SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : Baskoro Adi WibowoTempat tanggal lahir: Banyumas, 13 september !1!endidikan : " ### $eperawatanAlamat : $edungwringin %T &'(&' )atilawang Banyumas, )awa TengahNomor *! : &+,3'--',.3Nama /ormasi : !erawat " ###Berkaitandengan0eleksi!engadaan!egawaiB12"Non !N0TidakTetap %02" "r 3oewardi Tahun '&1, menyatakan bahwa saya :14 Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan( gerakan yang menentang !an5asila, 22"16,, Negara dan !emerintah %epublik #ndonesia '4 Tidak pernah di7atuhi sanksi pidana pen7ara atau kurungan berdasarkan !utusan!engadilanyangsudahmempunyaikekuatanhukumtetap karena melakukan tindak pidana8 34 Tidakpernahdiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawai negeri, pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta8 64 Tidakpernahmengkonsumsi(menggunakannarkotika,psikotropika, prekursor dan9at adikti: lainnya8 ,4 Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dan tes psikologi dengan biaya sendiridanbersediauntukmenerimahasildaritestersebutapabila se5arakesehatantidakdapatdipertimbangkanmen7adipegawaiB12" Non !N0 Tidak Tetap4 -4 ApabiladiterimasebagaipegawaiB12"Non!N0Tidak Tetap %02" "r 3oewardimakasanggupdanbersediaditempatkansesuaidengan :ormasi7abatanyangdibutuhkansertatidakakanmenuntut penyesuaian i7a9ah atau penyesuaian 7abatan4 .4 0emua data yang kami sampaikan berkaitan dengan perekrutan tenaga B12" Tidak Tetap adalah benar4 "emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya4 0urakarta, 1+ Agustus '&1, Yang 3embuat !ernyataan Baskoro Adi Wibowo