TARGET CONTROL INFUSION

UPDATE

Arif HM Marsaban

Dept Anestesiologi danTerapiIntensif

FKUI-RSCM

PIB Makasar November 2014

DISCLOSURE

Staf FKUI-RSCM

Sponsor olehBBraun

Overview

Target Controlled Infusion adalahpengembangandariteknikTIVA, denganmenggunakan program komputeruntukmemberiinfuskontinyudengankonsentrasiyang tepatsecaraotomatis

Program penghantarobatygtersediasaatinihanyauntukpropofoldanremifentanil

Untukpropofolmenggunakan model Schniederatau model Marsch

Untukremifentanilmenggunakan model Minto

overview

Indikasi TIVA-TCI

dpt diterapkan pd semua prosedur pembedahan yg

perlu anestesia umum: a.l. pembedahan rawat jalan,

pasien dengan riwayat hipertemia maligna, bedah saraf,

prosedur anestesia di luar kamar operasi (MRI, CT-scan) &

pasien yg mempunyai risiko tinggi PONV postop

farmakokinetik-farmakodinamik TCI

TCI : tujuannya adl mencapai level efek klinik & terapetik

dg cepat dan tepat secepat mungkin & konsentrasi terus

dipertahankan

Situasi ini berkaitan dg hubungan dosis – respons obat

farmakokinetik TCI

Efekklink (effectuation) tercapaibilakonsentterapetiktercapaiditmptaksi (effect-site)

Effect-sitesbgnbesarbukandi plasma &tdkdptdiukurlangsung

Konsentrasidi effect-sitediprediksisecaramatematisberdasarkan model farmakokinetik: pengamatanprofilkonsentstlhsuatu bolus iv atauinfus

Model farmakokinetikberdasarkan model 3 kompartemen

PemberianObat IV

Kompartemenkeseimbangan

CepatV2

KompartemensentralV1

Kompartemenkeseimbanganlambat

V3

Effect-sitecompartment

distribusicepat,

kayapembdarah

Distribusiawal,

tempatsuntik

Distribusilambat,

miskinpembdarah

MetabolismeatauEliminasi

V1 + V2 + V3 = volume of distribution at steady state

Farmakokinetik

Duasasaran :

Target concentration (plasma)

Target site/effect site

TCI sec

computerizedmenghantarobatmencapaikonsentterapetikdi plasma & effect-site

&mempertahankankonsentrasitsb

0

2

4

6

8

10

-10 0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Pro

po

fol (µ

g/m

L)

Bolus: 2 mg/kg

Bolus +Infusion

Infusion: 10 mg/kg/h

Dosing: manually controlled

therapeutic window

TCI

Model Marsh, sbg co-

variatemenggunakanhanyaberatbadan

Model Schnider, menggunakan :

beratbadan total, tinggibadan, umur,jeniskelamin,

beratmassatubuh

TCI

Input data pasien pd alat TCI:

Beratbadan (Marsh)

Tinggibadan

Umur

Jeniskelamin

Konsentrasi target ygdiinginkan

Pharmacology

PROPOFOL :

Light Sedation : Cp 0.8-0.9 ug/ml (infusion rate

2.4 mg/kg/hr)

Moderate Sedation : Cp 1.4-3 ug/ml (average

2 ug/ml), infusion rate 5.3 mg/kg/hr

Unpremedicated loss of consciousness (LOC) :

Cp 6-8 ug/ml

Premedicated loss of consciousness : Cp 4-5

ug/ml

Concentration-adjustment: manually TIVA vs. TCI

0

1

2

3

4

5

6

0 20 40 60 80 100 120

Target: 3 µg/ml

Bolus: 70 mg

Rate: 10-9-8 mg/min

Rate: 10 mg/minTarget: 4 µg/ml

Rate: 8 (6) mg/minTarget: 3 µg/ml

Time [min]

Concentration [µg/ml]

TCI: infusion rate

PENELITIAN TCI DI RSCM

KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE PROPOFOL DENGAN

DAN TANPA PREMEDIKASI FENTANIL PADA PASIEN RAS

MELAYU DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO :APLIKASI TCI

RUMUSAN SCHNEIDER,

Marsaban AHM, Pryambodho, Annika J2011

48 subyek , masing-masing 24 per kelompok

PENELITIAN 1

KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE PROPOFOL DENGAN DAN

TANPA PREMEDIKASI FENTANIL PADA PASIEN RAS MELAYU DI RSUPN

CIPTO MANGUNKUSUMO :APLIKASI TCI RUMUSAN MARSHMarsaban AHM, Pryambodho, Habibi 2012

40 subyek, masing-masing 20 per kelompok

Masing-masingstudibertujuanmengetahui

Cp danCe Loss of Consciousness dg

atautanpapremedikasifentanil(LoC)

Ujiklinikacaktersamarganda

PENELITIAN 2

Cara kerja :

Fentanil 2ug/kg, 4 menitsebelumpropofol

Konsentrasi plasma (Cp) dimulaidari 1 µg/ml dinaikkan

1µg/ml tiapmenitsampaitercapailoss of consciousness

(LOC).

