Post on 26-Dec-2015
description
SKENARIO 3
RONA MERAH DI PIPI
Seorang wanita, 30 tahun, masuk Rumah Sakit YARSI dengan keluhan demam yang
hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan,
nyeri pada persedian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, konjungtiva pucat, terdapat sariawan
di mulut. Pada wajah terlihat malar rash. Pemeriksaan fisik lain tidak didapatkan kelainan.
Dokter menduga pasien menderita Sistemic Lupus Eritematosus.
Kemudian dokter menyarankan Pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker
autoimun (autoantibodi misalnya anti ds-DNA). Dokter menyarankan untuk dirawat dan
dilakukan follow up pada pasien ini. Dokter menyarankan agar pasien bersabar dalam
menghadapi penyakit karena membutuhkan penanganan seumur hidup.
Kata- kata Sulit
1. Malar rash : eritema berbatas tegas, datar, atau berelevasi pada wilayah pipi dan sekitar
hidung.
2. Sistemik Lupus Eritematosus: penyakit autoimun yg melibatkan berbagai organ dengan
manifestasi klinis yang bervariasi.
3. Suhu Subfebris : suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi (37,5o – 38o C).
4. Konjungtiva : membran tipis bening yang melapisi permukaan bagian dalam kelopak
mata dan menutup bagian depan sklera (bagian putih mata).
5. Autoimun : respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh
mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self - tolerance sel B, sel
T, atau keduanya.
Pertanyaan
1. Gejala dari SLE?
2. Apa penyebab suhu subfebris?
3. Apa saja seseorang yang menyebabkan terkena SLE?
4. Apakah SLE hanya menyerang pada wanita?
5. Apa saja pemeriksaan lab untuk mendeteksi SLE?
6. Apa saja bentuk bentuk penyakit lupus?
7. Kenapa butuh penanganan seumur hidup?
8. Termasuk demam apa kah pada penderita lupus?
9. Apa penyebab relaps pada penderita lupus?
10. Apa saja diagnosis banding pada penyakit lupus?
11. Apakah pandangan islam untuk SLE?
12. Kenapa demam nya hilang timbul?
13. Bagaimana mekanisme autoimun pada lupus?
Jawaban
1. Konstitusional yaitu penurunan berat badan,kelelahan,demam,rambut rontok, dan lain
lain.
Klinik yaitu kulit,hematologi,ginjal,serositis ada dua yaitu perioritis dan pericarditis.
Gejala-gejala SLE :
- Kelelahan - Artritis - Malar Rash
- Demam - Mialgia
- Arthralgia - Penurunan berat badan
2. Karena hipotalamus terangsang oleh interleukin dan TNF
3. . Faktor : (multi faktor)
- Sinar UV (lingkungan)
- Keturunan
- Hormone
- Ras
- Obat
- Defisiensi komplemen
- Infeksi (bakteri, virus, protozoa)
4. Tidak, tetapi wanita lebih berpeluang karena memiliki hormone esterogen yang dapat
meningkatkan ekspesi imun.
5. 1. Tes ANA
2. Tes ds-DNA
3. Tes antibody Anti - S
6. 1. Diskoit lupus ( kulit)
2. SLE
3. Drug indused lupus
4. Neonata lupus
5. cutaneous erimatosus lupus
7. Karena lupus tidak bias disembuhkan hanya bias bertahan.
8. -
9. Stress, sinar matahar langsung,beban kerja teralu berat,salah memakai obat.
10. SLE, APS, reumatiod artritis, sistemik sclerosis, sistenia gravis
11. Harus percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, tawakkal, ikhlas, sabar, ikhtiar dalam
menghadapi cobaanNya
12. –
13. Antibody menjadi hiperaktif sehingga tidak bias membedakan antigen dan antibody.
Sasaran Belajar
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Autoimun
LO 1.1. Menjelaskan Definisi Autoimun
LO 1.2. Menjelaskan Etiologi Autoimun
LO 1.3. Menjelaskan Klasifikasi Autoimun
LO 1.4. Menjelaskan Mekanisme Autoimun
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Systemic Lupus Erytematosus
LO 2..1. Menjelaskan Definisi Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.2. Menjelaskan Etiologi Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.3 Menjelaskan Patogenesis Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.4. Menjelaskan Patofisiologi Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.5. Menjelaskan Manifestasi Klinis Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.6. Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.7. Menjelaskan Penatalaksanaan Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.8. Menjelaskan Komplikasi Systemic Lupus Erytematosus
LO 2.9. Menjelaskan Prognosis Systemic Lupus Erytematosus
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Autoimun
LO 3.1. Menjelaskan Pemeriksaan ANA
LO 3.2. Menjelaskan Pemeriksaan ds DNA
LO 3.3. Menjelaskan Pemeriksaan Antibody Anti - S
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Sikap Seorang Muslim dalam Menghadapi Suatu Penyakit
HIPOTESAAutoimun adalah suatu kelainan system imun imana antibody tidak bias membedakan antigen dengan antibody,salah satunya adalah SLE yang disebabkan oleh beberapa factor seperti genetic,lingkungan,obat,dan lain lain,dengan manifestasi tertentudan dapat ditegakkan dengan beberapa pemeriksaan penunjang,dan penyakit ini berlangsung seumur hidup,maka harus dihadapi dengan sabar,ikhlas dan tawakal.
