciente realiza, los dientes

responderán muy bien este tipo de restauraciones.Frank M. Spear

2006,

Tratamiento del paciente joven con bruxismo vertical

El típico paciente joven con bruxismo vertical suele presentar un

desgaste extremo de las superficies linguales de los entes

maxilares anteriores pero con frecuencia el resto de las piezas

dentarias están muy poco desgastadas. El tratamiento de estos

pacientes es mucho más difícil y el de los pacientes de más edad

en los que el desgaste es mucho más importante y en la mayoría de

los dientes. En estos últimos se tendrá que restaurar toda la boca

y es posible aumentar la dimensión vertical y conseguir espacio

para material restaurador. (Frank M. Spear 2006, Baratieri lN

2005, Barrancos Mj 2006.)

En el paciente joven, conforme se desgastando las superficies

dentarias de las piezas anteriores, se produce una erupción

secundaria para mantener el contacto. Pero como las piezas

posteriores no necesitan ser restauradas es difícil lograr el

espacio suficiente para el material restaurador. (Frank M. Spear

2006, Baratieri lN 2005, Barrancos Mj 2006.)

CAPITULO II

SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE DESGASTE OCLUSAL

Identificar la causa del desgaste

Los tipos de desgaste son: desgaste por atrición, desgaste por

erosión, desgaste abrasivo. ( Frank M. Spear 2006)

Desgaste por atrición

Éste desgaste es causado por la fricción de las superficies

dentarias de la arcada inferior contra las superficies dentarias

de la arcada superior, si hay desgaste por atrición en los dientes

posteriores es seguro que están en interferencia ya sea con las

ATM completamente asentadas y la guía anterior los trastornos

intracapsulares de la ATM que resultan del acortamiento de la

altura de la rama ponen los molares en interferencia y contribuyen

al desgaste excesivo. ( Frank M. Spear 2006)

Si la causa del desgaste es por atrición, todas las superficies

desgastadas pueden ser contactadas durante el cierre en relación

céntrica o durante las excursiones hacia y desde la relación

céntrica. ( Frank M. Spear 2006)

Desgaste por erosión

Este es el resultado de la acción química en las superficies

dentarias:

Bebidas carbonatadas que son muy ácidas. Pregunte siempre por el

consumo de bebidas de soda gaseosas, las cuales tienen un pH ácido

aproximado al ácido de batería, el reflujo de las secreciones

gástricas altamente ácidas puede ser una causa de la disolución

del esmalte.( Frank M. Spear 2006)

El vómito es una potente causa de desgaste por erosión. El patrón

del desgaste es diagnóstico ya que es más notable en el segmento

anterosuperior, el desgaste se extiende por completo al margen

gingival en las superficies linguales, los dientes

anteroinferiores no están involucrados porque son protegidos por

la lengua, los dientes posterosuperiores o inferiores están

frecuentemente afectados, principalmente en las superficies

palatinas. ( Frank M. Spear 2006)

Desgaste abrasivo

Mordida cerrada aparente debido al desgaste

Una falsa idea popular sobre las denticiones severamente desgasta-

das es que los pacientes han perdido su DVO y debe ser restaurada,

esta creencia es reforzada cuando los pacientes se quejan de la

necesidad de más ayuda para aliviar la fatiga muscular, muchos

pacientes sienten que han perdido su DVO debido a la sensación

tensa que tienen cuando mantienen sus dientes juntos, la posición

más cerrada es siempre una relación tensa porque todos los músculos

elevadores están en un estado de contracción cuando los dientes

están juntos. ( Frank M. Spear 2006)

El perfil facial no debe ser determinado con los dientes apretados

Los dientes no deben estar en contacto cuando la mandíbula está en

la posición postural que determina el contorno de los labios/cara.

Lo que más importa con respecto a una DVO modificada es el efecto

que el cambio tiene en la relación con los dientes anteriores.

Aumentar demasiado la DVO puede dar lugar a dientes anteriores

demasiados largos. Recuerde también que la apertura de la mordida

da lugar al arqueo de los incisivos inferiores hacia atrás así

como hacia abajo. Este cambio en la relación horizontal entre los

dientes anterosuperiores e inferiores puede ser una solución para

ciertos problemas y un detrimento para otros. Establecer la DVO

que sea más beneficiosa para los dientes anteriores es uno de los

objetivos principales al trabajar con los modelos de diagnósticos

montados. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Si la resolución de un problema de desgaste severo requiere

cambios en la posición del borde incisal o la inclinación de la

guía anterior, las restauraciones provisionales para los dientes

anteriores deben ser probadas en la boca hasta que el odontólogo y

el paciente estén satisfechos con los resultados. Si el proceso es

seguido para determinar la matriz funcional para los dientes

anteriores el tiempo requerido para probar se reduce

considerablemente ya que todos los contornos e inclinación de los

dientes anteriores son determinados sin tener que adivinar.

Recuerde que el encerado diagnóstico es justamente una «mejor

conjetura». Hasta que las restauraciones provisionales sean

refinadas en la boca, los detalles finales para la guía anterior y

la estética estarán típicamente comprometidos. (Peter E Dawson

2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill, Dds 2005.)

