Post on 13-Feb-2018
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR
SOP PANITIA AD HOC PEMILIHAN WALIKOTA
DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK),
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS),
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS),
PETUGAS KETERTIBAN TPS
A. Ketentuan Umum
1. Keanggotaan, Pembentukan dan Masa Tugas Panitia Adhoc.
Jumlah dan mekanisme pembentukan Panitia Adhoc Pemilihan Walikota dan Wakil
Walikota Denpasar Tahun 2015.
NO ADHOC ANGGOTA PEMILIHAN MASA TUGAS
1 PPK
5 Orang
(memperhatikan
keterwakilan
perempuan paling
sedikit 30%)
PPK Diangkat dan
diberhentikan oleh KPU
Kab/ Kota
(SK KPU Kab/Kota)
Mulai 7 bulan
sebelum hari dan
tanggal pemungutan
suara dan berakhir 2
bulan setelah hari
dan tanggal
pemungutan suara
2 PPS 3 Orang
Diangkat dan
diberhentikan oleh KPU
Kab/ Kota atas usul
bersama Kepala Desa/
Kelurahan dan Badan
Pemusyawaratan Desa/
Dewan Kelurahan
(SK KPU Kab/Kota)
Mulai 7 bulan
sebelum hari dan
tanggal pemungutan
suara dan berakhir 2
bulan setelah hari
dan tanggal
pemungutan suara
4 KPPS 7 Orang/ TPS
Diangkat Oleh PPS atas
nama Ketua KPU
Kab/Kota (SK PPS)
Mulai tanggal 9
Nopember 2015 dan
bekerja dalam 1
paket kegiatan.
Sekretariat Panitia Adhoc, Keanggotaan, Pembentukan dan Masa Tugas.
NO SEKRETARIAT
BADANADHOC KEANGGOTAAN PEMILIHAN
MASA TUGAS
1 PPK
1 (satu) Org
Sekretaris
1 orang staf urusan
teknis
penyelenggaraan
1 orang staf urusan
tata usaha, keuangan
dan logistik
pemilihan
Sekretrariat PPK
diangkat oleh
Walikota (SK
Walikota)
Mulai 7 bulan
sebelum hari dan
tanggal
pemungutan suara
dan berakhir 2
bulan setelah hari dan tanggal
pemungutan suara
Penetapan Sekretaris dan staff sekretariat PPK oleh Walikota berdasarkan ketentuan
Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi
Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota.
2 PPS
1 (satu) Org
Sekretaris
1 orang staf urusan
teknis
penyelenggaraan
1 orang staf urusan
tata usaha, keuangan
dan logistik
pemilihan
Sekretariat PPS
dibentuk dengan
dasar SK Kepala
Desa/Lurah/sebutan
lainnya
Mulai 7 bulan
sebelum hari dan
tanggal
pemungutan suara
dan berakhir 2
bulan setelah hari dan tanggal
pemungutan suara
Penetapan sekretariat PPS oleh Kepala Desa/ Lurah atau sebutan lainnya berdasarkan
ketentuan ketentuan Peraturan KPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan
Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota.
2. Persyaratan dan Pemenuhan Persyaratan Keanggotaan Panitia Adhoc
Persyaratan untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Panitia
Pemungutan Suara (PPS) serta KPPS adalah sebagai berikut :
NO PERSYARATAN PEMBUKTIAN
1 Warga negara Indonesia
Fotokopi KTP 2 Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun
3 Berdomisili di wilayah kerja PPK, PPS dan KPPS
4
Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara dan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
ditandatangani diatas materai Rp.
6.000,-
5 Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil
6
Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan penguruh partai politik yang
bersangkutan.
7
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
8 Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP.
9 Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota
PPK, PPS dan KPPS
10 Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas
atau sederajat untuk PPK dan PPS
Fotokopi ijasah – dilegalisir
pejabat berwenang
11 Mampu secara jasmani dan rohani Surat keterangan kesehatan dari
Puskesmas atau Rumah Sakit
setempat, dan apabila calon
anggota PPK/PPS/KPPS tidak
dapat menyerahkan surat
keterangan kesehatan, difasilitasi
oleh KPU Kabupaten/Kota
12 Daftar Riwayat Hidup (diperlukan) Formulir Daftar Riwayat Hidup
13 Pas Foto 4 x 6 berwarna (2 Lembar) (diperlukan) Pas Foto
Untuk calon anggota PPK, semua berkas pendaftaran disampaikan dalam 2 (dua)
rangkap yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli untuk diserahkan kepada KPU Kota
Denpasar dan 1 (satu) fotokopi sebagai arsip PPK.