1. Memahami dan menjelaskan penyakit Autoimun
1.1. Menjelaskan definisi penyakit Autoimun
Autoimunitas adalah respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan
oleh mekanisme normal yang gagal berperanuntuk mempertahankan self-tolerance sel
Bm sel T dan keduanya.
Penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis
yang ditimbulkan oleh respon autoimun. (Bratawidjaja,2012)
Penyakit kompleks imun adalaj sekelompok penyakit yang didasari oleh adanya endapan kompleks imun pada organ spesifik, jaringan tertentu atay beredar dalam pembuluh darah (Circullating Imune Complex).Biasanya antibodi berupa IgG dan IgM, tetapi pada penyakit tertentu juga terlihat peranan IgE dan IgA. (Sudoyo, 2009)
1.2 Memahami dan menjelaskan Etiologi Autoimun (reskay)
1. Genetik
Beberapa peneliti menemukan adanya hubungan antara penyakit LES dengan gen
Human Leukocyte Antigen (HLA) seperti DR2, DR3 dari Major Histocompatibility Complex
(MHC) kelas II. Individu dengan gen HLA DR2 dan DR3 mempunyai risiko relatif menderita
penyakit LES 2-3 kali lebih besar daripada yang mempunyai gen HLA DR4 dan HLA DR5.
Peneliti lain menemukan bahwa penderita penyakit LES yang mempunyai epitop antigen HLA-
DR2 cenderung membentuk autoantibodi anti-dsDNA, sedangkan penderita yang mempunyai
epitop HLA-DR3 cenderung membentuk autoantibodi anti-Ro/SS-A dan anti-La/SS-B.
Penderita penyakit LES dengan epitop-epitop HLA-DR4 dan HLA-DR5 memproduksi
autoantibodi anti-Sm dan anti-RNP.
2. Defisiensi komplemen
Pada penderita penyakit LES sering ditemukan defisiensi komplemen C3 dan atau C4,
yaitu pada penderita penyakit LES dengan manifestasi ginjal. Defisiensi komplemen C3 dan
atau C4 jarang ditemukan pada penderita penyakit LES dengan manifestasi pada kulit dan
susunan saraf pusat. Individu yang mengalami defek pada komponen-komponen
komplemennya, seperti Clq, Clr, Cls mempunyai predisposisi menderita penyakit LES dan
nefritis lupus. Defisiensi komplemen C3 akan menyebabkan kepekaan terhadap infeksi
meningkat, keadaan ini merupakan predisposisi untuk timbulnya penyakit kompleks imun.
Penyakit kompleks imun selain disebabkan karena defisiensi C3, juga dapat disebabkan karena
defisiensi komplemen C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II yang bertugas mengawasi
interaksi sel-sel imunokompeten yaitu sel Th dan sel B. Komplemen berperan dalam sistem
pertahanan tubuh, antara lain melalui proses opsonisasi, untuk memudahkan eliminasi kompleks
imun oleh sel karier atau makrofag. Kompleks imun akan diikat oleh reseptor komplemen
(Complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaan sel karier atau sel makrofag. Pada
defisiensi komplemen, eliminasi kompleks imun terhambat, sehingga jumlah kompleks imun
menjadi berlebihan dan berada dalam sirkulasi lebih lama.
3. Hormon
Pada individu normal, testosteron berfungsi mensupresi sistem imuns sedangkan
estrogen memperkuat sistem imun. Predominan lupus pada wanita dibandingkan pria
memperlihatkan adanya pengaruh hormon seks dalam patogenesis lupus. Pada percobaan di tikus
dengan pemberian testosteron mengurangi lupus-like syndrome dan pemberian estrogen
memperberat penyakit.
4. Lingkungan
Pengaruh fisik (sinar matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), dan obat-obatan dapat mencetuskan atau memperberat penyakit autoimun. Mekanismenya dapat melalui aktivasi sel B poliklonal atau dengan meningkatkan ekspresi MHC kelas I atau II.
1.3 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Autoimun
Untuk membuktikan bahwa autoimunitas merupakan sebab penyakit tertentu, diperlukan sejumlah kriteria yang harus dipenuhi. Bukti terbaik adanya autoimunitas pada manusia adalah transfer pasif IgG melalui placenta yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga, yang dimana dapat menjelaskan jika ada terjadinya penyakit autoimun sementara pada janin dan neonatus.
Kriteria AutoimunKriteria Notes
Autoantibody atau sel T autoreaktif dengan spesifitas untuk organ yang terkena ditemukan penyakit
Kriteria ditemukan pada kebanyakan penyakit endokrin autoimun. Lebih sulit ditemukan pada antigen sasaran yang tidak diketahui seperti pada AR(Arthritis Reumatoid). Autoantibody lebih mudah ditemukan dibandingkan sel T autoreaktif, tetapi autoantibody dapat juga ditemukan pada beberapa subjek normal.