El desgaste anterior severo puede dar lugar a una pérdida la

dimensión facial anterior. Si un desgaste anterior ocurre debido

al desplazamiento anterior de los cóndilos, la DVO en los diente,

anteriores puede cerrarse. Esto es porque los cóndilos deben bajar

mientras son desplazados hacia delante por las interferencias

posteriores. La DVO es establecida por la longitud contraída

repetitiva de los músculos elevadores en la máxima

intercuspidación. Conforme se permiten a los cóndilos regresar a

la relación céntrica, también: se mueven superiormente. Esto acorta

la dimensión de los músculos elevadores. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Así el segmento anterior puede ser abierto al menos milímetros,

por cada 1 mm de movimiento condilar hacia arriba a la relación

céntrica sin interferir con la longitud de contracción de los

rnúsculo elevadores y asegúrese de entender con la posición

condilar afecta la relación vertical y horizontal de los dientes

anteriores. Esto es a menudo la clave para lograr una mejor opción

del tratamiento para el desgaste anterior severo. (Peter E Dawson

2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill, Dds 2005.)

La DVO es mantenida incluso cuando ocurre un desgaste abrasivo

rápido. Mientras la superficie oclusal de los dientes se

desgastan, el proceso dentoalveolar se alarga por la remodelación

progresiva del hueso alveolar. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de

la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

El aumento en la longitud vertical del proceso alveolar va a la

par con la pérdida de la altura oclusal así la DVO de la altura

facial inferior se mantiene en una dimensión constante a través de

la vida adulta a menos que los dientes se pierdan. (Peter E Dawson

2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill, Dds 2005.)

Plan de tratamiento para los problemas de desgaste

1. Contactos de igual intensidad en todos los dientes en una relación

céntrica verificable.

2. Una guía anterior que esté en armonía con los movimientos

funcionales normales de la mandíbula del paciente.

3. Desoclusión inmediata de todos los contactos posteriores en el

momento en que la mandíbula se mueva en cualquier dirección desde la

relación céntrica.

4. Restauración de cualquier superficie dentaria que tenga problema de

desgaste a través del esmalte.

5. Orientación, de modo que el paciente comprenda que la postura

normal de la mandíbula mantiene los dientes separados excepto durante la

deglución. Consejo: «labios juntos, dientes separados».

6. Férula oclusal durante la noche si el bruxismo nocturno habitual

persiste después de la corrección oclusal.

La determinación del tratamiento que es necesario para corregir un

problema de desgaste oclusal depende directamente de los cambios que son

necesarios en la dentición para su determinación en las primeras cuatro

metas.(Peter E Dawson,2004)

Trayectoria condilar

Debido a que la reducción exitosa de la mayoría de los problemas de

desgaste requiere de la separación de todos los dientes posteriores en

todas las posiciones de la mandíbula excepto en la relación céntrica, el

análisis de cualquier problema de desgaste severo debe enfocarse en cómo

esa meta puede ser lograda mejor. Así la guía anterior y la guía condilar

deben ser analizadas porque la desoclusión posterior depende de una

combinación de la guía anterior y de la guía condilar y es muy común

encontrar que cualquiera de las dos o ambas guías hayan sido severamente

aplanadas siempre que haya ocurrido un desgaste oclusal extenso. (Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill,Dds 2005.)

Si la guía anterior es desgastada completamente, la trayectoria

descendente de los cóndilos debe ser dependiente para la separación de

los dientes posteriores en las excursiones. Si la convexidad normal de

las eminencias están intactas, los cóndilos deben desplazarse hacia abajo

cuando la mandíbula se mueve hacia delante, así la desoclusión posterior

puede ser resuelta incluso con una guía anterior plana. Pero si la guía

condilar también se ha aplanado, este efecto desoclusivo no estará

disponible. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

La observación de los patrones de desgaste posterior indicará si ha

ocurrido el aplanamiento de las eminencias porque semejante aplanamiento

no ocurre sin el desgaste simultáneo de las cúspides linguales

superiores. Por otra parte, el aplanamiento de las cúspides linguales

superiores no puede ocurrir con las trayectorias condilares normales

porque los dientes posteroinferiores no pueden moverse hacia delante o

hacia la línea media sin moverse hacia abajo a menos que la eminencia

esté aplanada. Esto es así incluso con una guía anterior en cero grados.

(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

Si solamente los dientes anteriores están desgastados por completo, es

una indicación que la desoclusión posterior aceptable puede ser lograda

sin inclinar la guía anterior. Si los dientes anteriores y posteriores

están desgastados completamente, es una indicación probable de que la

desoclusión posterior debe ser lograda por la inclinación de la guía

anterior. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson

jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

La excepción a las reglas anteriores puede ocurrir cuando hay una curva

severa para el plano oclusal de modo que el plano se incline arriba en la

parte posterior, haciéndolo casi paralelo con una trayectoria condilar

intacta. Cuando el plano oclusal en los molares es paralelo a la

trayectoria condilar, los dientes posteriores pueden ser desgastados

completos, pero ese problema generalmente puede ser corregido cuando el

plano oclusal es bajado en la parte posterior sin inclinar la guía

anterior. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson

jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

Siempre es ventajoso si es posible lograrlo resolver la desoclusión de

los dientes posteriores sin inclinar la guía anterior, porque la

inclinación ele la guía anterior restringe la cobertura de la función

actual y desencadena adicionalmente el bruxismo parafuncional. Es mi

observación constante que cuando un paciente con una cobertura de la

función horizontal es forzado a funcionar más verticalmente, rutinaria

mente hay un intento de recuperar la función más horizontal mediante el

desgaste continuo de las vertientes anteriores más inclinadas, aflojando

los dientes anteriores o separándolos ele la vía. La inestabilidad de una

guía anterior inclinada a menudo pasa inadvertida porque generalmente no

causa ningún malestar al paciente. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

Sin importar si una guía anterior inclinada puede causar el incremento

del desgaste en los dientes anteriores, todavía puede ser la única opción

para la desoclusión posterior si la trayectoria condilar ha sido

aplanada. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson

jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

El análisis ele la trayectoria condilar es muy importante en los

problemas de desgaste oclusal severo por dos razones:

1. Para determinar cuánta ayuda se puede esperar ele la trayectoria

condilar para desocluir los dientes posteriores.

