Post on 12-Aug-2015
2.1 Definisi
Ureterolitiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada
umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistem kalik ginjal, yang turun ke
ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi
tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ),
persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.
Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian
keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih,
kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa
tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik
dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria
yang didahului oleh serangan kolik.
Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada
umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat
monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu
asam urat, batu struvit dan batu sistin.
2.2Anatomi
Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan
urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm
dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan
dari hilus ginjal menuju kandung kemih. Terletak retroperitoneal, sebagian
terletak pada Cav. Abdomini, Pars Abdominis, seebaagian lagi pad a cavum
Pelvis (Pars Pelvica). Bermuara dalam vesica urinaria dengan jarak 5 cm satu
sama lain, bermuara pada vesica urin pada Ostium Ureteris. Ureter menyempit
pada tiga tempat ; Peralihan pelvis renalis jadi ureter, ketika menyilang A.Iliaca
communis, ketika bermuara ke dalam vesica urinaris.
Ureter di perdarahi oleh ; A. renalis, aorta abdominalis, arteria ovarica ( A.
Testicularis ),
A. Iliaca Interna, A. uterina, A. vesicalis. Lalu membentuk anastomosis.
2.3 Insiden
Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali
penduduk di negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai
belahan bumi. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-
buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran
kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas
pasien sehari-hari.
Di Amerika Serikat 5 – 10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan
di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 – 12 % penduduk menderita batu saluran
kemih.
2.4. Etiologi
Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih,
gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya
membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati
(nekrosis papil) dan multifaktor.
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih;
tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.
Beberapa teori pembentukan batu adalah :
a. Teori Nukleasi
Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus).
Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh
(supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya
membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran
kemih.
b. Teori Matriks
Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan
mukoprotein)
merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
c. Penghambatan kristalisasi
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara
lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika
kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan
terbentuknya batu di dalam saluran kemih.
2.5 Patofisiologi
Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat,
asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan
merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya
juga idiopatik; di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan
vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan
hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium
didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan
urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin
disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk
karena pH urin rendah.
Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas.
Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan
litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran
setan atau sirkulus visiosus.
Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda
asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor sistosoma kadang
berupa nidus batu.
2.6 Manifestasi Klinis
Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga
menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik).
Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah,
daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Kadang-kadang nyeri terus-menerus
karena peregangan kapsul ginjal. Biasanya nyeri dimulai didaerah pinggang
kemudian menjalar ke arah testis disertai mual dan muntah, berkeringat dingin,
pucat dan dapat terjadi renjatan.
Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri
pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm)
pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali
tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta
menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis. Terkadang
disertai hematuria.
2.7 Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan :
1. Foto polos abdomen (BNO), tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio-
opak. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak
dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat
bersifat non opak (radio-lusen).
Intravenous Pyelografi (IVP) dapat mendeteksi adanya batu semi-opak
ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. IVP
merupakan pemeriksaan terpilih dalam mendiagnosis batu ureter.
2. Ultrasonografi (USG) dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani
pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan
kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.
Adakalanya USG dapat mendeteksi batu pada ureterovesival junction yang
tidak terlihat pada helical CT atau IVP.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI), walaupun bukan merupakan perangkat
diagnostik yang utama dalam mendeteksi batu ureter, akan tetapi MRI
merupakan pilihan yang tepat untuk mengetahui batu ureter pada wanita
hamil yang tidak terdiagnosis dengan USG. Penelitian yang melibatkan 40
pasien dengan nyeri regio flank akut, MRI mempunyai sensitifitas 54-58% dan
spesifisitas 100 %.
4. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria,
dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.
5. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan
kuman pemecah urea.
6. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya
penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani
pemeriksaan IVP.
7. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab
timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat
maupun urat didalam darah maupun dalam urine).
2.8 Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut misalnya
distensi usus. Oleh karena itu jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal,
khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna,
kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada wanita perlu juga
dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.
Bila terjadi hematuria dipertimbangkan keganasan apalagi jika hematuria
terjadi tanpa nyeri. Selain itu batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat
menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat
rangsangan dan inflamasi.
Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai
dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan
kemungkinan tumor ureter, walaupun tumor ini jarang ditemukan.
