SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Tempat Kerja (bila sdh) :

Alamat rumah :

Nomer Telpon/ Hp :

Alamat Email :

Dengan ini saya menyatakan bertanggung bahwa data yang saya isikan dan lampirkan dalam rangka pengurusan STR Sarjana Kesehatan Masyarakat dan atau pengurusan keanggotaan IAKMI adalah benar.

…………………………., 2016

Nama

TtdMeterai 600