Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : -

NIP : -

NUPTK : -

Pangkat/Gol. Ruang/TMT : -

Jabatan : -

Menyatakan bahwa :

Nama : -

NIP : -

NUPTK : -

Pangkat/Gol. Ruang/TMT : -

Jabatan : -

Telah mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta baru, sebagai berikut :

1. Pendidikan lama yang telah diperhitungkan angka kreditnya (sesuai PAK lama)

Tingkat Pendidikan : -

Jurusan / Program Studi : -

Nama PT/Sekolah/LPTK : -

Pejabat Penandatangan : -

Nomor Ijazah : -

Tahun Lulus : -

2. Pendidikan baru yang telah diikuti

Tingkat Pendidikan : -

Jurusan / Program Studi : -

Nama PT/Sekolah/LPTK : -

Pejabat Penandatangan : -

Nomor Ijazah : -

Tahun Lulus : -

Kawali, 01 Mei 2013

Kepala,

N I P : -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik yang diperlukan sesuai ketentuan yang dipersyaratkan,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

-

NAMA PEMERINTAH DAERAH

DINAS PENDIDIKANNAMA SEKOLAH

Alamat Sekolah

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH GELAR/IJAZAH/AKTA