Autoantibody dan atau sel T ditemukan di jaringan dengan cedera
Benar pada beberapa penyakit endokrin, LES, dan beberapa gromerulonefritis.
Ambang autoantibody atau respons sel T menggambarkan aktivitas penyakit
Hanya ditemukan pada penyakit autoimun sistemik akut dengan kerusakan jaringan progresif cepat seperti pada LES, vaskulitis sistemik atau penyakit antiglomerulus membran basal.
Penurunan respons autoimun memberikan perbaikan pada penyakit
Keuntungan imunsurpresi terlihat pada beberapa penyakit, terbanyak immunosurpressant tidak specific dan berupa anti-inflammation.
Transfer antibody atau sel T ke pejamu sekunder menimbulkan penyakit autoimun pada resipien
Ditemukan pada model hewan. Pada manusia dengan transfer transplasental antibody IgG autoreaktif selama kehamilan trimester terakhir dan dengan timbulnya penyakit autoimun pada resipien transplant sumsum tulang bila donor memiliki penyakit autoimun.
Imunisasi dengan autoantigen dan kemudian induksi respons autoimun menimbulkan penyakit
Banyak protein self menginduksi respons autoimun pada hewan bila disuntikkan dengan ajuvan yang benar. Lebih sulit dibuktikan pada manusia, tetapi imunisassi rabies dengan jaringan otak mamalia yang terinfeksi (tidak infectious) dapat menimbulkan ensefalomielitis autoimun.
Penyakit autoimun dapat di anggap sebagai segolongan penyakit yang jika di susun secara
berurutan akan membentuk spektrum. Pada ujung spektrum yang satu terdapat penyakit autoimun yang
spesifik organ dan pada ujung lainnya terdapat penyakit autoimun yang non-spesifik organ.
a. Penyakit autoimun spesifik organ
Pada penyakit autoimun organ spesifik, umumnya mempengaruhi organ tunggal dan
respons autoimun ditujukan langsung pada antigen di dalam organ tersebut. Sebagian
besar kelainan spesifik organ melibatkan satu atau beberapa kelenjar endokrin. Target
antigen dapat berupa molekul yang diekspresikan pada permukaan sel hidup (terutama
reseptor hormon) atau molekul intraseluler (terutama enzim intraseluler).
Sel endokrin berfungsi sebaagai APC bagi protein selnya sendiri yang dikenal oleh sel T dan sel B
autoreaktif yang mengakibatkan destruksi sel-sel endokrin secara enzimatik dan oksidatif. Contoh
penyakitnya adalah: Tiroiditis Hashimoto, Tiritoksisitas Grave’s dan Sindroma myxedema primer
(Tiroiditis atrofik).
a. Penyakit autoimun non-spesifik organ
Umumnya terjadi pada beberapa organ dan jaringan di seluruh tubuh. Penyakit autoimun
non-spesifik organ mempengaruhi organ multipel dan biasanya berkaitan dengan respons
autoimun terhadap molekul yang tersebar di seluruh tubuh, terutama molekul intraseluler
yang berperan dalam transkripsi dan translasi kode genetik (DNA dan unsur inti sel
lainnya). Diawali dengan pembentukan kompleks imun yang mengendap dan
mengakibatkan inflamasi melalui berbagai mekanisme termasuk aktivasi komolemen dan
rekrutmen fagosit. Contoh: Lupus eritematous sistemik dan artritis reumatoid.
Penyakit organ Antibodi
terhadap
Tes diagnosis
Organ
spesifik
T. hashimoto tiroid tiroglobulin RIA
Grave D. Tiroid TSH recep Immunofluorescen
Pernisious
anemia
Del darah
merah
Intrinsik
faktor
Immunofluorescen
IDDM Pankreas Sel beta
Infertilitas
laki
sperma Sperma Aglutinasi
immunofluorescen
Non-
organ
spesifik
Virtiligo Kulit
persendian
Melanosit Immunofluorescen
Rheumatoid
arthritis
Kulit
Ginjal
sendi
IgG IgG-latex
Aglutination
SLE Sendi
organ
DNA
RNA
nucleiprotein
DNA
RNA
latex Aglutination
1.4 Memahami dan menjelaskan Mekanisme Autoimun
Ada empat dasar mekanisme yang menyebabkan kejadian penyakit autoimun
1) Mediasi Antibodi : Keberadaan antibodi spesifik melakukan perlawanan terhadap antigen tertentu (protein) mendorong kerusakan dan timbulnya tanda-tanda penyakit. Contohnya ; auto-immune mediated hemolytic anemia, dimana targetnya adalah permukaan sel darah merah ; myesthenia gravis dimana targetnya adalah acetylcholine receptor pada neuromuscular junction ; hypoadrenocorticism (Addisons’s) dimana targetnya adalah sel dari kelenjar adrenal (Aronson, 1999 : Mims, 1982).