Pemberianpropofolditeruskandenganmenaikkanataume

nurunkan Cp sampainilai BIS mencapai 45-60

Konsentrasi plasma

dankonsentrasieffect sitepadasaatLOC

Penelitian 1 :

Schnieder

Penelitian 2 :

Marsh

Konsentrasi plasma

dankonsentrasieffect sitesaatnilai BIS stabil

Schnieder Marsh

Penelitian 1 Penelitian 2

Kesimpulan

Dg premedikasifentanilmodul Schneider

maupun Marsh: waktutercapai LOC

lebihcepatdandosislebihrendah

AntaraModul Marsh danmodul Schneider

adakesanmodul Marsh waktutercapai LOC

lebihcepatdandosislebihrendahdaripadamod

ul Schneider

PERBANDINGAN EFISIENSI PROPOFOL ANTARA

APLIKASI TCI RUMUSAN MARSH DAN RUMUSAN

SCHNEIDER PADA PASIEN RAS MELAYU DI RSUPN CIPTO

MANGUNKUSUMO 2012

Harijanto E, Pryambodho, Hafni Y

Tujuan :

untukmengetahuiperbandinganefisiensipropofolantaraaplikasi TCI rumusan Marsh danrumusan Schneider

padapasienrasMelayudi RSCM.

Efisiensipropofoldinilaidari total dosispropofol yang

digunakan, lama waktusampaitercapainyaLoC (Loss of

Conciousness) danefeksamping yang terjadi.

54 pasien, 27 kelompok Marsh dan 27 kelompok

Schneider dg Ujiklinisacaktersamartunggal

Cara kerja :

Menggunakan target konsentrasi plasma (Cp) Schneider

6,0 ug/ml dan Marsh 4,2 ug/ml

Bila target Cp awalsudahtercapaiselama 1

menittapiLoCbelumtercapaimakakonsentrasidinaikkan

0,5ug/ml selama 30 detiksampaitercapaiLoC

Tabelwaktu, Cp,Ce, total dosispropofoldan BIS saatLoC

Total dosis dg model Marsh lebihkecildaripada model

Schneider,

meskipunsecaraklinistidakbermaknaUntukberatbadan

yang sama, rumusan Marsh

menghitungkompartemensentraltiga kali

lebihbesardibandingkanrumusanSchnider

Hasilsama dg penelitiansebelumnya

Dibandingstudi lain Cp danCeuntukrasMelayu(Indonesia) lebihrendahdibandingraskaukasian

Kesimpulan :

Modul Marsh tanpapremedikasi

konsentrasi Dahaba :

Mongoloid

2011

Dahaba :

Kaukasian

2011

Harijanto:

Melayu

2012

Marsaban :

Melayu

2012

Cp TCI

saatLoC(

ug/ml)

3,3 ± 0,8 4,6±2,8 4,44+0.42 4,20 ± 65

Ce TCI

saatLoC(

ug/ml)

1,6 ± 0,8 2,4±1,5 1,92+1.02 1,93 ± 0,47

Modul Schneider dg premedikasifentanil

konsentrasi Thaharavanich

Thailand)

2011

Marsaban

(Melayu)

2011

Harijanto

(Melayu)

2012

Cp TCI

saatLoC(ug/

ml)

3,25 4 ± 1 3,24 ± 0,65

Ce TCI

saatLoC(

ug/ml)

2,6 3.8 ± 0,5 1,28 ± 0,48

40 subyek

Usia> 60 th

Diberi 1 ug/ml dinaikkan 1 ug/ml tiapmenitsampai LOC

APLIKASI TCI RUMUSAN MARSH PADA PASIEN GERIATRI RAS

MELAYU DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO:

PERBANDINGAN KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE

PROPOFOL DENGAN DAN TANPA PREMEDIKASI FENTANIL

Marsaban AHM, Pryambodho, Hafidz K 2012

Pasien-pasien yang

mendapatkanfentanilterlebihdahulumemiliki Cp

danCe yang lebihrendahsaatLoC

Modul Marsh

tanpapremedikasi

Konsentrasi Harijanto:

Melayu

2012

Marsaban :

Melayu

2012

Marsaban :

Geriatri

2012

Cp TCI

saatLoC(

ug/ml)

4,44+0.42 4,20 ± 65 4,20+0,61

Ce TCI

saatLoC(

ug/ml)

1,92+1.02 1,93 ± 0,47 2,26+0,56

Konsentrasi Cp

pasiengeriatritampaknyatidakberbeda dg pasien non

geriatrisedangkanCelebihtinggi

Modul Marsh dg

premedikasifentanil

Konsentrasi Harijanto:

Melayu

2012

Marsaban :

Melayu

2012

Marsaban :

Geriatri

2012

Cp TCI

saatLoC(

ug/ml)

