SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:U m u r:Pekerjaan:Alamat:Bertindak sebagai keluarga pasien.

Dengan ini menyatakan pasien yang bernama :N a m a:U m u r:Pekerjaan:Alamat:

Sebaiknya dirawat di rumah tanpa adanya pelayanan medis lebih lanjut. Bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan, saya pasrah dan ikhlas menerimanya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

....................., .............................Yang Membuat Pernyataan,

.............................................