PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIDESA WARUNGKIARA KECAMATAN WARUNGKIARA

RT 02 RW 02 KP BABAKANJl. Palabuhanratu Km 30, DesaWarungkiara, KecWarungkiara 43362

SURAT PENGANTAR PINDAH

Nomor : 470/028-RT/X/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 02 RW 02 Kampung Babakan Desa

Warungkiara Kec. Warungkiara, Kab Sukabumi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ......................................................

2. Tempat tgl lahir : ......................................................

3. Agama : Islam

4. Pekerjaan : .....................................................

5. No. Kartu Keluarga : ......................................................

6. Alamat : Kampung Babakan RT 02 RW 02 Desa Warungkiara, Kec.

Warungkiara ,Kab Sukabumi

Menerangkan dengan sesungguhnya, Bahwa orang tersebut adalah warga Kami Dan

Bermaksud mengajukan pindah domisili ke alamat ..................................................................

.....................................................................................................................................................

Demikian Surat Pengantar ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Ikut Pindah

No NIK Nama Hubungan Keluarga

1

2

3

4

5

6

Babakan, ............................................

Ketua RT 02 RW 02

( DIDI ROSADI, S.Pd )