Post on 25-Oct-2015
description
KISTA RESIDUAL
Kista residual merupakan kista yang disebabkan oleh keradangan pada fragmen akar yang
tertinggal saat pencabutan atau adanya sisa granuloma yang tidak terambil saat pencabutan. Pada
pemeriksaan klinis didapatkan rahang tidak bergigi dengan sejarah pernah dilakukan ekstraksi dan pada
gambaran radiologi ditemukan gambaran radiolusen. Secara histopatologis ditandai dengan adanya
suatu rongga yang berlapiskan epitel yang tidak mengalami keratinisasi squamosa dan mempunyai
ketebalan yang bervariasi. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak
sel neutrofil pada dinding kista. Perawatan kista residual adalah dengan melakukan enukleasi dan pada
umumnya tidak terjadi rekuren.
Odontogenik tumor merupakan tumor pada rahang yang muncul dari jaringan odontogenik (pembentuk
gigi). Bagaimana bisa tumor terbentuk? Padahal odontogenesis sudah lama terjadi? Dan kamu sudah
dewasa sekarang?
Mari mengingat kembali bahwa ada dua tipe jaringan embrionik yang berperan dalam pembentukan gigi
yaitu ektoderm dan ektomesenkim.
Pada awal masa embriogenesis, bakal sel pulpa gigi (ektomesenkim primitif) bermigrasi dari neural
crest menuju rahang, lalu menempatkan diri di posisi gigi masing-masing. Yang terjadi selanjutnya
adalah, sel-sel tersebut ”memerintahkan” (mengirim sinyal ke lapisan ektoderm) untuk ”menurunkan”
sejumlah sel (berupa sel dental lamina) yang di kemudian hari akan menjadi enamel organ. Naahh..
lapisan dalam enamel organ inilah yang nantinya akan menjadi ameloblas yang mampu mensekresikan
matriks enamel (Amelogenin adalah protein utama yang ditemukan dalam matriks enamel, gen yang
mengkodekan protein ini berada dalam kromosom-X).
Setelah enamel organ tiba di lokasi, sel-sel ektomesenkim yang telah menunggu, merubah diri menjadi
sel pulpa gigi. Lalu sel pulpa terluar yang berdekatan dengan ameloblas, berdiferensiasi menjadi
odontoblas dan membentuk matriks dentin sembari ameloblas membentuk matriks enamel. Setelah
mahkota terbentuk, bagian dalam dan luar enamel organ ”menyemprotkan” dua lapisan selanjutnya
(stratum intermedium & stellate reticulum) dan tumbuh ke bawah membentuk struktur silinder (Sheath
of Hertwig’s) yang membatasi daerah luar akar gigi.
Jadi perlu diingat bahwa sebuah gigi dibentuk dari 2 tipe jaringan embrionik, yaitu ektoderm dan
ektomesenkim. Keajaiban embriogenesis disini adalah ketika jaringan-jaringan yang terlibat di peristiwa
pembentukan gigi ini ternyata terprogram secara genetis, sehingga gigi dapat berakar tunggal
pada anterior, berakar ganda pada tengah, dan berakar ganda – triplet di posterior rahang.
Poin dari artikel ini adalah untuk mengingat kembali tentang terminologi dan memberi informasi
bahwa TIDAK seluruh jaringan ini mengalami apoptosis ketika tugasnya selesai. Sisa-sisa sel odontogenik
bisa jadi masih ada di periodontal ligamen dan gingiva untuk selamanya. Di gingiva kita kenal dengan
istilah sisa epitel Serres (epitel Rest of Serres), sedangkan di ligamen periodontal dikenal sebagai Rest of
Mallasez. Secara pribadi, saya belum mengetahui mengapa sisa-sisa ektomesenkim ini mampu
bertahan/tidak dapat hilang dari jaringan mesodermal sekitar. Dari sisa-sisa epitel inilah yang mengawali
tumor odontogenik pada manusia dewasa. Ada pula sumber ketiga, yaitu epitel enamel sisa yang
membungkus mahkota gigi yang belum erupsi.