Untuk calon anggota PPS, berkas pendaftaran disampaikan dalam 3 (tiga) rangkap yang
terdiri dari 1 (satu) dokumen asli diberikan kepada KPU Kota Denpasar, 1 (satu)
dokumen fotokopi diserahkan kepada PPK, dan 1 (satu) dokumen fotokopi sebagai arsip
PPS.
3. Teknis Rekrutmen Calon Anggota PPK dan PPS
Dalam rangka perekrutan calon anggota PPK dan PPS, KPU Kota Denpasar
melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Melakukan koordinasi dengan Camat serta Kepala Desa/ Lurah untuk dapat
membantu proses berkenaan dengan pelaksanaan rekrutmen calon anggota PPK
dan PPS;
2. Mengirimkan surat kepada Camat dan Kepala Desa/ Lurah yang dilampirkan
dengan Surat Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK dan PPS serta formulir
calon panitia Adhoc (terlampir);
3. Melaksanakan test Tertulis dan Wawancara calon anggota PPK dan PPS (sesuai
PKPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/
Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi
Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota)
4. Mengumumkan hasil seleksi calon anggota PPK dan PPS;
5. Membuat Surat Keputusan Pelantikan Anggota PPK dan PPS.
6. Melaksanakan Pelantikan Anggota PPK dan PPS di wilayah kerjanya.
a. Teknis Pembentukan Sekretariat PPK
Setelah KPU Kabupaten/ Kota melaksanakan penetapan anggota PPK, PPK
dimasing-masing kecamatan melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Melakukan koordinasi dengan Sekretaris Kota Denpasar melalui KPU
Kabupaten/Kota terkait pembentukan Sekretariat PPK;
2. Melalui KPU Kabupaten/ Kota, PPK mengajukan 3 calon sekretaris PPK untuk
dipilih dan ditetapkan menjadi sekretaris PPK kepada Bupati/Walikota dan 4
(empat) calon staf Sekretariat PPK;
3. Sekretaris dan staf sekretariat PPK, harus memenuhi syarat – syarat sebagai
berikut :
NO. PERSYARATAN PEMBUKTIAN
1 Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai Surat Pernyataan
bermaterai Rp. 6.000,- 2 Independen dan tidak berpihak
3 Sehat jasmani dan rohani
4 Mempunyai pangkat dan golongan paling
rendah II B
Fotokopi Surat Keputusan
tentang Pangkat dan
Golongan yang
bersangkutan
4. Walikota menetapkan 1 (satu) orang sebagai Sekretaris PPK dan 2 (dua) orang
staf sekretariat PPK berkedudukan di masing-masing kecamatan dengan Surat
Keputusan Walikota.
b. Teknis Pembentukan Sekretariat PPS
Setelah KPU Kabupaten/ Kota melaksanakan Penetapan anggota PPS, KPU
Kabupaten/Kota melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Melakukan koordinasi dengan Kepala Desa/Lurah atau sebutan lainnya untuk
menugaskan pegawainya sebagai Sekretariat PPS;
2. Sekretaris dan staf sekretariat PPS, harus memenuhi syarat – syarat sebagai
berikut :
NO. PERSYARATAN PEMBUKTIAN
1 Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai Surat Pernyataan
bermaterai Rp. 6.000,- 2 Independen dan tidak berpihak
3 Sehat jasmani dan rohani
3. Berdasarkan koordinasi tersebut diatas, Kepala Desa/Lurah atau sebutan lainnya,
mengangkat sekretaris dan staf sekretariat PPS dengan Surat Keputusan (SK) dari
Kepala Desa/Lurah/ atau sebutan lainnya dengan tembusan kepada KPU Kota
Denpasar.
c. Teknis Rekrutmen KPPS
PPS dalam rangka pembentukan KPPS melaksanakan tugas sebagai
berikut :
1. Berkoordinasi dengan Kepala Desa/ Lurah beserta Kepala Dusun/Lingkungan di
wilayah masing-masing terkait dengan pelaksanaan rekrutmen KPPS;
2. Mengumumkan Pendaftaran calon anggota KPPS;
3. Melaksanakan tes wawancara dengan calon anggota KPPS;
4. Menetapkan anggota KPPS dengan Surat Keputusan PPS atas nama Ketua KPU
Kota Denpasar.
