PRESENTASI KASUSJIWA

Pragesty Zenerkinda, S.Ked J500070021Novita Rachmawati, S.Ked J500070037Bagus Fitriadi K, S.Ked J500070054Gilang Amanda, S.Ked J500070068

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA2011

Identitas

Nama : Sdr. M Umur : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bendo, Magetan Pekerjaan : Tidak bekerja Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : STM Tanggal Masuk RS : 23 November 2011 Tanggal Pemeriksaan : 02 Desember 2011

RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis

• Dilakukan tanggal 02 Desember 2011 dengan Tn.M, 59 tahun, ayah kandung, pendidikan terakhir SMP, sebagai buruh, tinggal serumah dengan pasien.

Autoanamnesis

• Dilakukan pada tanggal 02 Desember 2011 di Bangsal Ayodya.

A.Keluhan UtamaBingung dan mondar-mandir tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat penyakit sekarang

Alloanamnesa :

Menurut ayah pasien, sejak 2 minggu SMRS pasien terlihat bingung dan mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas. Pasien mulai sering diam dan cenderung menyendiri. Pasien hanya bicara saat ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu.

• awal gejala gangguan jiwa mulai terlihat, berobat dan kontrol rutin.

Tahun 2005

Pasien sering bermimpi, dimana mimpi itu dipercaya pasien sebagai petunjuk hidup

Pasien merasa sudah pernah melihat akhirat

Pasien merasa hidup diantara dua dunia

Pasien merasa sudah menikah secara ghaib

Bisa bicara dengan makhluk halus yang disebutnya ”gundul baik”

Pasien anak ke-3 dari 4 bersaudara

Pasien tidak mempunyai teman dekat baik laki-laki atau perempuan

Pasien lebih suka melamun dan menyendiri

Pernah bekerja,tapi tidak

betah, bosan, gelisah, tertekan

Autoanamnesa

Pasien adalah seorang laki-laki berumur 35 tahun, sesuai umur, memakai baju bangsal, penampilan yang cukup rapi, sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif.

Pasien terlihat malas untuk menjawab setiap pertanyaan pemeriksa

volume suara kurang, intonasi cukup, dan artikulasi jelas

Pasien berbicara dengan bahasa indonesia dengan baik dan benar.

Pasien sering bermimpi

Mimpi tersebut dipercaya sebagai

petunjuk hidupnya

Pasien hanya melaksanakan petunjuk yang

menurutnya baik

Misal puasa, shalat, tidur

miring ke kanan.

Pasien merasa punya mata hati

yang dianggapnya sebagai kekuatan

Pasien mampu bertelepati dengan keluarganya walau

jauh

Pasien merasa menikah

secara ghaib

Melakukan hubungan sexual dengan istri

ghaibnya bila mendapat bisikan

Bisika dari “gundul2

baik”

Jarang bertemu dgn istri dan anaknya krn terpisah dlm 2

dunia

Pasien ingin keluar RSJ karena

pasien merasa tidak sakit

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

• R. Gangguan Psikiatri

• R. Kondisi umum Medis

Tahun 2005 pasien masuk RSJ untuk pertama kalinya dengan keluhan yang sama, dirawat 10 hari, bisa beraktivitas kembali, rutin rawat jalan dan minum obat.

R. Hipertensi : (-)R. DM : (-)R. Asma : (-)R. Kejang : (-)R. Trauma :(+) saat kelas 2 SD,

pernah terserempet motor, tapi tidak ada luka serius.

R. Gangguan Neurologik

Riwayat penggunaan alkohol

& zat lainnya

Riwayat cedera kepala disangkalRiwayat kejang disangkalRiwayat trauma ada tapi tidak ada luka serius

Riwayat konsumsi alkohol disangkalRiwayat merokok disangkatRiwayat konsumsi disangkal

• Pasien lahir secara normal, dibantu oleh dukun bayi,berat badan normal, dan cukup bulan.

R. Prenatal

dan Perinatal

• Pasien minum ASI sampai 2 tahun.• Tumbuh kembang pasien baik• Pasien diasuh oleh orang tua kandung

dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat atau cidera kepala.

R. Masa Anak

Awal (0-3 tahun)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (diperoleh dari Ny.S)

Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 Tahun)

• Pasien masuk SD. Selama di sekolah pasien memiliki banyak teman dan tidak terlihat berbeda dari anak seusianya, tidak pernah tinggal kelas.

Riwayat Masa Akhir (Pubertas – Remaja)

• Pasien masuk SMP. Saat kelas 2 SMP pasien mulai perilaku yang aneh, yaitu mengaku sering bermimpi tentang hal-hal yang harus dilakukannya.

R. Dewasa

Pekerjaan

Pernikahan

Pendidikan

Agama

Aktivitas Sosial

Situasi Hidup

Sekarang

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien

GENOGRAM

2005 pertama kali menunjukkan gejala 2005-2011 rawat jalan

2011Bingung dan mondar-mandir tanpa sebab

yang jelas.

Time Table

• Seorang laki-laki, 35 tahun tampak sesuai umurnya, perawatan diri cukup baik.Penampilan

• Kuantitatif: CM,GCS E4V5M6

• Kualitatif : berubah• Normoaktif

Kesadaran• menjawab spontan, jawaban kebanyakan irrelevan dengan

pertanyaaan, volume suara kurang, artikulasi jelas, intonasi cukup.