Sekarang tinjau AMELOBLASTOMA..
Apakah itu? Ya benar.. ameloblastoma adalah tumor odontogenik yang mana sel-selnya menyerupai
enamel organ dan beberapa menyerupai ameloblas, akan tetapi sel-sel tersebut tidak mampu
membuat matriks enamel. Tumor jenis ini biasanya terjadi pada usia pertengahan masa hidup
manusia, jauh setelah proses odontogenesis selesai.
Pencetusnya dimungkinkan terdapat bahan karsinogenik yang mampu mengkonversi sebuah sel pada
salah satu Epithel Rest untuk berubah menjadi sel tumor.
Perlu diingat, bahwa sel tumor selalu menyerupai jaringan dimana ia tumbuh. Sel-sel sisa
epitel Mallasez dan Serrespada suatu saat akan mampu berubah menjadi ameloblas, jadi tidak
mengherankan jika sel tumor menyerupai ameloblas.
Poin dari tumor ini adalah, tumor ini tidak berkapsul, mampu menginfiltrasi disekitar bone marrow
(secara lokal), tidak metastasis, bisa terjadi pada seluruh bagian rahang, terbanyak
pada regio mandibula bagian tengah dan belakang. Unilokular namun jika berkembang, bisa menjadi
multilokular.
Ameloblastoma yang muncul dari sisa epitel Mallasez muncul sebagai intrabony tumor, cukup jarang
ameloblastoma yang muncul dari sisa epitel Serres.
Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal dari jaringan pembentuk
gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan
proliferasi kedalam stroma jaringan ikat. (1)
Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak memadai. Sifat yang
mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignancy dan
oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya lokal maka tumor ini sering disebut sebagai
locally malignancy. (2)
Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan
bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal
dalam rongga mulut. (2,3) Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya hubungan dengan jaringan
pembentuk gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang
memulai terjadinya proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk ameloblastoma belum diketahui. (4,5)
Shafer dkk (1983) mengemukakan kemungkinan ameloblastoma berasal dari sumber-sumber ; sisa sel
organ enamel (hertwig's sheat, epitel rest of mallassez), gangguan pertumbuhan organ enamel, epitel
dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal permukaan rongga mulut. (2)
Ameloblastoma dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade 4 dan 5.
Tidak ada perbedaan jenis kelamin, tetapi predileksi pada golongan penderita kulit berwarna. (2,6)
Ameloblastoma dapat mengenai mandibula maupun maksila, paling sering pada mandibula sekitar 81% -
98%, predileksi di daerah mandibula; 60% terjasi diregio molar dan ramus, 15% regio premolar dan 10%
regio simpisis. (2,3,5,7)
Gambaran klinik, dalam tahap awal jarang menunjukkan keluhan, oleh karena itu tumor ini jarang
terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6 tahun. (3,7,8) Pembengkakan
dengan berbagai ukuran yang bervariasi sehingga dapat menyebabkan deformitas wajah, warna sama
dengan jaringan sekitarnya, konsistensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak,
berbatas tegas, terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual, tumor ini meluas ke segala arah
mendesak dan merusak tulang sekitarnya, terdapat tanda egg shell cracking atau pingpong ball
phenomena bila massa tumor telahmendesak korteks tulang dan tulangnya menipis, tidak ada rasa nyeri
dan tidak ditemukan parastesi, mukosa sekitas tumor tidak mengalami ulserasi. Hanya pada beberapa
penderita benjolan disertai ras nyeri, berkurangnya sensibilitas daerah distribusi n.mentalis dan kadang-
kadang terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah mencapai ukuran besar. (1,3)
Dapat dilakukan fungsi aspirasi biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan. (9) Gigi geligi pada
daerah tumor berubah letak dan goyang. Bila terjadi infeksi sekunder maka ulserasi, fistula bahkan
jaringan granulasi pun dapat dijumpai, demikian juga rasa nyeri, parestesi dan tanda-tanda imflamasi.