d. Teknis Rekrutmen Petugas Pemutahiran Data Pemilih (PPDP)
PPS dalam rangka pembentukan Petugas Pemutahiran Data Pemilih
melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Berkoordinasi dengan Kepala Desa/ Lurah beserta Kepala Dusun/Lingkungan di
wilayah masing-masing terkait dengan pelaksanaan rekrutmen PPDP;
2. PPS mengusulkan calon PPDP dari pengurus RT/RW/sebutan lainnya ke KPU
Kota Denpasar;
3. Untuk TPS yang pemilihnya berjumlah 400 orang, PPDP berjumlah 1 (satu)
orang per TPS;
4. Untuk TPS yang pemilihnya berjumlah lebih dari 400 orang, PPDP berjumlah 2
(satu) orang per TPS;
5. Ketua KPU Kabupaten/ Kota menetapkan PPDP dengan Surat Keputusan KPU
Kota Denpasar.
e. Teknis Rekrutmen Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara (TPS) :
Berdasar Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi
Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta
Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta
Walikota dan Wakil Walikota Pasal 51, PPS menetapkan 2 (dua) orang petugas
keamanan TPS yang bertugas menjaga ketentraman, ketertiban, dan keamanan di
TPS. Rekrutmen petugas ketertiban TPS dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. PPS mengajukan usulan kebutuhan jumlah petugas ketertiban TPS kepada
PPK;
2. PPK meneruskan usulan PPS kepada KPU Kota Denpasar;
3. KPU Kota Denpasar menyampaikan usulan kebutuhan 2 (dua) orang petugas
ketertiban pada tiap TPS diseluruh wilayah Kota Denpasar kepada Walikota
Denpasar.
4. KPU Kota Denpasar menerima dan menyampaikan nama petugas ketertiban
TPS dari Walikota kepada PPS.
5. PPS menetapkan petugas ketertiban TPS dengan Surat Keputusan PPS.
4. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pemilihan Panitia Adhoc
a. Jadwal Rekrutmen PPK
NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR
1 Pengumuman Pendaftaran calon anggota PPK 19 April 2015 29 April 2015
2 Pengambilan Formulir dan Penerimaan
pendaftaran di KPU Kabupaten/ Kota 19 April 2015 29 April 2015
3 Penelitian administrasi calon anggota PPK 19 April 2015 30 April 2015
4 Pengumuman Hasil seleksi Administrasi oleh
KPU Kota Denpasar 1 Mei 2015 3 Mei 2015
5 Seleksi Tulis dan Wawancara oleh KPU Kab/Kota
di KPU Kota Denpasar 4 Mei 2015 9 Mei 2015
6 Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kota
Denpasar 10 Mei 2015 17 Mei 2015
7 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015
b. Jadwal Rekrutmen PPS
NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR
1 Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa
atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/
Dewan Kelurahan
20 April 2015 25 April 2015
2 Pengajuan nama – nama PPS dari masing –
masing Desa
20 April 2015 12 Mei 2015
3 Mempersiapkan SK PPS oleh KPU Kota Denpasar 13 Mei 2015 17 Mei 2015
4 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015
c. Jadwal Rekrutmen KPPS
NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR
1
Koordinasi PPS dengan Kepala Desa/ Lurah dan
Kepala Dusun/ Lingkungan Banjar terkait
pembentukan KPPS
9 September 2015 16 September 2015
2 Pengumuman Rekruitmen KPPS 16 September 2015 22 September 2015
3 Pengambilan dan pengembalian formulir
Pendaftaran Calon KPPS 23 September 2015 24 Oktober 2015
4 Test Wawancara calon angota KPPS oleh PPS 25 Oktober 2015 1 Nopember 2015
5 Pembuatan SK KPPS oleh KPU Kota Denpasar 2 Nopember 2015 7 Nopember 2015
6 Pengangkatan dan Pelantikan KPPS oleh PPS 8 Nopember 2015
LAMPIRAN FORMULIR
1. Formulir Pengumuman Pembentukan PPK dan PPS
2. Formulir Surat Pernyataan Calon Anggota PPK, PPS dan KPPS
3. Formulir Daftar Riwayat Hidup
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar
E-mail: kpudenpasar@gmail.com ; www.kpu-denpasarkota.go.id
Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991
Denpasar , 19 April 2015
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
116/KPU-Kota-016.433809/IV/2015
1 (satu) gabung
Mohon Bantuan mengumumkan
Rekrutmen Calon Anggota PPK Kota
Denpasar
Yth.
K e p a d a
Bapak Camat Se-Kota Denpasar
di –
Tempat
Berkenaan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar
pada tanggal 9 Desember 2015, dan dimulainya pelaksanaan tahapan pada bulan April 2015,
maka bersama ini kami mohon bantuan Bapak/Ibu Camat Se- Kota Denpasar untuk
mengumumkan pendaftaran calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) di wilayah kerja
Bapak / Ibu masing - masing. Adapun persyaratan dan jadwal waktu pelaksanaan rekrutmen
calon anggota PPK terlampir dalam surat permohonan ini.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di
ucapkan terimakasih
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR
Ketua,
I Gede John Darmawan, SH., M.Kn.