2) Mediasi Immune Kompleks: Antibodi diproduksi melawan protein didalam tubuh, komplek ini dalam bentuk molekul besar yang bersikulasi keseluruh tubuh. Pada systemic lupus erythematosus (SLE), antibodi dibentuk justru merusak beberapa komponen-komponen didalam inti selnya ( sehingga anti-nuclear antibody test (ANA) dilakukan untuk SLE). Sebagian besar antibodi-antibodi yang diproduksi merusak double stranded DNA, dan membentuk komplek terlarut yang tersirkulasi yang akan memecah kulit dan menyebabkan peningkatan sensitivitas pada ultraviolet dan berbagai gejala lainnya. Karena darah tersaring melalui ginjal, maka kompleks tersebut akan tertahan dalam glomeruli dan pembuluh darah yang menyebabkan ginjal kekuarangan protein sehingga mengalami glomeulonephritis. Kondisi ini juga merusak pembuluh darah lainnya, dan dimungkinkan terjadinya haemorhagi, sebagaimana akumulasi dari cairan synovial dan menyebabkan tanda-tanda arthritis dan kesakitan persendian. Rheumatoid arthritis diakibatkan dari immune complexes (kelompok antibodi IgM mengikat rheumatoid factor) merusak bagian dari sistem kekebalan hewan (bagian dari molekul Ig G). Bentuk komplek ini dideposit di ruang persendian synovial yang menyebabkan respon peradangan, pembengkakan persendian dan kesakitan. Kolagen dan cartilage dirusak dan seringkali digantikan dengan fibrin sehingga menyebabkan fuses dari persendian – ankylosis (Aronson, 1999).
3) Mediasi Antibodi dan sel T cell : Sel T adalah salah satu dari dua tipe (yang satunya disebut sel B) sel darah putih yang memediasi reaksi immune. Ketika dihadapkan pada suatu antigen tertentu, sel T terprogram untuk mencari dan merusak protein tertentu itu pula dikemudian hari. Jika seekor hewan terekspose
pada suatu antigen, maka menjadi lebih berkemampuan untuk memberikan respon lebih banyak dan lebih cepat dalam memberikan perlawanan terhadap antigen tertentu itu dikemudian hari. Inilah dasar pelaksanaan vaksinasi. Pada kejadian Thyroiditis (autoimmune hypothyroidism) tampaknya memberikan dampak mixed ethiology, dimana beberapa antigen yang menjadi target dan juga sekaligus hormon penting thyroglobulin yang diproduksi oleh tyroid menjadi dikenali. Autoantibodi terhadap antigen-antigen pada ephitel sel thyroid juga dikenali. Thyroid menjadi terinvasi oleh sejumlah besar sel T, sel B demikian pula sel Makrophage yang akan "menelan" dan menghancurkan sel-sel lainnya. Sel T yang terprogram secara spesifik terhadap thyroglobulin ini telah diidentifikasi (Aronson, 1999 : Salyers dan Whitt, 1994 : Madigan dkk, 1997).
4) Difisiensi complemen : Ketika antigen dan antibodi bereaksi, maka akan mengaktivasi kelompok enzime serum (sistem komplemen) yang memberikan hasil akhir berupa lisis dari molekul antigen atau memungkinkan sel phagosite seperti macrophage untuk lebih mudah melakukan perusakan. Hewan yang mengalami defisiensi enzimes activated pada awal sistem komplemen akan penderita penyakit autoimmune, seperti pada kasus penyakit SLE (Aronson, 1999 : Roitt, 1991).
LO. 2 Mampu memahami penyakit Lupus Eritematosus Sistemik (nanda)
2.1 Definisi
SLE merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi yang
berlebih terhadap komponenkomponen inti sel yang berhubungan dengan
manifestasi klinis yang luas. Penyakit ini multi sistim dengan etiologi dan
patogenesis yang belum jelas. Terdapat banyak bukti bahwa patogenesis SLE
bersifat multifaktor yang melibatkan faktor lingkungan (terpapar oleh matahari),
genetik (keturunan) dan hormonal (berkaitan dengan hormon testosteron dan LH
untuk laki-laki dan estrogen untuk perempuan, dengan penderita lebih banyak pada
wanita). Terganggunya mekanisme pengaturan imun seperti eliminasi dari sel-sel
yang mengalami apoptosis dan kompleks imun berperan penting terhadap
terjadinya SLE. Hilangnya toleransi imun, banyaknya antigen, meningkatnya sel
T helper, terganggunya supresi sel B dan perubahan respon imun dari Th1 ke
Th2 menyebabkan hiperreaktivitas sel B dan terbentuknya autoantibody.