2. Para determinar si la trayectoria condilar será estable después de

la corrección oclusal,

Debido a que la salud y la alineación de la relación cóndilo-disco son

tan críticas para el pronóstico a largo plazo para el tratamiento del

desgaste oclusal, un análisis del desgaste oclusal severo debe incluir

una determinación de si el disco está intacto y alineado durante la

función. El desplazamiento del disco conduce eventualmente a la pérdida

de la altura condilar mediante el aplanamiento del cóndilo y de la

eminencia. Esto, sucesivamente, perpetúa el problema del desgaste oclusal

mediante la recreación repetitiva de una interferencia con los dientes

más posteriores en el lado del desplazamiento, la cual sucesivamente

causa la incoordinación e hiperactividad del músculo elevador. Por esta

razón, los pacientes con desarreglos de discos irreducibles deben suponer

una necesidad continua de correcciones oclusales repetidas, hechas

periódicamente para compensar la pérdida continua de la altura condilar

por la erosión progresiva de las superficies articulares. Los pacientes

deben ser informados de esto con antelación. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,Dds

2005.)

Parece que el problema de desgaste por un disco desplazado puede ser

minimizado por la articulación dañada y las superficies oclusales cuando

se proporciona una oclusión perfeccionada. Mantener esa oclusión

perfeccionada se debe considerar especialmente un paso de seguimiento

importante siempre que el flujo del líquido sinovial a las superficies

articulares sea interrumpido por un disco desplazado. El problema del

desgaste generalmente es manejable pero puede requerir del reemplazo de

las restauraciones en menos tiempo que el desgaste normal requeriría.

(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill,Dds 2005.)

El análisis de la trayectoria condilar puede ser logrado de las siguientes maneras:

A B

Si el plano oclusal en el segmento posterior es más inclinado que la

trayectoria condilar y la guía anterior, es una interferencia para la

trayectoria protrusiva, siendo una causa potente de desgaste en los

dientes posteriores, incluyendo el desgaste en las cúspides linguales

superiores. A, Relación céntrica; B, Protrusiva. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,Dds

2005.)

1. Observación clínica. Si la guía anterior puede desocluir los dientes

posteriores en las excursiones protrusivas, no hay problema en la

trayectoria condilar. Si la guía anterior no puede desocluir los dientes

posteriores, el análisis adicional ele la trayectoria condilar debe ser

hecha por uno o más ele los siguientes métodos. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds

2005.)

a. Verificación de la mordida protrusiva en la posición incisal borde a borde,

para fijar la trayectoria condilar de modo que su efecto pueda ser

analizado en un instrumento semiajustable.

El análisis del plano oclusal

Puede ser más crítico cuando se conoce la trayectoria condilar. Incluso

una trayectoria condilar severamente aplanada tendrá más frecuentemente

cierta angulación hacia abajo.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra

Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

Mientras el plano oclusal en los molares es más aplanado que la

trayectoria condilar, puede ser desocluido, incluso con una guía anterior

de cero grados.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

El análisis de la guía anterior

Debe relacionarse con las trayectorias existentes de la función

después de que haya ocurrido desgaste. Aunque los movimientos

funcionales originalmente fueron más verticales, llegan a ser más

y más horizontales conforme los dientes se erosionan. (Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill,Dds 2005.)

Un cierto desgaste parafuncional contra los dientes anteriores

puede ser corregido sin desencadenar una recurrencia al desgaste

si el desgaste. Si el desgaste anterior ocurrió principalmente

como resultado de las interferencias posteriores que todavía están

presentes, las superficies anteriores a menudo pueden ser

restauradas con un pronóstico después de que las interferencias

posteriores sean eliminadas.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,Dds 2005.)

Encerado diagnostico

El análisis de una guía anterior desgastada no puede ser hecho

exactamente hasta que todas las interferencias posteriores hayan

sido eliminadas. Esto se hace mejor en los modelos de diagnóstico

montados. Después de que los modelos hayan sido ajustados, debe

ser hecho un encerado diagnóstico de los dientes anteriores. El

encerado debe recontornear los dientes anteriores para una guía lo

más plana posible consistente con el mantenimiento de la posición

del borde incisal correcto. El primer análisis debe ser en la DVO

más cerrada. Si la guía anterior no puede desocluir los dientes

posteriores, ¿el problema puede ser resuelto por los cambios en

los segmentos posteriores?(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Probar el plan de tratamiento con restauraciones provisionales

Después de que una relación anterior aceptable haya sido encerada,

todavía debe ser refinada en la boca. Una matriz debe ser hecha

para la construcción de las restauraciones provisionales en resina

acrílica después de que los dientes sean preparados. (Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

Cuando el desgaste anterior es severo, es mejor terminar todos los

refinamientos en ambas arcadas de los dientes anteriores antes de

que se cemente cualquier segmento. Las restauraciones

provisionales superiores e inferiores son generalmente colocadas,

y todos los ajustes son hechos antes de que se copie el segmento

inferior. Las restauraciones anteroinferiores deben ser terminadas

en la forma final, pero no deben ser cementadas hasta que todas

las excursiones funcionales hayan sido verificadas contra las

restauraciones temporales superiores.(Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

La guía anterior debe ser evaluada cuidadosamente en esta etapa

para asegurar que la desoclusión posterior sea eficaz y que los

contornos superiores se conformen con la trayectoria del cierre

del labio y los requerimientos fonéticos. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

En ese punto, las restauraciones inferiores permanentes pueden ser

cementadas, y las restauraciones anterosuperiores pueden ser

finalizadas.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Si la ferulización no es requerida, puede ser práctico terminar

las restauraciones anterosuperiores e inferiores antes de que los

dientes posteriores sean preparados. Los dientes posteriores, por

supuesto, tendrán que ser ajustados como parte de la preparación.