Tembusan ;
1. Ketua KPU Provinsi Bali
2. Walikota Denpasar
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar
E-mail: kpudenpasar@gmail.com; www.kpu-denpasarkota.go.id
Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR TAHUN 2015
Nomor : 117/KPU-Kota-016.433809/IV/2015
Dalam rangka melaksanakan Undang – undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun
2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi
Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan
Wakil Walikota , dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Persyaratan Calon Anggota PPK sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun
2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen
Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/
Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya :
a. warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
e. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai
politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK;
g. mampu secara jasmani dan rohani;
h. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau
DKPP.
k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
2. Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan :
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK/ PPS/KPPS;
b. Fotocopi KTP yang masih berlaku;
c. Fotocopi ijasah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat berwenang;
d. Surat pernyataan calon anggota PPK yang ditandatangani diatas materai Rp.6000
(Formulir dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota Denpasar:
www.kpu-denpasarkota.go.id );
e. Surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit
terdekat;
f. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan
(Formulir dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota Denpasar:
www.kpu-denpasarkota.go.id ); Pas Foto 4 x 6 ( 2 lembar);
3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 2 (dua) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 1
(satu) fotocopi, dimasukkan dalam map warna hijau dan di depan map di tulis :
Nama :……………………………………………….
Alamat :……………………………………………….
No telp :……………………………………………….
Calon PPK : Kecamatan ………………………………....
4. Berkas pencalonan agar diserahkan ke KPU Kota Denpasar paling lambat tanggal 29
April 2015.
5. Jadwal dan waktu seleksi PPK adalah sebagai berikut :
NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR
1 Pengumuman Pendaftaran calon anggota PPK 19 April 2015 29 April 2015
2 Pengambilan Formulir dan Penerimaan
pendaftaran di KPU Kabupaten/ Kota 19 April 2015 29 April 2015
3 Penelitian administrasi calon anggota PPK 19 April 2015 30 April 2015
4 Pengumuman Hasil seleksi Administrasi oleh
KPU Kab/ Kota 1 Mei 2015 3 Mei 2015
5 Seleksi Tulis dan Wawancara oleh KPU Kab/Kota
di KPU Kab/ Kota 4 Mei 2015 9 Mei 2015
6 Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kab/ Kota 10 Mei 2015 17 Mei 2015
7 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015
6. Pengambilan dan pengembalian formulir berkas calon dilaksanakan di KPU Kota
Denpasar setiap hari kerja, Senin – Jumat ( 09.00 – 15.00 Wita).
7. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU
Kota Denpasar.
Denpasar, 19 April 2015
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR
Ketua,
I Gede John Darmawan, SH., M. Kn.
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KOTA DENPASAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………
Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPK Kota Denpasar Nomor 117/KPU-Kota-016.433809/IV/2015
Tanggal 19 April 2015.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 18
Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan
Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan
Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota .
Dibuat di …………………pada tanggal …………………
Pendaftar
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
KOTA DENPASAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………
Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kota Denpasar Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara , Undang – undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita - cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan
KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS.
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan
………….................dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar Tahun 2015.
Dibuat di …………………pada tanggal …………………
Yang membuat pernyataan
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl
Lahir/Usia
: ………………………………………………………………..
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………………..
6. Alamat : ………………………………………………………………..
7. Nomor Telpon : ………………………………………………………………..
8. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)
b. Nama istri / suami *)………………………..
c. Jumlah anak ………………. Orang
9. Pengalaman
Pekerjaan
: a. ………………………………………………………..
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..
10. Pengalaman
Organisasi
: a. ………………………………………………………..
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh
: ………………………………………………………………..
(disertai fotocopy Bukti-bukti)
12. Lain-lain : ………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses
seleksi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK).
Denpasar, Tanggal..............................2015
Yang membuat pernyataan
………………………………………….
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Pass foto
4x6
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar
www.kpu-denpasarkota.go.id
Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991
Denpasar , 19 April 2015
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
118/KPU-Kota-016.433809/IV/2015
1 (satu) berkas
Mohon Usulan Nama – nama Untuk
PPS Pemilihan Walikota dan Wakil
Walikota Denpasar Tahun 2015
Yth.