2.2 Etiologi
1. Genetik:
a. Sering pada anggota keluarga dan saudara kembar monozigot (25%) dibanding
kembar dizigotik (3%), berkaitan dengan HLA seperti DR2, DR3 dari MHC kelas
II.
b. Individu dengan HLA DR2 dan DR3 risiko 2-3 kali dibanding dengan HLA DR4
dan HLA DR5.
c. Gen HLA diperlukan untuk proses pengikatan dan presentasi antigen, serta
aktivasi sel T.
d. Haploptip (pasangan gen yang terletak dalam sepasang kromosom yang
menetukan ciri seseorang), HLA menggangu fungsi sistem imun yang
menyebabkan peningkatan autoimunitas.
Penemuan terakhir menyebutkan tentang gen dari kromosom 1. Hanya 10% dari penderita
yang memiliki kerabat (orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan
menderita lupus. Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5% anak dari penderita lupus
yang akan menderita penyakit ini.
2. Defisiensi komplemen
a. Defisiensi C3 / C4 jarang pada yang manifestasi kulit dan SSP.
b. Defisiensi C2 pada LES dengan predisposisi genetik.
c. 80% penderita defisiensi komplemen herediter cenderung LES.
d. Defisiensi C3 menyebabkan kepekaan tehadap infeksi meningkat, yang akan
menyebabkan predisposisi penyakit kompleks imun.
Defisiensi komplemen menyebabkan eliminasi kompleks imun terhambat, menaikkan jumlah
kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi lebih lama, lalu mengendap di jaringan yang
menyebabkan berbagai macam manifestasi LES.
3. Hormon
a. Estrogen : imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral yang akan
menekan fungsi sel Ts dengan mengikat reseptor menyebabkan peningkatan
produksi antibodi.
b. Androgen akan induksi sel Ts dan menekan diferensiasi sel B (imunosupresor).
c. Imunomodulator adalah zat yang berpengaruh terhadap keseimbangan sistem
imun.
3 jenis imunomodulator :
Imunorestorasi
Imunostimulasi
Imunosupresi
4. Autoantibodi
Antigen Spesifik Prevalensi (%) Efek Klinik Utama
Anti ds-DNA 70 – 80 % Gangguan ginjal, kulit
Nukleosom 60 – 90 % Gangguan ginjal, kulit
Ro 30 – 40 % Gangguan ginjal, kulit
Gangguan jantung fitus
La 15 – 20 % Gangguan jantung fetus
Sm 10 – 30 Gangguan ginjal
Reseptor NMDA 33 – 50 % Gangguan otak
Fosfolipid 20 – 30 % Trombosis, abortus
α Actinin 20 % Gangguan ginjal
C1q 40 – 50 % Gangguan ginjal
5. Lingkungan
a. Bakteri atau virus yang mirip antigen atau berubah menjadi neoantigen.
b. Sinar UV akan meningkatkan apoptosis, pembentukan anti DNA kemudian terjadi
reaksi epidermal lalu terjadi kompleks imun yang akan berdifusi keluar endotel
setelah itu terjadi inflamasi.
Faktor fisika / kimia
Amin aromatik
Hydrazine
Obat – obatan (prokainamid, hidralazin, klorpromazin, isoniazid, fenitoin,
penisilamin)
Merokok
Pewarna rambut
Sinar ultra violet (UV)
Faktor makanan
Konsumsi lemak jenuh yang berlebihan
L – canavenine (kuncup dari alfalfa)
Agen infeksi
Retrovirus
DNA bakteri / endotoksin
Hormon dan estrogen lingkungan (environmental oestrogen)
Terapi sulih hormone (HRT), pil kontrasepsi oral
Paparan estrogen prenatal
Etiologi penyakit SLE berdasarkan pada:
a. Jenis Kelamin
Wanita lebih banyak menderita lupus dibandingkan pria (10:1)
b. Hormon estrogen
Hormon wanita ini menjadi salah satu faktor penyebab lupus, hampir pada
semua wanita yang menderita lupus pada usia produktif
c. Ras/Suku
Lupus sering terjadi pada wanita afrika (kulit hitam) dan asia (kulit kuning
langsat) di banding wanita berkulit putih
d. Genetik
10% dari penderita lupus memiliki anggota keluarga yang juga menderita
lupus
e. Stress/infeksi
Jika seseorang memiliki kecendrungan genetik untuk menderita lupus,
maka stress atau adanya infeksi dapat memacu penyakit ini. (reskay)
2.3 PatogenesisFaktor pemicu akan memicu sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi dan
ekspansi sel B. Lalu, akan muncul antibodi terhadap antigen nukleoplasma, meliputi DNA,
nukleoprotein, dan lain- lain yang akan membentuk kompleks imun.Kompleks imun dalam keadaan normal, dalam sirkulasi diangkut oleh eritrosit ke hati dan limpa lalu dimusnahkan oleh fagosit. Tetapi dalam LES, akan terdapat gangguan fungsi fagosit, yang akan menyebabkan kompleks imun sulit dimusnahkan dan mengendap di jaringan. Lalu, kompleks imun tersebut akan mengalami reaksi hipersensitivita tipe IV.