Preliminar de la boca antes de la finalización de la guía anterior

en las restauraciones provisionales o permanentes.(Peter E Dawson

2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill, Dds 2005.)

El secreto del éxito para resolver los problemas de desgate

severos se basa definitivamente en resolver la guía anterior co-

rrecta. Si la desoclusión posterior puede ser lograda con una guía

anterior que esté en armonía con la cobertura de la función, el

pronóstico será excelente. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Si la guía anterior debe restringir la cobertura de la función

para desocluir los dientes posteriores, el resultado todavía será

aceptable y el confort del paciente puede ser bueno, pero un grado

variable de desgaste progresivo se puede esperar en los dientes

anteriores. Una férula oclusal nocturno puede ser usada para

reducir el desgaste del bruxismo nocturno. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Si es necesario inclinar la guía anterior, los dientes posteriores

deben ser monitoreados periódicamente por cualquier signo de

interferencias excursivas a medida que la guía anterior es

aplanada por el desgaste recurrente. El mismo monitoreo es

especialmente importante si un desarreglo irreducible del disco

está presente debido a la pérdida potencial de la altura del

cóndilo. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Restauración de los dientes posteriores severamente desgastados

La restauración de la oclusión posterior depende en primer lugar

de la determinación de la guía anterior correcta. En el análisis

de varios tipos de desgaste oclusal, el enfoque debe ser dirigido

primero a los dientes anteriores. Los dientes posteriores deben

ser adecuados entre la guía anterior y la guía condilar, pero no

deben interferir con ninguno. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Así el establecimiento de los contactos de apoyos estables es la

meta principal de la oclusión posterior. Con el desgaste a largo

plazo, los dientes posteriores a veces se erosionan casi en el

margen gingival. Hay opciones para el tratamiento de tales dientes

severamente desgastados:

Aumento en la DVO.

Un aumento en la DVO puede mejorar el resultado estético, pero en

algunos pacientes puede conducir a una tensión excesiva. Aunque el

aumento de la DVO puede ser la mejor opción para algunos

pacientes, está contraindicado si el hueso alveolar está

esclerótica y los músculos masticatorios están hipertrofiados.

(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP

2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Procedimientos de alargamiento de la corona. Puede ser necesario

exponer quirúrgicamente suficiente estructura dentaria para

proporcionar la retención y el contorno estético. (Peter E Dawson

2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill, Dds 2005.)

Extirpación pulpar y endodoncia; construcción del perno y cofia.

Esta opción puede proporcionar una forma retentiva cuando es

necesaria. También puede requerir un aumento en la DVO. La

extirpación de la pulpa también puede ser combinada con el

alargamiento de la corona para proporcionar una mejora en la

estética y retención sin aumentar la DVO. La nueva información en

la reducción de la protección del mecanorreceptor de los dientes

sin pulpa hace que esta opción de tratamiento sea el último

recurso. Se debe evitar cuanto sea posible. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Preparación retentiva para los dientes severamente desgastados

Es posible restaurar los dientes acortados con resultados

estéticos asombrosamente buenos, especialmente si la línea del

labio cubre la unión cementoesmalte. La retención peligra siempre

que la restauración pueda rotar el diente. Preparar las paredes

opuestas casi paralelas evita la rotación y proporciona una máxima

retención (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

A

B

La preparación para la retención en los dientes cortos es a menudo

inadecuada porque no proporciona resistencia a la rotación del

cliente preparado. B, La retención puede ser aumentada

considerablemente mediante la preparación escalonada de modo que

las paredes opuestas estén casi paralelas. Esto evita que la

restauración se tambalee. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

¿Cuándo el desgaste oclusal debe ser restaurado?

No todo desgaste oclusal necesita ser restaurado. Incluso la pe-

netración en la dentina puede no necesitar de tratamiento. Si la

causa del desgaste puede ser eliminada con el ajuste de modo que

las superficies desgastadas ya no están sujetas al contacto

parafuncional, la dentina expuesta puede permanecer intacta por

años. Si las superficies desgastadas deben ser restauradas depende

de las respuestas a las siguientes preguntas:

¿El tratamiento se complicará por diferir la restauración del

desgaste? El mismo tipo de restauración sería posible sin

compromiso incluso si ocurre más desgaste. En tales casos, no hay

necesidad de apurar el tratamiento, especialmente si hay una

oportunidad para que el problema del desgaste se corrija por la

oclusión mejorada.

¿Es la restauración necesaria para controlar la sensibilidad? La

exposición de la dentina produce diferentes respuestas en

distintos pacientes.

La restauración es requerida para satisfacer los deseos estéticos?

Los dientes desgastados pueden ser antiestéticos.

La igualación de las restauraciones para parecerse a los dientes

adyacentes severamente desgastados limita el resultado estético

que podría ser alcanzado. El paciente siempre debe ser informado

de las opciones.

¿Es relativamente cierto que las restauraciones serán requeridas

eventualmente? Si es así, el paciente debe ser informado com-

pletamente sobre el marco de tiempo probable, y la condición debe

ser supervisada regularmente si el paciente elige el aplazamiento.