• Kurang kooperatif, pasien menunjukkan sikap malas untuk menjawab pertanyaan pemeriksa.

psikomotor

Pembicaraan

Sikap Terhadap Pemeriksa

PEMERIKSAAN STATUS MENTALISDESKRIPSI UMUM

STATUS MENTALIS

• DisforikAfek

• TumpulMood

• InappropiateKeserasian Afek

ALAM PERASAAN

GANGGUAN PERSEPSI

• (+) auditorik Halusinasi

• (-)Depersonalisasi

• (-)Ilusi

PROSES PIKIRAN

• Non RealistikBentuk pikir

• Asosiasi longgarArus pikir

• Waham kebesaran (+)• Waham curiga (+)• Waham bizzare (+)• Waham magic (+).

Isi Pikir

Orientasi

• baik

Daya Ingat • baik

KESADARAN DAN KOGNISI

Konsentrasi dan Perhatian

• terganggu

Konsentrasi

Kemampuan abstrak: Baik

Kemampuan

menolong diri

sendiri : Baik

• TergangguPenilaian Realita

• Derajat 1• Baik

TilikanPengendalian

Impuls

• secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

Taraf dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT

STATUS INTERNUS

• Baik, gizi cukupKeadaan Umum

• T : 140/100 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu: 36,4 CVital Sign

• Pemeriksaan vital sign dalam batas normalKesan

Reflek patologis dan fisiologis dalam batas normal

Status Neurolo

gis

Tgl 24 November 2011:GDS=104 mg/dlSGOT =19 U/LSGPT = 12 U/L

Pmx Lab.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

± 2 minggu SMRS, pasien mulai sering diam dan cenderung menyendiri.

Pasien sudah 2 kali ini dirawat di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama

Pasien hanya bicara saat ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu.

pasien mengaku sudah menikah secara gaib, bahkan pasien mengaku sudah memiliki anak, mengaku susah bertemu karena hidup di dua dunia, melakukan aktivitas sexual karena bisikan.

sejak ± 2 bulan yang lalu pasien tidak rutin minum obat lagi karena diberitahu teman-temannya kalau terlalu banyak minum obat bisa jadi bodoh

FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi

pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Axis IDari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang bermakna.

Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat

disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan

psikoaktif sebelumnya yaitu pasien adalah seorang perokok sehingga diagnosis gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) belum dapat disingkirkan.

kualitatif berubah. Mood curiga, afek menyempit, keserasian:

inappropiate. Ditemukan waham magic dan thought influence.

Penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1.

Pada pemeriksaan vital sign dalam batas normal. Pada

pemeriksaan status neurologi tidak didapatkan kelainan. Pada

pemeriksaan laboratorium masih dalam batas normal.

Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0), dengan diferensial diagnosis Depresi Pasca

Skizofrenia (F.20.4), Gangguan Skizoafektif tipe Depresif (F.25.1).

AXIS II• Pasien tidak mempunyai teman dekat atau hubungan

pribadi yang akrab dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu. Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau kemarahan terhadap orang lain, sehingga menunjukkan diagnosis adanya ciri kepribadian skizoid.

AXIS III

• Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign, neurologi, dan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

Axis IV

• Dapat diidentifikasi adanya stressor yang mendahului munculnya gejala-gejala saat ini yaitu masalah ekonomi dan pekerjaan.

Axis V

• Skala GAF : 60-51, dimana tedapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang.

Aksis I

• F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

• Ciri kepribadian premorbid : Skizoid

• Tidak Ada Diagnosa Aksis IV

• Masalah ekonomi dan pekerjaan

• Skala GAF 60-51

Diagnosis Banding

• Depresi Pasca Skizofrenia (F.20.4)

• Gangguan Skizoafektif tipe Depresif (F.25.1)

DAFTAR MASALAHA.Organobiologik : tidak ada kelainan

B.Psikologik 1.Gangguan Persepsi (halusinasi

auditorik)2.Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir,

arus pikir, isi pikir) 3.Gangguan Penilaian Realita4.Tilikan diri buruk

PROGNOSIS

Hal yang meringankan

No. Ciri – Ciri Prognosis Baik Checklist

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas X

3. Onset akut X

4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X

5. Gangguan mood X

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik X

9. Gejala positif V

Hal yang memberatkan

No. Keterangan Check List

1. Onset muda √

2. Faktor pencetus tidak jelas √

3. Onset tidak jelas X

4.

Riwayat social, seksual dan pekerjaan

Premorbid yang jelek

√

5. Perilaku menarik diri, autistic X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia X8. Sistem pendukung yang buruk X9. Gejala negative X10. Tanda dan gejala neurologis X11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X14. Riwayat penyerangan X

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQou ad fungsionam : dubia ad bonam

PSIKOFARMAKA

Trifluroperazin 3 x 5 mg

Risperidon 3 x 2 mg 

Psikoterapi• Psikoterapi suportif pada pasien

untuk memotivasi ketaatan minum obat, pemanfaatan waktu luang, dan ADL.

• Psikoedukasi pada keluarga tentang gejala penyakit, pengobatan, dan prognosis untuk mendukung perbaikan pasien.

TERIMA KASIH...