Bireuen, 16 November 2015Nomor : Istimewa Kepada Yth;Lamp. : - Bapak Bupati BireuenPerihal : Bantuan Beasiswa C/q. Bagian Kesra Setdakab Bireuen

di_B i r e u e n

Assalamu'alaikum WR. WB.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizki SatriaTempat/ Tgl. Lahir : Cot Ara, 01 Desember 1994NIM : 120410173Jenis Kelamin : Laki-lakiProdi : Ekonomi / ManajemenAlamat : Desa Meuse, Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Biodata Wali :Nama : Muzakkir UsmanTempat/ Tgl. Lahir : Cot Ara, 31 Desember 1967Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : PedagangAlamat : Desa Cot Ara, Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya membantu anak saya untuk mendapatkan beasiswa yang disediakan oleh Bupati Bireuen Provinsi Aceh. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut kami lampirkan :

1. Surat Permohonan2. Surat Keterangan Kurang Mampu3. Foto copy KTP orang tua / wali yang telah dilegalisisr4. Foto copy KK orang tua / wali yang telah dilegalisir5. Foto copy KTM yang telah dilegalisir6. Foto copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir7. Foto copy Rekening Listrik 3 (tiga) bulan terakhir8. Foto copy Pelunasan PBB tahun berjalan9. Surat Keterangan Aktif Kuliah10. Foto copy Rekening Bank (Tabungan) yang masih aktif11. Surat Pernyataan dari Fakultas belum pernah menerima beasiswa dari pihak lain pada

tahun berjalan12. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari laboratorium kesehatan Bireuen13. Surat Keterangan Mampu Baca Al-Qur'an dari KUA Kecamatan

Demikianlah Surat Permohonan ini kami perbuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon;

MUZAKKIR USMAN