(1,3)
Gambaran radiologis berupa lesi unilokuler atau multilokuler dengan gambaran seperti sarang tawon
(honey comb appearance)pada lesi yang kecil dan gambaran busa sabun (soap bubble appearance) pada
lesi yang besar. Hal ini merupakan proses osteolitik, karena ameloblastoma tumbuh secara lambat,
secara radiologis tepinya berbatas jelas halus, corticated dan curved, terdapat resorpsi akar dan
bergesernya gigi jauh dari tempat asal. (10) Menurut gambaran radiologis ameloblastoma dibagi
menjadi 3, yaitu: konvensional solid/multikistik (86%). unikistik (13%) dan ekstra osseous (1%). (5)
Computed tomografi (CT-scan) memberikan gambaran anatomi dari potongan jaringan secara 2 dimensi
dan 3 dimensi dengan akurat. Keuntungan dari teknih ini adalah tidak terjadi gambaran yang tumpang
tindih dan memberikan gambaran jaringan secara detail dari perusahaan daerah yang terlibat. (11)
Shafer dkk (1983) (1) membedakan gambaran histopatologis dari ameloblastoma menjadi: folikuler,
pleksiforn,acantomatous, granuler dan basal cell. (2) Secara hisptopatologis, terdapat pulau-pulauepitel
atau lembaran yang bagian luar dilapisi sel-sel kolumnar, pada bagian tengah ditemukan sel stelate yang
menyerupai stelate retikulum dari enamel organ dan stroma terdiri dari jaringan ikatfibrosa. (2)
Gambaran histopatologis pada ameloblastoma, dapat hanya satu jenis saja atau dapat terdiri dari
berbagai jenis pola. Yang paling seringditemukan adalah tipe folikuler dan pleksiform. (1-3)
Ameloblastoma mandibula dapat memperlihatkan gambaran klinis dan radiografis yang mirip dengan
kelainan lain pada mandibula. Sebagai diagnosis banding adalah:osteosarkoma, calcifying ephitelial
odontogenik tumor, ossifying fibroma dan kista dentigerus. (4,5,12)
Penatalaksanaan yang tepat masih diperdebatkan. Tingkat rekurensi berkisar antara 55-90% setelah
perawatan secara konservaf. (1,3) Mengingat besarnya tingkat rekurensi
Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal dari jaringan pembentuk
gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyeberangannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan
proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat.(1)
Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak memadai. Sifat yang
mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignancy dan
oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya lokal maka tumor ini sering disebagai locally
malignancy. (2)
Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan
bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal
dalam rongga mulut. (2,3) Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya hubungan dengan jaringan
pembentuk gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang
memulai terjadinya proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk ameloblastoma belum diketahui. (4,5)
Shafer dkk (1983) mengemukakan kemungkinan ameloblastoma berasal dari sumber-sumber; sisa sel
organ enamel (hertwig's sheat, epitel rest of mallassez), gangguan pertumbuhan organ enamel, epitel
dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal permukaan rongga mulut. (2)
Ameloblastoma dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade 4 da 5.