K e p a d a
Kepala Desa / Lurah
Se-Kota Denpasar
di –
Tempat
Berkenaan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar
Tahun 2015, pada tanggal 9 Desember 2015, dan dimulainya pelaksanaan tahapan pada bulan
April 2015, maka bersama ini kami mohon kesediaan Bapak / Ibu Kepala Desa/Lurah dan Badan
Permusyawaratan Desa atau sebutan lainnya untuk berkenan mengusulkan 6 (enam) nama
calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Lurah, sesuai dengan ketentuan pasal
37 Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja
Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan
Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota,
Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Adapun
persyaratan dan jadwal waktu pelaksanaan rekrutmen calon anggota PPS terlampir dalam surat
permohonan ini.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama di
ucapkan terimakasih
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR
Ketua,
Tembusan ;
1. Ketua KPU Provinsi Bali
2. Walikota Denpasar
3. Camat Se – Kota Denpasar I Gede John Darmawan, SH., M.Kn.
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Pekerjaan : ………………………………………………………
d. Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………
Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kota Denpasar Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara , Undang – undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita - cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS.
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan
...............................Kecamatan ………………Kota Denpasar dalam Pemilihan Umum Walikota
dan Wakil Walikota Denpasar Tahun 2015.
Dibuat di ……………….pada tanggal …………………
Yang membuat pernyataan
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar
E-mail: kpudenpasar@gmail.com; www.kpu-denpasarkota.go.id
Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991
PERSYARATAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR TAHUN 2015
Nomor : 119/KPU-Kota-016.433809/IV/2015
Dalam rangka melaksanakan Undang – undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun
2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi
Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan
Wakil Walikota, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Persyaratan Calon Anggota PPS sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun
2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen
Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/
Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya :
a) warga negara Indonesia;
b) berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c) setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d) mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
e) tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang
bersangkutan;
f) berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g) mampu secara jasmani dan rohani;
h) berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
i) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau
DKPP.
k) belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
2. Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan :
a) Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK/ PPS/KPPS;
b) Fotocopi KTP yang masih berlaku;
c) Fotocopi ijasah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat berwenang;
d) Surat pernyataan calon anggota PPS yang ditandatangani diatas materai Rp.6000
(Formulir terlampir atau dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota
Denpasar: www.kpu-denpasarkota.go.id );
e) Surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit
terdekat;
f) Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan (Formulir
terlampir atau dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota Denpasar:
www.kpu-denpasarkota.go.id ); Pas Foto 4 x 6 ( 2 lembar);
3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 2
(dua) fotocopi, dimasukkan dalam map warna biru dan di depan map di tulis :
i. Nama :……………………………………………….
ii. Alamat :……………………………………………….
iii. No telp :……………………………………………….
iv. Calon PPS : Desa/Kelurahan ……………………………
Kecamatan………………………………….
4. Berkas pencalonan agar diserahkan ke KPU Kota Denpasar paling lambat tanggal 12
Mei 2015.
5. Jadwal dan waktu seleksi PPS adalah sebagai berikut :
NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR
1 Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa
atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/
Dewan Kelurahan
20 April 2015 25 April 2015
2 Pengajuan nama – nama PPS dari masing –
masing Desa
20 April 2015 12 Mei 2015
3 Mempersiapkan SK PPS oleh KPU Kabupaten/
Kota
13 Mei 2015 17 Mei 2015
4 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015
6. Pengambilan dan pengembalian formulir berkas calon dilaksanakan di KPU Kota
Denpasar setiap hari kerja, Senin – Jumat ( 09.00 – 15.00 Wita).
7. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi kantor KPU Kota Denpasar.
Denpasar, 19 April 2015
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA DENPASAR
Ketua,
I Gede John Darmawan, SH., M. Kn.
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KOTA DENPASAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………............................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………
Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPS Kota Denpasar Nomor 119/KPU-Kota-016.433809/IV/2015
Tanggal 19 April 2015.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 18
Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan
Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan
Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota .
Dibuat di …………………pada tanggal …………………
Pendaftar
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl
Lahir/Usia
: ………………………………………………………………..
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………………..
6. Alamat : ………………………………………………………………..
7. Nomor Telpon : ………………………………………………………………..
8. Status Perkawinan : a) Belum / sudah / pernah kawin *)
b) Nama istri / suami *)………………………..
c) Jumlah anak ………………. Orang
9. Pengalaman
Pekerjaan
: a) ………………………………………………………
b) ………………………………………………………
c) ………………………………………………………
d) ………………………………………………………
10. Pengalaman
Organisasi
: a) ………………………………………………………
b) ………………………………………………………
c) ………………………………………………………
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh
: ………………………………………………………………..
(disertai fotocopy Bukti-bukti)
12. Lain-lain : ………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses
seleksi calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS).
Denpasar, Tanggal..............................2015
Yang membuat pernyataan
………………………………………….
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Pass foto
4x6