Web viewSURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama: Tempat/ Tanggal Lahir: Tempat...
1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Tempat Kerja (bila sdh) : Alamat rumah : Nomer Telpon/ Hp : Alamat Email : Dengan ini saya menyatakan bertanggung bahwa data yang saya isikan dan lampirkan dalam rangka pengurusan STR Sarjana Kesehatan Masyarakat dan atau pengurusan keanggotaan IAKMI adalah benar. …………………………., 2016 Nama Ttd Meterai 600
Transcript of Web viewSURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama: Tempat/ Tanggal Lahir: Tempat...
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Tempat Kerja (bila sdh) :
Alamat rumah :
Nomer Telpon/ Hp :
Alamat Email :
Dengan ini saya menyatakan bertanggung bahwa data yang saya isikan dan lampirkan dalam rangka pengurusan STR Sarjana Kesehatan Masyarakat dan atau pengurusan keanggotaan IAKMI adalah benar.
…………………………., 2016
Nama
TtdMeterai 600