Corrección conservadora del desgaste incisal inferior

Cuando el desgaste incisal penetra a través del esmalte, la

dentina más blanda comienza a socavarse, dejando un anillo elevado

de primas de esmalte sin soporte. Esto conduce al

despostillamiento del esmalte y hace que los bordes incisales sean

antiestéticos y ásperos. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Una medida preventiva que parece ayudar considerablemente a la

estabilización de los bordes incisales y mejora la apariencia es

restaurar con resina compuesta de adhesión en el área de la

dentina socavada. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl

1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Si la resina es adherida al anillo del esmalte grabado con ácido,

sumada a la adhesión en dentina, incita la destrucción de los

prismas de esmalte sin soporte. Los agentes adhesivos dentinarios

han optimizado más este procedimiento, y las resinas más

resistentes al desgaste también han ayudado.(Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Sin embargo, los bordes incisales no funcionan con resina

compuesta excepto en las relaciones borde a borde. En cambio, el

contacto más funcional ocurre contra el anillo de esmalte.

Mientras este procedimiento se realiza antes de que el anillo de

esmalte haya sido destruido, el pronóstico es bastante bueno para

hacer el procedimiento recomendado en vez del uso innecesario de

una corona completa.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra

Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Si los bordes incisales socavados son recontorneados con resina de

adhesión al anillo del esmalte, la resina previene el desgaste en

dentina pero no está sujeta al desgaste oclusal porque la mayoría

de función ocurre contra el contacto del esmalte. Los agentes de

enlace dentinarios han hecho de este procedimiento aún más

práctico.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Desgastes anterior severo que resulta en una relación borde a

borde

Los dientes severamente desgastados que han migrado en una rela-

ción borde a borde representan un desafío restaurativo verdadero.

Es difícil alargar la apariencia de los dientes superiores sin

abrir la mordida o inclinar severamente la guía anterior.

Generalmente esto exige un compromiso que permita que los bordes

incisales inferiores se muevan hacia delante en una guía bastante

plana y luego progresen dentro de una vertiente más inclinada tan

gradual como sea posible a manera de una trayectoria cóncava.

(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP

2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Para hacer posible el contorno cóncavo, generalmente es necesario

restaurar los dientes inferiores desgastados con corona completa,

para estrechar los amplios bordes incisales desde labial, y para

ubicar el borde incisal lingualmente. Al mover los bordes

incisales lingualmente, podemos alargar los incisivos inferiores

para proporcionar una cierta sobremordida horizontal para los

dientes superiores.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra

Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Con suficiente sobremordida horizontal, los incisivos superiores

pueden entonces curvarse hacia abajo desde el tope céntrico del

cíngulo, proporcionando más longitud para los dientes

anterosuperiores. La estética y la función son mejoradas con dicho

procedimiento. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl

1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Debe recordarse que aun cuando la estética y la función son

mejoradas por el proceso anterior, la cobertura de la función aún

será restringida con sus trayectorias aplanadas. Generalmente será

necesario ferulizar las restauraciones superiores o proporcionar

un retenedor nocturno para evitar el movimiento. El retenedor

nocturno puede incluir una cobertura oclusal completa para reducir

el desgaste en las vertientes anteriores inclinadas. (Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

Remodelado

El desgaste incisal severo resulta en dientes anteroinferiores

redondeados y gruesos. Para restaurar un contorno normal del borde

incisal, debe removerse más estructura dentaria que el grosor

necesario para el material restaurativo. Si el borde incisal

necesita ser movido lingualmente, la mayoría de la reducción para

la preparación debe ser por labial. Si el borde incisal necesita

ser movido labialmente, la mayoría de la reducción debe ser por

lingual. El mejor lugar para tomar estas decisiones es en los

modelos de estudios montados en relación céntrica. (Peter E Dawson

2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill, Dds 2005.)

El problema que se puede presentar cuando una guía anterior plana

es modificada a una más restrictiva es que los pacientes casi

siempre presionarán y rechinarán contra las superficies dentarias

anteriores restrictas. Por esa razón, a menudo es prudente

fabrica: un aparato nocturno para proteger las superficies de la

guía anterior, una férula oclusal completa con todos los contactos

dentarios en relación céntrica y una rampa para la desoclusión

posterior serían indicadas.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

A, El desgaste incisal severo acorta los dientes y resulta en un

borde redondeado y grueso. El proceso alveolar se alarga para

compensar la pérdida de la longitud dentaria. El alargamiento de

la corona es a menudo necesario para lograr una férula aceptable

para la retención necesaria de la corona. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

B, El modelo de la arcada inferior muestra los bordes incisales

engrosados que se habían movido gradualmente en una relación borde

a borde con los dientes anterosuperiores a medida que la relación

de sobremordida vertical fue desgastada completamente.(Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

C, Plan para el remodelado de los bordes incisales a un contorno

más estético que también mueva los bordes hacia atrás para

permitir una superposición de la guía anterior. (Peter E Dawson

2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles

Mcneill, Dds 2005.)

A B C

A, Conforme los bordes incisales son desgastados completamente,

la lengua presiona los dientes inferiores hacia delante mientras

que los labios presionan los dientes superiores hacia atrás. Esta

es la naturaleza compresiva de la zona neutral que resulta en una

relación anterior borde a borde.

B, Mediante la remoción de más superficie labial del borde incisal

grueso, el borde incisal puede ser recontorneado más hacia

lingual. Por la remodelación reductiva de la parte lingual de los

dientes anterosuperiores, los bordes incisales inferiores también

pueden ser alargados.

C, Entonces se puede agregar más longitud a los bordes incisales

superiores para formar una relación de sobremordida vertical que

también reestablece una guía anterior capaz para la desoclusión

posterior. La longitud agregada a los dientes anterosuperiores

mejora la estética sin aumentar la DVO.