2.4 PatofisiologiPenyakit sistemik lupus eritematosus ( SLE ) tampaknya terjadi akibat terganggunya
regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan auto anti bodi yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal ( sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif ) dan lingkungan ( cahaya matahari, luka bakar termal ). Obat-obat tertentu seperti hidralasin ( Apresoline , prokainamid ( Pronestyl ), isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan disamping makanan kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE akibat senyawa kimia atau obat-obatan.Pada sistemik lupus eritematosus, peningkatan produksi auto anti bodi diperkirakan terjadi akibat fungsi sel T-Supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen yang selanjutnya merangsang anti bodi tambahan, dan siklus tersebut berulang kembali.
Adanya satu atau beberapa faktor pemicu yang mempunyai prediposisi genetic akan menghasilkan tenaga pendorong abnormal terhadap sel T CD4+, mengakibatkan hilangnya toleransi sel T terhadap self-antigen. Sebagai akibatnya muncullah sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspansi sel B, baik yang memproduksi auto antibody maupun yang berupa sel memori. Ujud pemicu ini masih belum jelas. Sebagian dari yang diduga termasuk didalamnya ialah hormon seks, sinar ultraviolet dan berbagai macam infeksi.Pada SLE, antibodi yang berbentuk ditunjukkan terhadap antigen yang terutama terletak pada nukleoplasma. Antigen sasaran ini meliputi DNA, protein histon dan non-histon. Kebanyakan di antaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan atau kompleks protein-RNA yang disebut partikel ribonukleoprotein (RNA). Cirri khas autoantigen ini ialah bahwa mereka tidak tissue-spesific dan merupakan komponen integral semua jenis sel.Antibodi ini secara bersama-sama disebut ANA (anti-nuclear antibody). Dengan antigennya yang spesifik, ANA membentuk komplek imun yang beredar dalam sirkulasi. Kompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan subtansi penyebab timbulnya reaksi radang.Bagian yang penting dalam patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah automunitas patologis pada individu yang resisten.Onset penyakit dapat spontan atau didahului oleh faktor presipitasi seperti kontak dengan sinar matahari, infeksi virus/bakteri, obat misalnya golongan sulfa, penghentian kehamilan dan trauma fisis/psikis. Setiap serangan biasanya disertai gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang, berat badan menurun dan iritabilitas. Yang paling menonjol ialah demam, kadang-kadang disertai menggigil.Gejala yang paling sering pada SLE pada system musculoskeletal, berupa arthritis atau artralgia (93%) dan acapkali mendahului gejala-gejala lainnya. Yang paling sering terkena adalah sendi
interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku dan pergelangan kaki, sering terkena adalah kaput femoris.(riesha)2.5 Gejala klinis
Macam-Macam Lupus Eritematosus Sistemik
a. Lupus eritematosus sistemik
- Merupakan tipe lupus yang paling serius
- Menyerang organ tubuh seperti otak, hati, paru dan ginjal
b. Lupus diskoid
- Hanya menyerang kulit yang menyebabkan rash pada muka, leher,
kulit kepala dan telinga
c. Lupus obat
- Disebabkan oleh reaksi dari beberapa jenis obat
- Ketika terjadi penghentian obat, maka gejalanya akan hilang
d. Lupus neonatal
- Lupus yang dipindahkan dari ibu ke bayi
Kulit
Sebesar 2 sampai 3% lupus discoid terjadi pada usia dibawah 15 tahun. Sekitar
7% Lupus diskoid akan menjadi LES dalam waktu 5 tahun, sehingga perlu
dimonitor secara rutin Hasil pemeriksan laboratorium menunjukkan adanya
antibodi antinuclear (ANA) yang disertai peningkatan kadar IgG yang tinggi dan
lekopeni ringan.
Serositis (pleuritis dan perikarditis)
Gejala klinisnya berupa nyeri waktu inspirasi dan pemeriksaan fisik dan
radiologis menunjukkan efusi pleura atau efusi parikardial.
Ginjal
Pada sekitar 2/3 dari anak dan remaja LES akan timbul gejala lupus nefritis.
Lupus nefritis akan diderita sekitar 90% anak dalam tahun pertama
terdiagnosanya LES. Berdasarkan klasifikasi WHO, urutan jenis lupus nefritis
yang terjadi pada anak berdasarkan prevalensinya adalah : (1) Klas IV, diffuse
proliferative glomerulonephritis (DPGN) sebesar 40%-50%; (2) Klas II,
mesangial nephritis (MN) sebesar 15%-20%; (3) Klas III, focal proliferative (FP)
sebesar 10%-15%; dan (4) Klas V, membranous pada > 20%.
Hematologi
Kelainan hematologi yang sering terjadi adalah limfopenia, anemia,
trombositopenia, dan lekopenia.
Pneumonitis interstitialis
Merupakan hasil infiltrasi limfosit. Kelainan ini sulit dikenali dan sering tidak
dapat diidentifikasi. Biasanya terdiagnosa setelah mencapai tahap lanjut.
Susunan Saraf Pusat (SSP)
Gejala SSP bervariasi mulai dari disfungsi serebral global dengan kelumpuhan
dan kejang sampai gejala fokal seperti nyeri kepala dan kehilangan memori.
