Surat PerSURAT PERNYATAAN.donyataan
2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : Baskoro Adi Wibowo Tempat tanggal lahir : Banyumas, 13 september !991 Pendidikan : D III Keperawatan Alamat : Kedungwringin RT 02/02 Jatilawang Banyumas, Jawa Tengah Nomor HP : 085326625739 Nama Formasi : Perawat D III Berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap RSUD Dr Moewardi Tahun 2015 menyatakan bahwa saya : 1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/ gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia 2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana; 3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta; 4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya; 5. Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dan tes psikologi dengan biaya sendiri dan bersedia untuk menerima hasil dari tes tersebut apabila secara kesehatan tidak dapat dipertimbangkan menjadi pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap. 6. Apabila diterima sebagai pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap RSUD Dr Moewardi maka sanggup dan bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi jabatan yang dibutuhkan serta tidak akan menuntut penyesuaian ijazah atau penyesuaian jabatan. 7. Semua data yang kami sampaikan berkaitan dengan perekrutan tenaga BLUD Tidak Tetap adalah benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
description
SURAT PERNYATAAN.do
Transcript of Surat PerSURAT PERNYATAAN.donyataan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : Baskoro Adi WibowoTempat tanggal lahir: Banyumas, 13 september !1!endidikan : " ### $eperawatanAlamat : $edungwringin %T &'(&' )atilawang Banyumas, )awa TengahNomor *! : &+,3'--',.3Nama /ormasi : !erawat " ###Berkaitandengan0eleksi!engadaan!egawaiB12"Non !N0TidakTetap %02" "r 3oewardi Tahun '&1, menyatakan bahwa saya :14 Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan( gerakan yang menentang !an5asila, 22"16,, Negara dan !emerintah %epublik #ndonesia '4 Tidak pernah di7atuhi sanksi pidana pen7ara atau kurungan berdasarkan !utusan!engadilanyangsudahmempunyaikekuatanhukumtetap karena melakukan tindak pidana8 34 Tidakpernahdiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawai negeri, pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta8 64 Tidakpernahmengkonsumsi(menggunakannarkotika,psikotropika, prekursor dan9at adikti: lainnya8 ,4 Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dan tes psikologi dengan biaya sendiridanbersediauntukmenerimahasildaritestersebutapabila se5arakesehatantidakdapatdipertimbangkanmen7adipegawaiB12" Non !N0 Tidak Tetap4 -4 ApabiladiterimasebagaipegawaiB12"Non!N0Tidak Tetap %02" "r 3oewardimakasanggupdanbersediaditempatkansesuaidengan :ormasi7abatanyangdibutuhkansertatidakakanmenuntut penyesuaian i7a9ah atau penyesuaian 7abatan4 .4 0emua data yang kami sampaikan berkaitan dengan perekrutan tenaga B12" Tidak Tetap adalah benar4 "emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya4 0urakarta, 1+ Agustus '&1, Yang 3embuat !ernyataan Baskoro Adi Wibowo
