8/18/2019 Srt Pernyataan Peserta Uii 2

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. KTP/ Identitas :

Pendidikan/ Universitas :

Alamat rang T!a :

dengan ini men"atakan bahwa :

#. $a"a tidak beker%a pen!h wakt! ata! berstat!s sebagai pegawai tetap pada instansi negeri/swasta

ata! perg!r!an tinggi lain&

'. $a"a tidak men%adi dosen tetap/dosen dengan per%an%ian ker%a dari perg!r!an tinggi lain.

Pern"ataan ini sa"a b!at dengan sebenar(benarn"a !nt!k dapat diperg!nakan ses!ai dengan keperl!an.

Apabila pada s!at! saat sa"a melanggar pern"ataan "ang telah sa"a b!at di atas) $a"a bersedia

mempertangg!ng%awabkan segala konsek!ensi "ang timb!l men!r!t h!k!m "ang berlak!.

Kota) tanggal b!lan tah!n

*eterai +p ,---

Tanda Tangan Nama Lengkap0