2.9 Faktor Risiko Penyebab Batu
Predisposisi kejadian batu khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai
berikut :
Hiperkalsiuria
Dapat menyebabkan hematuri tanpa ditemukan pembentukan batu. Kejadian
hematuri diduga disebabkan kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi oleh
agregasi kristal kecil. Hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk :
a. Hiperkalsiuria Absortif ditandai oleh adanya kenaikan absorpsi kalsium dari
lumen usus.
b. Hiperkalsiuria Puasa ditandai dengan kelebiah kalsium, berasal dari tulang.
c. Hiperkalsiuria Ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorbsi kalsium di tubulus
ginjal.
Hipositraturia
Penurunan ekskresi inhibitor pembentukan Kristal dalam air kemih,
khususnya sitrat, merupakan suatu mekanisme lain untuk timbulnya batu
ginjal. Sitrat pada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk larutan
kompleks yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium bebas untuk mengikat
oksalat berkurang. Sitrat juga dianggap menghambat proses aglomerasi
Kristal.
Hiperurikosuria
Peningkatan asam urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batu
kalsium, minimal sebagian oleh Kristal asam urat dengan membentuk nidus
untuk presipitasi kalsium oksalat atau presipitasi kalsium fosfat.
Penurunan Jumlah Air Kemih
Disebabkan karena masukan cairan sedikit sehingga dapat menimbulkan
pembentukan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air
kemih.
Jenis Cairan yang Diminum
Minuman soft drink lebih 1 liter per minggu menyebabkan pengasaman
dengan asam fosfor dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Jus apel dan
jus anggur dihubungkan dengan peningkatan risiko pembentukan batu,
sedangkan kopi, the, bir, dan anggur diduga dapat mengurangi risiko kejadian
batu ginjal.
Hiperoksaluria
Kenaikan ekskresi oksalat di atas normal. Ekskresi oksalat air kemih normal
di bawah 45 mg/hari (0,5 mmol/hari). Oksalat air kemih berasal dari
metabolisme glisin sebesar 40%, dari asam askorbat sebesar 40%, dari
oksalat diet 10%. Kontribusi oksalat dan diet disebabkan sebagian garam
kalsium oksalat tidak larut dalam lumen intestinal. Absorbsi oksalat intestinal
dan ekskresi oksalat dalam air kemih dapat mengikat bila kekurangan kalsium
pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Hiperoksaluria dapat
disebabkan oleh hiperoksaluria. Kelainan ini berbentuk kerusakan akibat
kekurangan enzim dan menyebabkan kelebihan produksi oksalat dari
glikoksalat.
2.10 Penatalaksanaan
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan
sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan
untuk pilihan terapi konservatif berupa :
1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
2. α - blocker
3. NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu
syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya
infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi
bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada
pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan
fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus
segera dilakukan intervensi.
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) telah menjadi metode yang
paling sering digunakan dalam tatalaksana aktif batu ureter. ESWL didasarkan
pada prinsip bahwa gelombang kejut bertekanan tinggi akan melepaskan energi
ketika melewati area-area yang memiliki kepadatan akustik berbeda. Gelombang
kejut yang dibangkitkan di luar tubuh dapat difokuskan ke sebuah batu
menggunakan berbagai teknik geometrik. Gelombang kejut melewati tubuh dan
melepaskan energinya saat melewati sebuah batu. Tujuan dari metode ini adalah
untuk memecah batu menjadi partikel-partikel yang cukup kecil sehingga dapat
melewati ureter tanpa menimbulkan nyeri yang berarti.
Gambar : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi
Ureterorenoskopi (URS)
Penemuan ureteroskopi pada tahun 1980-an telah mengubah secara
dramatis manajemen batu saluran kemih. Ureteroskopi rigid digunakan bersama
dengan litotripsi ultrasonik, litotripsi elektrohidrolik, litotripsi laser dan litotripsi
pneumatik agar memberikan hasil lebih baik. Pengangkatan batu juga dapat
dilakukan dengan ekstraksi keranjang di bawah pengamatan langsung dengan
fluoroskopi. Perkembangan dalam bidang serat optik dan sistem irigasi
menghasilkan alat baru yaitu ureteroskop semirigid yang lebih kecil. (6,9 sampai
8,5 F). Penemuan miniskop semirigid dan ureteroskop fleksibel membuat kita
dapat mencapai ureter atas dan sistem pengumpul intrarenal secara lebih aman.
