Post on 11-Dec-2015
description
BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADARSUP DR SARDJITO 55284, YOGYAKARTA Telp (0274) 581333 FAX 581333
==============================================================Yogyakarta, 14 Agustus 2014
Nomor : Hal : Permohonan pencairan dana penunjang tahun 2013
dari anggaran dana beasiswa PPDS Tubel Menkes
KepadaYth.
Wakil Dekan Bidang Keuangan, asset dan SDM
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya beberapa kegiatan ilmiah, dengan ini kami
memohon bantuan Bapak/Ibu untuk dapat mencairkan Dana Penunjang tahun
2013 dari anggaran dana beasiswa PPDS Tubel Menkes untuk peserta didik
kami, mahasiswa PPDS Ilmu Bedah :
Nama :dr. Rudi Hermanto Sinaga
NIM : 12/343315/PKU/13563
Selaku peserta didik PPDS Ilmu Bedah dari program beasiswa TUBEL-
DEPKES PPDS Angkatan X
Uang tersebut akan dipergunakan untuk pergantian biaya pendidikan yang telah
dikeluarkan mahasiswa tersebut. Adapun rincian dananya adalah sebagai berikut
(terlampir).
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu
kami ucapkan terima kasih banyak.
Mengetahui
KepalaBagian Ilmu Bedah Ketua Progam Studi Ilmu Bedah
dr. Ishandono Dachlan, SpB ,SpBP-KRE dr. Rosadi Seswandana, SpB ,Sp BP -KRE NIP. 195202141979031001 NIP. 197210071999031001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBIAYAAN KARYA ILMIAH MAHASISWA
TUGAS BELAJAR KEMENTERIAN KESEHATAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Rudi Hermanto Sinaga
NIM : 12/343315/PKU/13563
Jabatan : Mahasiswa Tugas Belajar PPDS IlmuBedah
Institusi : Fakultas Kedokteran UGM Bagian Ilmu Bedah
Jumlah kegiatan : 3 (tiga)
Jumlah dana : Rp 12.450.000 (dua belas juta empat ratus lima puluh ribu
rupiah)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggung jawab mutlak dalam pembelanjaan karya tulis ilmiah
2. Bertanggung jawab penuh atas data pembelanjaan penyusunan karya tulis ilmiah
3. Bila ada kekuranglengkapan berkas pertanggungjawaban menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya.
Yogyakarta, 14 Agustus 2014
dr. Rudi Hermanto Sinaga
NIM: 12/343315/PKU/13563