Desgaste severo por labial de los dientes inferiores y linguales

de los dientes superiores

Si el contacto de la superficie del esmalte es severamente des-

gastado en los dientes anterosuperiores e inferiores, a veces no

hay espacio para restaurar las superficies sin invadir la pulpa o

alimentar la DVO. La invasión de la pulpa es rara vez la mejor

opción. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)Este tipo de problema

se trata por lo general abriendo la DVO.

Mientras la mandíbula gira al abrirse, el arco de los

anteroinferiores se separa del contacto de la superficie

desgastada, proporcionando espacio para los materiales

restauradores que son necesarios sin importar el tratamiento

seleccionado.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl

1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Tratar el problema de esta manera generalmente tiene un buen

pronóstico si la DVO aumentada se mantiene en lo mínimo y si los

contactos de apoyos estables son provistos para los dientes

anteriores. Se debe tener cuidado de reforzar los bordes incisales

con suficiente grosor para evitar la fractura de la porcelana fina

sin apoyo. Generalmente no hay problema para resolver la guía an-

terior porque en este tipo de desgaste la cobertura de la función

es completamente inclinada. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Todos los detalles de la relación anterior deben se refinados en

las restauraciones provisionales,

Cuando el desgaste severo ocurre en ambas superficies de contacto,

la corrección requiere a veces una opción de desvitalización de

los dientes o aumento de la DVO. La desvitalización de un diente

vital nunca es el tratamiento de elección si la apertura de la DVO

puede ser lograda sin el compromiso de otras decisiones de

tratamiento. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl

1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

El aumento de la DVO en un problema de desgaste anterior hace dos

cosas: abre el espacio verticalmente y abre el espacio

horizontalmente debido al arco de apertura alrededor del eje

condilar. Esto proporciona espacio para restaurar las superficies

desgastadas por labial de los incisivos inferiores o por lingual

de los incisivos superiores. El mismo efecto es logrado cuando se

ajustan las interferencias oclusales deflectivas posteriores si

permiten que los cóndilos se asienten más posteriormente en

relación céntrica.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl

1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Desgaste labial severo de los incisivos inferiores

A, Desgaste severo del ángulo labio incisal causado por los

contornos linguales bulbosos en las restauraciones superiores.

Este es una de las causas más comunes del desgaste de los

anteroinferiores. No hay contactos de apoyos y los contornos

linguales interfieren con la cobertura de la función -una causa

segura de muchos problemas.

B, Las superficies linguales superiores deben ser recontorneadas

para acomodar el borde incisal inferior

C, Restauraciones laminadas del borde principal inferior. La nueva

restauración correctamente contorneada está en

superior.

Desgaste lingual severo en los dientes anterosuperiores

El desgaste lingual extremo es a menudo el resultado de las

interferencias de las vertientes posteriores que desvían la

mandíbula hacia delante Si observamos la relación en la máxima

intercuspidación, parecerá imposible restaurar la estructura

dentaria perdida sin abrir la mordida. Si la mandíbula es

manipulada a la relación céntrica, sin embargo, encontraremos que

a menudo es posterior a la posición adquirida del desgaste.(Peter

E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

A, Si la relación de los dientes se observa en la máxima

intercuspidación, parecería imposible restaurar las superficies

linguales desgastadas sin abrir la mordida.(Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

B, Si se eliminan las interferencias posteriores al cierre en

relación céntrica, a menudo la mandíbula puede cerrar en la DVO

original en un arco de cierre más distal. Entonces hay suficiente

espacio para restaurar las superficies linguales sin aumentar la

DVO.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson

jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Si los dientes inferiores erupcionan demasiado dentro de las

superficies desgastadas de la raíz de los incisivos superiores, el

segmento inferior es demasiado alto para corregirse con la

restauración. Debido a que el plano incisal inferior está muy

alto, distorsiona la apariencia normal.(Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Los incisivos inferiores erupcionan con su proceso alveolar cuando

los dientes superiores se desgastan severamente. Esto crea uno de

los problemas más difíciles de solucionar porque las uniones

cementoadamantino de los incisivos inferiores están a menudo sobre

el nivel del plano oclusal. La línea de sonrisa reversa resultante

es también un desafío estético difícil. Cuando los dientes

superiores se desgastan rápidamente, el segmento anteroinferior

erupciona hasta formar una línea de sonrisa reversa severa que es

muy poco atractivo La corrección es difícil porque la erupción de

los dientes inferiores ocurre por el alargamiento del hueso

alveolar, haciendo a veces que la unión de los tejidos blandos de

los dientes inferiores sea demasiada alta para corregirse con

procedimientos restaurativos solos. La solución requiere bajar los

bordes incisales inferiores para permitir una línea de sonrisa

superior más normal. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra

Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Desgaste oclusal severo a causa de las ATM

Una buena razón de desarrollar experiencia en los trastornos de la

ATM es porque la erosión de la ATM puede ser un factor importante

en el desgaste oclusal severo. Cualquier pérdida de altura de la

rama como resultado de la pérdida del hueso condilar o del disco

desplazado tiene un efecto directo en la oclusión. Está sujeta a

los molares posteriores por una sobrecarga excesiva. Cualquier

movimiento de rechinamiento o excursivo de la mandíbula coloca los

molares «en la vía» y los exponen al desgaste por atrición, El

desplazamiento del disco es seguido a menudo por la perforación de

los tejidos retrodiscales y a la pérdida subsiguiente de hueso en

el cóndilo y en la eminencia.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Esta pérdida de altura de la rama conlleva progresivamente a dos

efectos dañinos:

1. Desgaste severo de los dientes posteriores que están en

interferencia directa con todos los movimientos funcionales de la

mandíbula. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995,

Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

2. Desgaste severo de los dientes anteriores. Esto resulta de la

necesidad de protruir la mandíbula para lograr el contacto

anterior. Mientras los cóndilos bajan, los pivotes de la mandíbula

alrededor del último molar permiten que los dientes anteriores se

muevan hacia arriba e interfieran con los dientes anterosuperiores

(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP

2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Plan de tratamiento para el desgaste severo causado por la

erosión de la ATM

1. Determinar la posición más estable de la ATM. La relación

interósea cóndilo-fosa puede ser clasificada como una postura

céntrica adaptada si puede aceptar confortablemente la carga. Los

resultados de una oclusión perfeccionada pueden ser tan

previsiblemente acertados como la articulación intacta en relación

céntrica a menos que el resultado oclusal no sea tan estable. Los

ajustes oclusales periódicos serán necesarios de un momento a

otro conforme se pierde más hueso en las superficies articulares.

