Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen / Berkas

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN / BERKAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................................................

No KTP : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

........................................................................................................

Orang tua/wali: ........................................................................................................

Prodi : ........................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam dokumen/berkas yang saya

lampirkan untuk keperluan verifikasi berkas Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Institut Teknologi

Sumatera (ITERA) benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik yang saya

lampirkan tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi, dan dampak hukum sesuai

peraturan perundangundangan yang berlaku.

………………….,………….. 2015

Orang tua / wali

Materai Rp 6.000

…………………………................