2.1 Definisi

Ureterolitiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada

umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistem kalik ginjal, yang turun ke

ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi

tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ),

persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian

keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih,

kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa

tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik

dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria

yang didahului oleh serangan kolik.

Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada

umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat

monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu

asam urat, batu struvit dan batu sistin.

2.2Anatomi

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan

urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm

dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan

dari hilus ginjal menuju kandung kemih. Terletak retroperitoneal, sebagian

terletak pada Cav. Abdomini, Pars Abdominis, seebaagian lagi pad a cavum

Pelvis (Pars Pelvica). Bermuara dalam vesica urinaria dengan jarak 5 cm satu

sama lain, bermuara pada vesica urin pada Ostium Ureteris. Ureter menyempit

pada tiga tempat ; Peralihan pelvis renalis jadi ureter, ketika menyilang A.Iliaca

communis, ketika bermuara ke dalam vesica urinaris.

Ureter di perdarahi oleh ; A. renalis, aorta abdominalis, arteria ovarica ( A.

Testicularis ),

A. Iliaca Interna, A. uterina, A. vesicalis. Lalu membentuk anastomosis.

2.3 Insiden

Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali

penduduk di negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai

belahan bumi. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-

buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran

kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas

pasien sehari-hari.

Di Amerika Serikat 5 – 10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan

di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 – 12 % penduduk menderita batu saluran

kemih.

2.4. Etiologi

Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih,

gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya

membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati

(nekrosis papil) dan multifaktor.

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih;

tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah :

a. Teori Nukleasi

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus).

Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh

(supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya

membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran

kemih.

b. Teori Matriks

Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan

mukoprotein)

merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

c. Penghambatan kristalisasi

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara

lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika

kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan

terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

2.5 Patofisiologi

Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat,

asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan

merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya

juga idiopatik; di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan

vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan

hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium

didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan

urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin

disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk

karena pH urin rendah.

Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas.

Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan

litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran

setan atau sirkulus visiosus.

Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda

asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor sistosoma kadang

berupa nidus batu.

2.6 Manifestasi Klinis

Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga

menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik).

Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah,

daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Kadang-kadang nyeri terus-menerus

karena peregangan kapsul ginjal. Biasanya nyeri dimulai didaerah pinggang

kemudian menjalar ke arah testis disertai mual dan muntah, berkeringat dingin,

pucat dan dapat terjadi renjatan.

Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri

pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm)

pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali

tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta

menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis. Terkadang

disertai hematuria.

2.7 Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan :

1. Foto polos abdomen (BNO), tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio-

opak. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak

dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat

bersifat non opak (radio-lusen).

Intravenous Pyelografi (IVP) dapat mendeteksi adanya batu semi-opak

ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. IVP

merupakan pemeriksaan terpilih dalam mendiagnosis batu ureter.

2. Ultrasonografi (USG) dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani

pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan

kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.

Adakalanya USG dapat mendeteksi batu pada ureterovesival junction yang

tidak terlihat pada helical CT atau IVP.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI), walaupun bukan merupakan perangkat

diagnostik yang utama dalam mendeteksi batu ureter, akan tetapi MRI

merupakan pilihan yang tepat untuk mengetahui batu ureter pada wanita

hamil yang tidak terdiagnosis dengan USG. Penelitian yang melibatkan 40

pasien dengan nyeri regio flank akut, MRI mempunyai sensitifitas 54-58% dan

spesifisitas 100 %.

4. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria,

dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.

5. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan

kuman pemecah urea.

6. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya

penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani

pemeriksaan IVP.

7. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab

timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat

maupun urat didalam darah maupun dalam urine).

2.8 Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut misalnya

distensi usus. Oleh karena itu jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal,

khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna,

kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada wanita perlu juga

dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.

Bila terjadi hematuria dipertimbangkan keganasan apalagi jika hematuria

terjadi tanpa nyeri. Selain itu batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat

menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat

rangsangan dan inflamasi.

Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai

dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan

kemungkinan tumor ureter, walaupun tumor ini jarang ditemukan.