3.24+0.65 4,1 ± 1 3,15+0,35

Ce TCI

saatLoC(

ug/ml)

1,28+0,48 3,8 ± 0,5 1,35+0,53

Konsentrasi Cp

&Cepasiengeriatritampaknyalebihrendahdpdpasien

non geriatrisedangkan

Premedikasifentanilvssufentanil(Marsaban AHM,

Tantri A, Marintan VJ) vsketamin(Marsaban AHM, Pryambodho,

Sumaratih L) dg kejadiandesaturasi(2013)

Penelitianpremedikasi dg kejadiandesaturasi pd tindakan

ECRP (posisi prone, napasspontan) dg TCI model

Schneider Ce 2-4 ug/ml :

Sufentanil 0,2ug/kgbb danKetamin 0,2

mg/kgbblebihkecilkejadiandesaturasi (SatO2≤ 92%)

dibanding dg fentanil 1,5 ug/kgbb

Kejadianhipotensidanwaktudischargetidakberbeda

Comparison between Periodic Propofol Bolus

Techniques andTarget-Controlled Infusion in Patients

who Undergo Gastrointestinal Endoscopy

Arif H M Marsaban, Luki Sumaratih, Pryambodho 2013

Total pemakaianpropofol, dosis per

menitdanbiayalebihrendah dg

pemberianpropofolintermitendaripada TCI

untukprosedurendoskopisalurancerna ≤ 20 menit

Prosedursedasi pd endoskopisalurancerna dg bolus

propofol 1mg/kgbb dilanjutkan dg dosisintermiten

0,3mg/kgbb sampai BIS 45-60 dibanding TCI dg modul

Schneider Cemulai 3ug/ml, laludinaikkan 0,1 ug/ml sampai

BIS 45-60Dinilai total pemakaianpropofol, jumlahpemakaian per

menit, biaya total,

kejadianhipotensidandesaturasisertawaktupemulihan

Hasil :

Rangkuman

Cp

danCelebihrendahsertawaktuutkmencapaiLoClebihcepat

pd modul Marsh daripada model Schneider

Cp danCeLoCpadaras Asia danMelayumodul Marsh

maupun model Schneider

tampaknyalebihrendahdaripadaraskaukasian

Rangkuman

Pemberianintermitenakanlebihkecilpemakaianpropofoldibanding TCI untuktindakandibawah 20 menit

Premedikasi dg fentanilmenurunkan Cp

danCeLoCpasiengeriatripadamodul Marsh

sedangkantanpapremedikasitidakberbeda dg pasien non

geriatri

Premedikasi dg

sufentanilmaupunketaminlebihkecilkejadiandesaturasiintrase

dasidibanding dg fentanilpada model Schneider

utkprosedur ERCP

Premedikasi dg fentanilmenurunkan Cp

danCeLoCbaikpadamodul Marsh maupun model Schneider

TERIMA KASIH

Indonesian Society of Intravenous

Anesthesia

InaSIVA

Intravenous Anesthesia (IVA)

Semuaspesialisanestesiologipastimenggunakan IVA

Total Intravenous Anesthesia (TIVA) ?

Target Controlled Infusion (TCI) ?

TIVA berkembangpesatdidunia, tapipanduan yang

adakurangsesuaiuntukkondisidi Indonesia

Ideuntukmengembangkan TIVA danTCI di Indonesia

PenggagasInaSIVA

27 Agustus 2014

Arif H.M.

Marsaban RSCM, Jakarta

Djayanti Sari RS Sardjito, Yogyakarta

Eka Yudha

Lantang RSUP Kandou, Manado

Fajar Perdhana

RSUD Dr. Soetomo,

Surabaya

Mahaalit RS Sanglah, Bali

Prihatma

RSUD Dr.

Soetomo,Surabaya

Sudadi RS Sardjito, Yogyakarta

Susilo Chandra

RSCM, Jakarta, VP SIVA

AP

Tjok Senapathi RS Sanglah, Bali

Zulkifli RSMH, Palembang

Adhrie Sugiarto RSCM, Jakarta

Visi InaSIVA

Berperansertaaktifdalammengemba

ngkankeilmuandanketerampilananes

tesiaintravenaditingkatnasionaldanint

ernasional

MisiInaSIVA

1. Menyebarluaskanilmudanketerampilanberbagaite

knikanestesiaintravenamelaluipelatihanterstandar

2. Menyusunpanduanteknikanestesiaintravenasesuais

tandarinternasional

3. Mengembangkankeilmuananestesiaintravenamel

aluipenelitiandanpublikasibertarafnasionaldaninter

nasional

4. Bekerjasamadenganorganisasiserupaditingkat

regional

daninternasionaldalammewujudkanvisidanmisinya

Rencana mendatang InaSIVA

PengembangankeanggotaanInaSIVA

Penelitian multicenter

Revisibuku / panduan

Workshop / roadshow TIVA / TCI

Aktifpada event regional daninternasional

www.inasiva.org