Namun, keterbatasan dari alat semirigid dan fleksibel ini adalah sempitnya
saluran untuk bekerja. Saat ini, pilihan alat tergantung dari lokasi batu, komposisi
batu dan pengalaman klinikus, serta ketersediaan alat.
Percutaneus Nephrolithotomy (PNL)
Prosedur ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu akses perkutan dan
pengangkatan batu. Untuk mencapai akses perkutan, urolog atau radiolog
memasang kabel penuntun fleksibel berukuran kecil di bawah kontrol fluoroskopi
melalui pinggang pasien ke dalam ginjal lalu turun ke ureter. Jika akses sudah
diperoleh, saluran dilebarkan sampai ukuran 30 F dan dimasukkan selongsong,
lalu nefroskop atau ureteroskop rigid / fleksibel dimasukkan melalui selongsong.
Dengan tuntunan fluoroskopi dan endokamera, batu diangkat secara utuh atau
setelah dipecahkan menggunakan litotripsi intrakorporal. PNL memiliki
keuntungan sebagai berikut : (1) Jika batu dapat dilihat, hampir dipastikan batu
tersebut dapat dihancurkan. (2) Dengan alat fleksibel, ureter dapat dilihat secara
langsung sehingga fragmen kecil dapat diidentifikasi dan diangkat. (3) Proses
cepat, dengan hasil yang dapat diketahui saat itu juga. Perawatan di rumah sakit
biasanya 3 sampai 5 hari, pasien dapat kembali melakukan aktivitas ringan
setelah 1 sampai 2 minggu. Angka transfusi PNL sekitar 2-6%. Angka perawatan
kembali, yaitu angka dimana instrumen harus dimasukkan kembali untuk
mengangkat batu yang tersisa bervariasi dari 10% sampai 40-50%. Angka bebas
batu adalah 75-90%. Komplikasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan, infeksi,
dan fistula arteri-vena.
Uretero atau Uretero-renoskopi
Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat kedaan ureter
atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang
berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui
tuntunan ureterorenoskopi.
Bedah Laparoskopi
Pembedaan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang
berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.
Pembedahan Terbuka
Berbagai variasi operasi spesifik dapat dilakukan untuk mengangkat batu
ureter. Bergantung pada anatomi dan lokasi batu, ureterolitotomi dapat dilakukan
melalui insisi samping, dorsal atau anterior. Saat ini, ureterolitotomi sudah jarang
dilakukan, kecuali pada kasus dimana batu berukuran besar atau pasien memiliki
kelainan anatomi ginjal atau ureter. Perawatan di rumah sakit berkisar antara 2
sampai 7 hari. Disabilitas pasca operasi berkisar antara 4 sampai 6 minggu.
2.11 Pencegahan
Untuk mencegah pembentukan kristal fosfat, ammonium, magnesium, semua
batu yang ada dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B.Proteus
dapat berada di bagian yang sulit dicapai oleh antibiotik. Karena itu untuk batu
struvit mutlak harus dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi
sempurna. Kristalisasi asam urat sangat tergantung pada pH urin. Bila pH
selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahannya
adalah dengan diet dan pada penyakit asam urat yang tinggi dalam serum
dapat diberikan alopurinol.
Kalsium oksalat terdapat pada 75% batu ginjal dan merupakan komposisi
yang paling sering ditemukan pada batu saluran kemih, dalam keadaan normal
kalsium oksalat tidak berada dalam puncak saturasi di air kemih. Faktor utama
yang menentukan saturasi oksalat kalsium adalah kalsium dan oksalat. Oksalat
mempunyai potensi jauh lebih besar jika dibanding dengan kalsium sebagai
faktor saturasi di air kemih sehingga untuk menghindari terjadinya kristalisasi
kalsium oksalat yang terpenting adalah mencegah ekskresi oksalat di air kemih.
Ekskresi oksalat di air kemih sebagian berasal dari makanan, tetapi sebagian
besar bersumber dari metabolisme endogen. Dari bahan makanan yang paling
banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat. Makanan
dengan rendah oksalat merupakan cara yang bermanfaat untk mengurangi
ekskresi okasalat.1