Diagnosa lupus SSP ini membutuhkan evaluasi untuk mengeksklusi ganguan
psikososial reaktif, infeksi, dan metabolik. Trombosis vena serebralis bisanya
terkait dengan antibodi antifosfolipid. Bila diagnosa lupus serebralis sudah
diduga, konfirmasi dengan CT Scan perlu dilakukan.
Arthritis
Dapat terjadi pada lebih dari 90% anak dengan LES. Umumnya simetris, terjadi
pada beberapa sendi besar maupun kecil. Biasanya sangat responsif terhadap
terapi dibandingkan dengan kelainan organ yang lain pada LES. Berbeda dengan
JRA, arthritis LES umumnya sangat nyeri, dan nyeri ini tak proporsional dengan
hasil pemeriksaan fisik sendi. Pemeriksaan radiologis menunjukkan osteopeni
tanpa adanya perubahan pada tulang sendi.Anak dengan JRA polyarticular yang
beberapa tahun kemudian dapat menjadi LES.
Fenomena Raynaud
Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali hangat.
Terjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh darah dan
aktivasi komplemen lokal.
Gejala yang lain:
1. Sakit pada sendi (arthralgia) 95 %
2. Demam di atas 38oC 90 %
3. Bengkak pada sendi (arthriis) 90 %
4. Penderita sering merasa lemah, kelelahan (fatigue) berkepanjangan 81 %
5. Ruam pada kulit 74 %
6. Anemia 71 %
7. Gangguan ginjal 50 %
8. Sakit di dada jika menghirup nafas dalam 45 %
9. Ruam bebentuk kupu-kupu melintang pada pipi dan hidung 42 %
10. Sensitif terhadap cahaya sinar matahari 30 %
11. Rambut rontok 27 %
12. Gangguan abnormal pembekuan darah 20 %
13. Jari menjadi putih/biru saat dingin (Fenomena Raynaud’s) 17 %
14. Stroke 15 %
15. Sariawan pada rongga mulut dan tenggorokan 12 %
16. Selera makan hilang > 60 % (nanda)
2.6 Diagnosis dan Diagnosis BandingNoKriteria Definisi
1 Bercak malar (butterfly rash)
Eritema datar atau menimbul yang menetap di daerah pipi, cenderung menyebar ke lipatan nasolabial
2 Bercak diskoid Bercak eritema yang menimbul dengan adherent keratotic
scaling dan follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadiparut atrofi
3 Fotosensitif Bercak di kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anamnesis atau pemeriksaan fisik
4 Ulkus mulut Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri
5 Artritis Artritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri tekan, bengkak atau efusi
6 Serositif a. Pleuritis Riwayat pleuritic pain atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura pada pemeriksaan fisik
atau
b. Perikarditis
Dibuktikan dengan EKG atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi perikardial pada pemeriksaan fisik
7 Gangguan ginjal a. Proteinuria persisten > 0,5 g/hr atau pemeriksaan +3 jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukan
atau
b. Cellular cast : eritrosit, Hb, granular, tubular atau campuran8 Gangguan saraf Kejang Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik
(uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)
atau
Psikosis Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)
9 Gangguan darah Terdapat salah satu kelainan darah
Anemia hemolitik à dengan retikulositosisLeukopenia à < 4000/mm3 pada > 1 pemeriksaanLimfopenia à < 1500/mm3 pada > 2 pemeriksaanTrombositopenia à < 100.000/mm3 tanpa adanya intervensi obat
10 Gangguan imunologiTerdapat salah satu kelainan
Anti ds-DNA diatas titer normal
Anti-Sm(Smith) (+)
Antibodi fosfolipid (+) berdasarkan
kadar serum IgG atau IgM antikardiolipin yang abnormal
antikoagulan lupus (+) dengan menggunakan tes standar
tes sifilis (+) palsu, paling sedikit selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema palidum atau antibodi treponema
11 Antibodi antinuklear Tes ANA (+)
*Empat dari 11 kriteria positif menunjukkan 96% sensitivitas dan 96% spesifisitasSebagai tambahan dari sebelas kriteria tersebut, pengujian lainnya dapat membantu mengevaluasi pasien dengan lupus eritematosus sistemik untuk menentukan keparahan organ-organ yang terlibat. Termasuk diantaranya darah rutin dengan laju endap darah, pengujian kimia darah, analisa langsung cairan tubuh lainnya, serta biopsi jaringan. Kelainan cairan tubuh dan sampel jaringan dapat membantu diagnosis lanjut lupus eritematosus sistemik
Diagnosis bandingDengan adanya gejala di berbagai organ, maka penyakit-penyakit yang didiagnosis banding
banyak sekali. Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan LES mempunyai gejala-gejala yang dapat menyerupai LES, yaitu arthritis reumatika, sklerosis sistemik, dermatomiositis, dan purpura trombositopenik (rian)
2.7 PenatalaksanaanPenyuluhan dan intervensi psikososial merupakan hal penting dalam penatalaksanaan
penderita yang baru terdiagnosis SLE. Sistemik Lupus Eritematosus merupakan golongan
penyakit yang dapat relaps dan remisi. Penatalaksanaan ditujukan pada manifestasi yang terjadi
pada penyakit imun ini dan pada strategi-strategi pencegahan seperti :
Perlindungan terhadap sinar UV (penderita mengalami fotosensitifitas)
Profilaksis antibiotik (penderita menjalani tindakan-tindakan invasif)
Pengaturan kehamilan (terutama pada penderita nefritis lupus/penderita
mendapat terapi antimalaria atau siklifosfamid)
Evaluasi serta terapi terhadap infeksi
Pemantauan klinis yang ketat, dengan penilainan perkembangan penyakit secara rutin,
penting untuk menentukan kebutuhan terapi antiinflamasi dan imunosupresi, terutama untuk
meminimalkan kerusakan ginjal dan sistem saraf pusat. Penderita SLE mendapat terapi
tergantung tingkat keparahan yang dialami:
Terapi konservatif
Diberikan apabila penyakit ini tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan
kerusakan organ.Bila dipertimbangkan pemberian glukokortikoid dapat diberikan prednison 0.5
mg/kgBB/hari.