2.9 Faktor Risiko Penyebab Batu

Predisposisi kejadian batu khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai

berikut :

Hiperkalsiuria

Dapat menyebabkan hematuri tanpa ditemukan pembentukan batu. Kejadian

hematuri diduga disebabkan kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi oleh

agregasi kristal kecil. Hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk :

a. Hiperkalsiuria Absortif ditandai oleh adanya kenaikan absorpsi kalsium dari

lumen usus.

b. Hiperkalsiuria Puasa ditandai dengan kelebiah kalsium, berasal dari tulang.

c. Hiperkalsiuria Ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorbsi kalsium di tubulus

ginjal.

Hipositraturia

Penurunan ekskresi inhibitor pembentukan Kristal dalam air kemih,

khususnya sitrat, merupakan suatu mekanisme lain untuk timbulnya batu

ginjal. Sitrat pada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk larutan

kompleks yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium bebas untuk mengikat

oksalat berkurang. Sitrat juga dianggap menghambat proses aglomerasi

Kristal.

Hiperurikosuria

Peningkatan asam urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batu

kalsium, minimal sebagian oleh Kristal asam urat dengan membentuk nidus

untuk presipitasi kalsium oksalat atau presipitasi kalsium fosfat.

Penurunan Jumlah Air Kemih

Disebabkan karena masukan cairan sedikit sehingga dapat menimbulkan

pembentukan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air

kemih.

Jenis Cairan yang Diminum

Minuman soft drink lebih 1 liter per minggu menyebabkan pengasaman

dengan asam fosfor dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Jus apel dan

jus anggur dihubungkan dengan peningkatan risiko pembentukan batu,

sedangkan kopi, the, bir, dan anggur diduga dapat mengurangi risiko kejadian

batu ginjal.

Hiperoksaluria

Kenaikan ekskresi oksalat di atas normal. Ekskresi oksalat air kemih normal

di bawah 45 mg/hari (0,5 mmol/hari). Oksalat air kemih berasal dari

metabolisme glisin sebesar 40%, dari asam askorbat sebesar 40%, dari

oksalat diet 10%. Kontribusi oksalat dan diet disebabkan sebagian garam

kalsium oksalat tidak larut dalam lumen intestinal. Absorbsi oksalat intestinal

dan ekskresi oksalat dalam air kemih dapat mengikat bila kekurangan kalsium

pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Hiperoksaluria dapat

disebabkan oleh hiperoksaluria. Kelainan ini berbentuk kerusakan akibat

kekurangan enzim dan menyebabkan kelebihan produksi oksalat dari

glikoksalat.

2.10 Penatalaksanaan

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan

sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan

untuk pilihan terapi konservatif berupa :

1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

2. α - blocker

3. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu

syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya

infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi

bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada

pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan

fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus

segera dilakukan intervensi.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) telah menjadi metode yang

paling sering digunakan dalam tatalaksana aktif batu ureter. ESWL didasarkan

pada prinsip bahwa gelombang kejut bertekanan tinggi akan melepaskan energi

ketika melewati area-area yang memiliki kepadatan akustik berbeda. Gelombang

kejut yang dibangkitkan di luar tubuh dapat difokuskan ke sebuah batu

menggunakan berbagai teknik geometrik. Gelombang kejut melewati tubuh dan

melepaskan energinya saat melewati sebuah batu. Tujuan dari metode ini adalah

untuk memecah batu menjadi partikel-partikel yang cukup kecil sehingga dapat

melewati ureter tanpa menimbulkan nyeri yang berarti.

Gambar : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi

Ureterorenoskopi (URS)

Penemuan ureteroskopi pada tahun 1980-an telah mengubah secara

dramatis manajemen batu saluran kemih. Ureteroskopi rigid digunakan bersama

dengan litotripsi ultrasonik, litotripsi elektrohidrolik, litotripsi laser dan litotripsi

pneumatik agar memberikan hasil lebih baik. Pengangkatan batu juga dapat

dilakukan dengan ekstraksi keranjang di bawah pengamatan langsung dengan

fluoroskopi. Perkembangan dalam bidang serat optik dan sistem irigasi

menghasilkan alat baru yaitu ureteroskop semirigid yang lebih kecil. (6,9 sampai

8,5 F). Penemuan miniskop semirigid dan ureteroskop fleksibel membuat kita

dapat mencapai ureter atas dan sistem pengumpul intrarenal secara lebih aman.

