Post on 05-Sep-2015
description
PEMERINTAH KABUPATEN BLORADINAS KESEHATANUPTD PUSKESMAS DOPLANGJl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020
SURAT PERSETUJUAN PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: .....................................................Nomor Kartu BPJS Kesehatan: .....................................................Jenis Kelamin (L/P): Umur / Tgl Lahir: .....................................................Alamat: .....................................................No. Telp / yang bias dihubungi: .....................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/Orang tua/Suami/Istri/Anak*) dari:Nama: .....................................................Nomor Kartu BPJS Kesehatan: .....................................................Jenis Kelamin (L/P): Umur / Tgl Lahir: .....................................................Alamat: .....................................................No. Telp / yang bias dihubungi: .....................................................
Dengan ini menyatakan bahwa atas kemauan sendiri tidak dirujuk ke Rumah Sakit, dan SETUJU mengikuti Program Rujuk Balik dengan manajemen penyakit dan terapi yang dikelola langsung oleh Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik*).......................................................................... dengan diagnose penyakit
MengetahuiDokter Penanggung Jawab,
(.)
.., Yang Membuat Pernyataan,
(.)
*) coret yang tidak perlu