(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP

2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

2. Sin embargo, la situación es manejable si la oclusión es

mantenida en una desoclusión posterior perfeccionada. Los

pacientes deben ser advertidos de la necesidad de hacer un

encerado diagnóstico en los modelos montados. La meta es

determinar la mejor opción de tratamiento para establecer el

contacto anterior en la postura céntrica adaptada. Esto implica

típicamente el remodelado de los dientes posteriores para cerrar

la DVO en los anteriores además de la restauración de los dientes

anteriores para el contacto ideal, después la restauración de los

dientes posteriores para armonizar con los cóndilos asentados y el

contacto de los dientes anteriores. (Peter E Dawson 2004, Espinosa

de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds

2005.)

3. Preparar los dientes y colocar restauraciones provisionales.

La guía anterior, la trayectoria del cierre del labio, la fonética

y la estética anterior deben ser resueltas en la boca. (Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

4. Copiar los segmentos anteriores provisionales después de que

el paciente apruebe la comodidad, función y estética. Las

restauraciones anterosuperiores e inferiores pueden ser terminadas

antes de que los segmentos posteriores sean restaurados para las

restauraciones finales. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la

Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

5. Establecer exámenes de controles rutinarios. La oclusión debe

ser monitoreada cuidadosamente por las nuevas interferencias

posteriores mientras que los cóndilos pierden lentamente la

altura. El fracaso para hacer las correcciones usuales mínimas

cuando sea necesario acciona la hiperactividad muscular

incoordinada y acelera más la atrición.(Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Desgaste a causa del bruxismo habitual extremo

El problema de desgaste más problemático resulta del bruxismo en

la etapa delta. Los bruxómanos en etapa delta ejercen el bruxismo

casi continuo a través de todas las etapas del sueño. Se reconocen

por la hipertrofia de la musculatura masticatoria y las exostosis

múltiples del hueso alveolar. El hueso alveolar se torna denso

casi esclerótico. Las radiografías muestran pequeñas trabéculas y

gran densidad ósea. Conforme los dientes se desgastan, el proceso

alveolar se alarga, dejando un espacio limitado para restaurar sin

el aumento de la DVO.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra

Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

Los problemas se agravan porque las fuerzas compresivas contra los

dientes pueden alcanzar más de 900 libras durante el apretamiento

repetido. El aumento de la DVO puede intensificar las fuerzas de

contracción muscular. El hueso denso alrededor de los dientes no

responde como el hueso alveolar normal. Esto es porque está muy

inflexible y los aumentos en la DVO no son compensados por la

remodelación regresiva o la intrusión. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Solución de los problemas del bruxismo en la etapa delta

Aunque un aumento en la DVO es una buena solución para la mayoría

de los pacientes con desgaste severo, parece ser perjudicial para

los bruxómanos en la etapa delta. Los aumentos en la DVO son

acomodados rutinariamente por la remodelación regresiva del

proceso alveolar. Pero cuando el proceso alveolar responde a la

sobrecarga del bruxómano en la etapa delta, se torna casi

esclerótica y resiste a la fuerza compresiva de la musculatura

extremadamente fuerte más que acomodarse a ella. El resultado muy

típico son las restauraciones destruidas o los dientes

fracturados. (Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl

1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

La mejor solución es la prevención. Si los signos tempranos del

bruxismo en la etapa delta son evidentes (músculos hipertrofiados,

desgaste severo en la dentina, trabéculas compactas estrechamente

densos), no espere hasta que los dientes sean desgastados tan

gravemente que no haya espacio para las restauraciones sin

aumentar la DVO. El alargamiento de la corona generalmente está

contraindicado debido a los problemas de curación potencial en el

hueso condensado.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl

1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

La restauración del desgaste puede ser hecha lo bastante temprano

para lograr tanto espesor oclusal de las restauraciones como sea

posible. Utilice oclusiones de oro en los dientes posteriores.

Mantenga la guía anterior tan plana como sea posible para evitar

interferencia a la cobertura de la función. Logre una desoclusión

tan posterior como sea posible sin aumentar la DVO. Un aparato de

resina nocturno puede ayudar si se hace en una DVO aumentada de

aproximadamente 8 mm con contacto anterior solamente. La

medicación para ayudar a dormir y para reducir la actividad

muscular a veces es apropiada. Eduque a su paciente.(Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

Prevención de los problemas de desgaste oclusal

La estructura dentaria que no está la vía de los movimientos de la

mandíbula no se desgastará excesivamente.

Probablemente no hay mejor razón para defender la armonía

funcional del sistema masticatorio completo que por el efecto que

un sistema neuromuscular equilibrado tiene en la prevención de los

problemas de desgaste.(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra

Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill, Dds 2005.)