Tidak ada perbedaan jenis kelamin, tetapi predileksi pada golongan penderita kulit berwarna. (2,6)
Ameloblastoma dapat mengenai mandibula maupun maksila, paling sering pada mandibula sekitar 81%-
98%, predileksi di daerah mandibula; 60% terjasi di regio molar dan ramus, 15% regio premolar dan 10%
regio simpisis. (2,3,5,7)
Gambaran klinik, da;am tahap awal jarang menunjukkan keluhan, oleh karena itu tumor ini jarang
terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6 tahun. (3,7,8) Pembengkakkan
dengan berbagai ukuran yang bervariasi sahingga dapat menyebabkan deformitas wajah, warna sama
dengan jaringan sekitarnya, konsistensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak,
berbatas tegas, terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual, tumor ini meluas kesegala arah
mendesak dan merusak tulang sekitarnya, terdapat tanda egg shell cracking atau pingpong ball
phonemena bila massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya menipis, tidak ada rasa
nyeri dan tidak ditemukan parastesi, mukosa sekitar tumor tidak mengalami ulserasi. Hanya pada
beberapa penderita benjolan disertai rasa nyeri, berkurangnya sensibilitas daerah distribusi n. mentalis
kadang-kadang terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah mencapai ukuran
besar. (1,3) Dapat dilakukan fungsi aspirasi biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan. (9) Gigi
geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang. Bila terjadi infeksi sekunder maka ulserasi, fistula
bahkan jaringan granulasi pun dapat dijumpai, demikian juga rasa nyeri, parestesi dan tanda-tanda
imflamasi. (1,3)
Gambaran radiologis berupa lesi unilokuler atau multilokuler dengan gambaran seperti sarang tawon
(honey comb appearance) pada lesi yang kecil dan gambaran busa sabun (soap bubble appearance)
pada lesi besar. Hal ini merupakan proses osteolitik, karena ameloblastoma tumbuh secara lambat,
secara radiologis tepinya berbatas jelas, halus, corticated dan curved, terdapat resorpi akar dan
bergesernya gigi jauh dari tempat asal. (10)Menurut gambaran radiologis ameloblastoma dibagi menjadi
3 yaitu : konvensional solid/multikistik (86%), unikistik (13%) dan ekstra osseous (1%). (5) Computed
tomografi (CT-scan) memberikan gambaran anatomi dari potongan jaringan secara 2 dimensi dan 3
dimensi dengan akurat. Keuntungan dari teknik ini adalah tidak terjadi gambaran yang tumpang tindih
dan memberikan gambaran jaringan secara detail dari pelunasan daerah yang terlibat. (11)
Shafer dkk (1983) (2) membedakan gambaran histopatologis dari ameloblastoma menjadi : folikuler,
pleksiform, acantomatous, granuler dan basal cell. (2) Secara histopatologis, terdapat pulau-pulau epitel
atau lembaran yang bagian luar dilapisi sel-sel kolumnar, pada bagian tengah ditemukan sel stelate yang
menyerupai stelase retikulum dari enamel organ dan stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa. (2)
Gambaran histopatologis pada ameloblastoma, dapat hanya satu jenis saja atau dapat terdiri dari
bebagai jenis pola. Yang paling sering ditemukan adalah tipe folikuler dan pleksiform. (1-3)
Ameloblastoma mandibula dapat memperlihatkan gambaran klinis dan radiografis yang mirip dengan
kelainan pada mandibula. Sebagai diagnosis banding adalah:osteosarkoma, calcifying ephitelial
odontogenik tumor, ossifying fibroma dan kista dentigerus. 94,5,12)
Penatalaksanaan yang tepat masih diperdepatkan. Tingkat rekurensi berkisar antara 55-90% setelah
perawatan secara konsevatif. (1,3) Mengingat besarnya tingkat rekurensi tersebut, pendekatan secara
radikal (reseksi) dapat dipertimbangkan sesuai indikasi, meskipun berakibat hilangnya sebagaian tulang
rahang, bridging plate titanium dapat digunakan untuk mengganti sebagian tulang yang hilang dan
berfungsi sebagai alat rekonstruksi. Dapat juga rekonstruksi dengan memasang tandur ahli tulang kalau
mungkin bisa dikerjakan.
Indikasi perawatan ditentukan berdasarkan luas dan besarnya jaringan yang terlibat, struktur histologis
dari tumor dan keuntungan yang didapat. (7,13) Menurut Ohishi(14) indikasi perawatan konservatif
adalah pada penderita usia muda dan ameloblastoma unikistik. Sedangkan indikasi perawatan radikal
adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan gambaran soap bubble, lesi
yang tidak efektif dengan penatalaksanaan secara konservatif dan ameloblastoma ukuran besar. (14)
Penatalaksanaan secara radikal berupa reseksi segmental, hemimandibulektomi dan reseksi marginal
(reseksi enblok).