Namun, keterbatasan dari alat semirigid dan fleksibel ini adalah sempitnya

saluran untuk bekerja. Saat ini, pilihan alat tergantung dari lokasi batu, komposisi

batu dan pengalaman klinikus, serta ketersediaan alat.

Percutaneus Nephrolithotomy (PNL)

Prosedur ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu akses perkutan dan

pengangkatan batu. Untuk mencapai akses perkutan, urolog atau radiolog

memasang kabel penuntun fleksibel berukuran kecil di bawah kontrol fluoroskopi

melalui pinggang pasien ke dalam ginjal lalu turun ke ureter. Jika akses sudah

diperoleh, saluran dilebarkan sampai ukuran 30 F dan dimasukkan selongsong,

lalu nefroskop atau ureteroskop rigid / fleksibel dimasukkan melalui selongsong.

Dengan tuntunan fluoroskopi dan endokamera, batu diangkat secara utuh atau

setelah dipecahkan menggunakan litotripsi intrakorporal. PNL memiliki

keuntungan sebagai berikut : (1) Jika batu dapat dilihat, hampir dipastikan batu

tersebut dapat dihancurkan. (2) Dengan alat fleksibel, ureter dapat dilihat secara

langsung sehingga fragmen kecil dapat diidentifikasi dan diangkat. (3) Proses

cepat, dengan hasil yang dapat diketahui saat itu juga. Perawatan di rumah sakit

biasanya 3 sampai 5 hari, pasien dapat kembali melakukan aktivitas ringan

setelah 1 sampai 2 minggu. Angka transfusi PNL sekitar 2-6%. Angka perawatan

kembali, yaitu angka dimana instrumen harus dimasukkan kembali untuk

mengangkat batu yang tersisa bervariasi dari 10% sampai 40-50%. Angka bebas

batu adalah 75-90%. Komplikasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan, infeksi,

dan fistula arteri-vena.

Uretero atau Uretero-renoskopi

Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat kedaan ureter

atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang

berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui

tuntunan ureterorenoskopi.

Bedah Laparoskopi

Pembedaan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang

berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

Pembedahan Terbuka

Berbagai variasi operasi spesifik dapat dilakukan untuk mengangkat batu

ureter. Bergantung pada anatomi dan lokasi batu, ureterolitotomi dapat dilakukan

melalui insisi samping, dorsal atau anterior. Saat ini, ureterolitotomi sudah jarang

dilakukan, kecuali pada kasus dimana batu berukuran besar atau pasien memiliki

kelainan anatomi ginjal atau ureter. Perawatan di rumah sakit berkisar antara 2

sampai 7 hari. Disabilitas pasca operasi berkisar antara 4 sampai 6 minggu.

2.11 Pencegahan

Untuk mencegah pembentukan kristal fosfat, ammonium, magnesium, semua

batu yang ada dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B.Proteus

dapat berada di bagian yang sulit dicapai oleh antibiotik. Karena itu untuk batu

struvit mutlak harus dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi

sempurna. Kristalisasi asam urat sangat tergantung pada pH urin. Bila pH

selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahannya

adalah dengan diet dan pada penyakit asam urat yang tinggi dalam serum

dapat diberikan alopurinol.

Kalsium oksalat terdapat pada 75% batu ginjal dan merupakan komposisi

yang paling sering ditemukan pada batu saluran kemih, dalam keadaan normal

kalsium oksalat tidak berada dalam puncak saturasi di air kemih. Faktor utama

yang menentukan saturasi oksalat kalsium adalah kalsium dan oksalat. Oksalat

mempunyai potensi jauh lebih besar jika dibanding dengan kalsium sebagai

faktor saturasi di air kemih sehingga untuk menghindari terjadinya kristalisasi

kalsium oksalat yang terpenting adalah mencegah ekskresi oksalat di air kemih.

Ekskresi oksalat di air kemih sebagian berasal dari makanan, tetapi sebagian

besar bersumber dari metabolisme endogen. Dari bahan makanan yang paling

banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat. Makanan

dengan rendah oksalat merupakan cara yang bermanfaat untk mengurangi

ekskresi okasalat.1