A excepción de la función habitual contra los materiales

abrasivos, la mayoría de los desgastes pueden ser prevenidos. Al

menos casi siempre pueden ser reducidos a un nivel por e la

dentición puede durar en el curso de la vida. La mejor manera de

asegurarse contra un problema de desgaste oclusal excesivo

mediante el mantenimiento de la óptima armonía posible la

articulación de los dientes y la articulación de las ATM. Es

posible logra mejor mediante lo siguiente:

1. Observar y corregir cualquier signo de inestabilidad

dentición. Es especialmente importante mantener una guía anterior

estable.

2. Observar y corregir tanto como sea posible cualquier problema

de hiperactividad del músculo masticatorio. (Peter E Dawson 2004,

Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003, Charles Mcneill,

Dds 2005.)

Cuando se percibe un problema de desgaste, se debe dar atención

meticulosa para proporcionar contactos de igual intensidad en el

máximo número de dientes posibles. El contacto debe ocurrir en

relación céntrica, y todos los dientes posteriores deben desocluir

en el momento en que la mandíbula deja la relación céntrica. La

guía anterior no debe ser restrictiva si es posible (Peter E

Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP 2003,

Charles Mcneill, Dds 2005.)

Los problemas del desgaste deben ser diagnoscatidos tempranamente

y tratados antes de que la estructura de desgaste vaya más allá

del punto de restauración aceptable los pacientes también deben

ser informados de las consecuencias de los hábitos nocivos.

(Peter E Dawson 2004, Espinosa de la Sierra Raúl 1995, Okesson jP

2003, Charles Mcneill, Dds 2005.

CONCLUCIONES

Todos los tratamientos restaurativos deben estar apegados a

conceptos oclusales que respeten siempre los parámetros

fisiológicos determinados por la función muscular, de lo contrario

nuestros tratamientos terminarán provocando, tarde que temprano,

un desbalance ocluso/muscular.

El desgaste severo no causa una pérdida de la dimensión vertical

de la oclusión (DVO).

El desgaste severo no elimina todas las interferencias oclusales

deflectivas (incluso si las superficies oclusales parecen estar

aplanadas).

El desgaste por atrición severo sólo puede ocurrir si los dientes

superiores están en la vía de los dientes inferiores durante los

movimientos funcionales o parafuncionales de la mandíbula.

El desgaste por atrición severa no es causado por el bruxismo o

apretamiento a menos que los dientes estén en la vía de los

movimientos de la mandíbula. Los dientes no pueden desgastarse si

no pueden rozarse.

Los dientes posteriores no pueden desgastarse (por atrición) si se

perfecciona la desoclusión posterior y la guía anterior está

estable.

Cualquier restricción de la guía anterior puede resultar en

desgaste, movilidad o en el movimiento de los dientes anteriores y

de una pérdida del efecto desoclusor primordial en los dientes

posteriores.

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22. Gross Martín. Oclusión en odontología Restauradora,

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ANEXOS

Grafico #1 Análisis de la trayectoria condilar

A. Verificación de la mordida

protrusiva en la posición

incisal borde a borde, para

fijar la trayectoria condilar de

modo que su efecto

pueda ser

analizado en un

articulador

semijustable.

B. Registro pantográfico,

axiográfico o estereográfico de

la trayectoria condilar para el

análisis exacto.

Grafico #2 Preparación retentiva para dientes severamente

desgastados

A, La

preparación para

B, La retención puede ser

aumentada considerablemente

la retención en los dientes

cortos es a menudo inadecuada

porque no proporciona

resistencia a la rotación del

cliente preparado

mediante la preparación

escalonada de modo que las

paredes opuestas estén casi

paralelas.

A, El desgaste incisal

severo acorta los

dientes y resulta en

un borde redondeado y

grueso. El proceso

alveolar se alarga

para compensar la

pérdida de la longitud

dentaria. El

alargamiento de la

corona es a menudo

necesario para lograr

una férula aceptable

para la retención

necesaria de la

corona.

B, El modelo de la

arcada inferior

muestra los bordes

incisales engrosados

que se habían movido

gradualmente en una

relación borde a borde

con los dientes

anterosuperiores a

medida que la relación

de sobremordida

vertical fue

desgastada

completamente.

C, Plan para el

remodelado de los

bordes incisales a un

contorno más estético

que también mueva los

bordes hacia atrás

para permitir una

superposición de la

guía

Grafico #3 Remodelado

Grafico #4 Desgaste lingual severo en los dientes anterosuperiores

A Este es una de

las causas

más comunes

B, Las superficies

linguales

superiores

C, Restauraciones laminadas

del borde principal

inferior. La nueva

del desgaste de los

anteroinferiores.

deben ser

recontorneadas para

acomodar el borde

incisal inferior

restauración correctamente

contorneada está en

superior.

Grafico #5 Desgaste labial severo de los incisivos inferiores

A, Si la relación de los dientes se observa en la

máxima intercuspidación, parecería imposible

restaurar las superficies linguales desgastadas sin

abrir la mordida.

B, Si se eliminan las interferencias posteriores al

cierre en relación céntrica, a menudo la mandíbula

puede cerrar en la DVO original en un arco de cierre

más distal. Entonces hay suficiente espacio para

restaurar las superficies linguales sin aumentar la

DVO.

Grafico #6 Desgaste oclusal severo a causa de las ATM

1. Desgaste severo de los dientes posteriores que están

en interferencia directa con todos los movimientos

funcionales de la mandíbula.

2. Desgaste severo de los dientes anteriores. Esto

resulta de la necesidad de protruir la mandíbula para

lograr el contacto anterior. Mientras los cóndilos bajan,

los pivotes de la mandíbula alrededor del último molar

permiten que los dientes anteriores se muevan hacia arriba

e interfieran con los dientes anterosuperiores