Penatalaksanaan Ameloblastoma metastasis karsinoma...Halaman 3 dari 3
Selalu terjadi kontroversi mengenai cara perawatan ameloblastoma tetapi hampir semua pakar sepakat bahwa pengambilan total massa tumor dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat disekitarnya akan memberikan hasilyang optimal. (17) Mengingat pola pertumbuhannya, cenderung meluas melaui marrow space, bila pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini sering kambuh, sehingga ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan yang radikal. (12) Menurut Ohishi (1999) (14) indikasi perawatan radikal adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan soap bubble, lesi yang tidak efektif dengan tindakan konservatif dan ameloblastoma dengan ukuran yang besar.
Dalam kasus ini dilakukan operasi radikal dengan tehnik enblok reseksi dan pemasangan bridging plate titanium dengan approach intra oral. Pertimbangan penatalaksaan secara reseksi enblok karena ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, ukuran lesi kecil dan korteks tepi bawah mandibula masih intak. Neville dkk(1995)(1) yang mengutip kramer seorang ahli patologi mulut menguraikan beberapa aspek mikroskopis ameloblastoma yang mempunyai implikasi yang sangat berarti dalam tehnik operasi ameloblastoma. (1) Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel-sel tumor ke celah-celahtulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan mutlak bersifat rekuren. Sebaliknya dia menyatakan bahwa invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang kompakta, massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang kompakta, dengan demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta sama dengan batas miroskopisnya. (17)
Terdapat dua pendekatan untuk mendapat eksposure ke massa tumor yaitu melalui intra oral dan ekstra oral. (3) Dengan pertimbangan lokasi tumor terdapat pada regio parasimpisis mandibula kiri dan pengangkatan tumor dimungkinkan dapat dilakukan dengan intra oral, massa tumor beserta jaringan tulang sehat sekitarnya sejauh 1,5 cm dari batas tepi tumor dikeluarkan tanpa mengganggu kontinuitas korteks mandibula. Dengan demikian kemungkinan cacat muka bisa diperkecil.
Bila nervus mandibularis inferior sampai diinvasi oleh massa tumor, maka cukup bijaksana untuk menginformasikan kepada penderita sebelum operasi akan kemungkinan dikorbankannya nervus tersebut. Nervus mandibularis yang menyimpan benih tumor sudah pasti akan menyebabkan kambuh ulang tumor tersebut dikemudian hari. (12)
Pemansangan bridging plate titanium pada kasus ini sangat menguntungkan karena sisa jaringan mandibula yang tipis difiksasi sehingga membantu dukungan terhadap mandibula dari beban yang diterima dan mencegah terjadinya fraktur patologis. Pemilihan plate titanium karena dapat beradaptasi baik dengan jaringan tubuh dan bisa bertahan lama.
Setelah operasi keadaan umum penderita baik, oklusi baik, pembukaan mulut sekitar 3 cm, muka simetris, keluhan nyeri tidak ada dan keluhan nyeri tidak ada dan keluhan baal di daerah distribusi nervus mentalis kiri tidak ada. Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). (7) Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun. Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. Keberhasilan reseksi blok dengan pemasangan bridging platr tergantung pada
bersih tidaknya pengambilan tumor, pemasangan plate yang tepat dan adaptasi jaringan terhadap plate.
Kesimpulan
1. Meskipun pemeriksaan klinis dan radiologis sangat berperan dalam menentukan suatu diagnosis akan tetapi untuk mendapatkan diagnostik definitif perlu dilakukan pemeriksaan histopatologis.
2. Penatalaksanaan dengan pendekatan radikal seperti reseksi enblok akan menurunkan tingkat rekurensi ameloblastoma dan memperkecil cacat muka. Pemasangan bridging plate titanium berfungsi sebagai penopang mandibula dan untuk mencegah terjadinya fraktur patologis.
3. Karena sifat-sifat mikroskopiknya yang bersifat lokal invasif, rekurensi tetap bisa terjadi, maka protocol follow up pasca bedah yang ketat mutlak diperlukan.