BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADARSUP DR SARDJITO 55284, YOGYAKARTA Telp (0274) 581333 FAX 581333

==============================================================Yogyakarta, 14 Agustus 2014

Nomor : Hal : Permohonan pencairan dana penunjang tahun 2013

dari anggaran dana beasiswa PPDS Tubel Menkes

KepadaYth.

Wakil Dekan Bidang Keuangan, asset dan SDM

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya beberapa kegiatan ilmiah, dengan ini kami

memohon bantuan Bapak/Ibu untuk dapat mencairkan Dana Penunjang tahun

2013 dari anggaran dana beasiswa PPDS Tubel Menkes untuk peserta didik

kami, mahasiswa PPDS Ilmu Bedah :

Nama :dr. Rudi Hermanto Sinaga

NIM : 12/343315/PKU/13563

Selaku peserta didik PPDS Ilmu Bedah dari program beasiswa TUBEL-

DEPKES PPDS Angkatan X

Uang tersebut akan dipergunakan untuk pergantian biaya pendidikan yang telah

dikeluarkan mahasiswa tersebut. Adapun rincian dananya adalah sebagai berikut

(terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu

kami ucapkan terima kasih banyak.

Mengetahui

KepalaBagian Ilmu Bedah Ketua Progam Studi Ilmu Bedah

dr. Ishandono Dachlan, SpB ,SpBP-KRE dr. Rosadi Seswandana, SpB ,Sp BP -KRE NIP. 195202141979031001 NIP. 197210071999031001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEMBIAYAAN KARYA ILMIAH MAHASISWA

TUGAS BELAJAR KEMENTERIAN KESEHATAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Rudi Hermanto Sinaga

NIM : 12/343315/PKU/13563

Jabatan : Mahasiswa Tugas Belajar PPDS IlmuBedah

Institusi : Fakultas Kedokteran UGM Bagian Ilmu Bedah

Jumlah kegiatan : 3 (tiga)

Jumlah dana : Rp 12.450.000 (dua belas juta empat ratus lima puluh ribu

rupiah)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak dalam pembelanjaan karya tulis ilmiah

2. Bertanggung jawab penuh atas data pembelanjaan penyusunan karya tulis ilmiah

3. Bila ada kekuranglengkapan berkas pertanggungjawaban menjadi tanggung

jawab saya sepenuhnya.

Yogyakarta, 14 Agustus 2014

dr. Rudi Hermanto Sinaga

NIM: 12/343315/PKU/13563