Post on 06-Jul-2018
8/18/2019 Srt Pernyataan Peserta Uii 2
1/1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP/ Identitas :
Pendidikan/ Universitas :
Alamat rang T!a :
dengan ini men"atakan bahwa :
#. $a"a tidak beker%a pen!h wakt! ata! berstat!s sebagai pegawai tetap pada instansi negeri/swasta
ata! perg!r!an tinggi lain&
'. $a"a tidak men%adi dosen tetap/dosen dengan per%an%ian ker%a dari perg!r!an tinggi lain.
Pern"ataan ini sa"a b!at dengan sebenar(benarn"a !nt!k dapat diperg!nakan ses!ai dengan keperl!an.
Apabila pada s!at! saat sa"a melanggar pern"ataan "ang telah sa"a b!at di atas) $a"a bersedia
mempertangg!ng%awabkan segala konsek!ensi "ang timb!l men!r!t h!k!m "ang berlak!.
Kota) tanggal b!lan tah!n
*eterai +p ,---
Tanda Tangan Nama Lengkap0