Arthritis, arthralgia, myalgia
Merupakan keluhan yang sering dijumpai pada penderita SLE. Keluhan ringan
seperti ini dapat diberikan analgetik sederhana/obat antiinflamasi nonsteroid, tetapi
pemberiannya dihentikan bila menunjukkan efek samping yang memperberat
keadaan umum penderita, seperti pada sistem gastrointestinal, hepar, dan ginjal
sehingga diperlukan pemantauan kreatinin serum berkala. Bila pemberian analgetik
dan OAINS tidak berespon baik, pertimbangkan pemberian obat antimalaria :
Hidroksiklorokuin 400mg/hari (bila hingga 6 bulan tidak memberikan respon
baik, maka pemberian dihentikan).Hidroksiklorokuin (> 6 bulan pemakaian) dan
klorokuin (> 3 bulan pemakaian) perlu diperiksa oftalmologik karena beresiko toksik
terhadap retina.
Bila pemberian OAM tidak berespon baik, pertimbangkan pemberian
kortikosteroid dosis rendah (< 15 mg/pagi hari).Metotreksat (7.5-15 mg/minggu) dan
diberikan berdampingan dengan obat anti artritis.
Bila terjadi artralgia pada 1 atau 2 sendi yang “menetap” dan bukan merupakan
bukti tambahan peningkatan aktivitas penyakit, kemungkinan penderita mengalami
osteonekrosis (terutama pada penderita terapi kortikosteroid). Osteonekrosis awal,
sering tidak menunjukkan gambaran bermakna pada foto radiologik konvensional,
sehingga memerlukan pemeriksaan MRI.
Lupus kutaneus
Sekitar 70% mengalami fotosensitifitas.Eksaserbasi akut SLE timbul bila
penderita terpapar sinar UV, inframerah, fluoresensi. Sehingga perlu diberikan
sunscreen berupa cream, minyak, lotion, atau gel yang mengandung PABA (ρ-
aminobenzoit acid) dan esternya, benzofenon, salisilat, sinamat yang kesemuanya
dapat menyerap sinar UV α dan β (pemakaian diulang setelah mandi dan
berkeringat).
Glukokortikosteroid lokal (cream, salep, atau injeksi) dapat dipertimbangkan pada
dematitis lupus, pemilihan preparat harus diperhatikan karena bersifat diflorinasi (atrofi kulit,
depigmentasi, teleangiektasis, dan fragilitis), anjuran preparat steroid untuk kulit :
Muka [steroid lokal berkekuatan rendah dan tidak diflorinasi
(hidrokortison)]
Badan dan lengan [steroid lokal berkekuatan sedang (betametason valerat
dan triamsinolon asetonid)]
Palmar dan plantar pedis dengan lesi hipertrofik (glukokortikoid
berkekuatan tinggi contohnya betametason dipropionat, penggunaan
cream dibatasi selama 2 minggu dan diganti dengan yang berkekuatan
rendah)
OAM sangat baik untuk mengatasi lupus kutaneus, baik subakut maupun diskoid. OAM
mempunyai efek :
o Sunblocking
Mengikat melanin
o Antiinflamasi
o Imunosupresan
Berhubungan dengan ikatannya pada membran lisosomal sehinggga mengganggu metabolisme
rantai α dan β HLA II.
o Mengurangi pelepasan IL-1, IL-6, TNF-α oleh makrofag, IL-2 dan IFN-γ
oleh sel T.
Pada penderita resisten OAM, dapat dipertimbangkan pemberian glukokortikoid sistemik
dan obat eksperimental lainnya.
Dapson dapat dipertimbangkan pemberiannya pada penderita lupus diskoid, vaskulitis,
lesi LE berbula, selain itu perhatikan efek sampingnya seperti :
o Methemoglobinemia
o Sulfhemoglobinemia
o Anemia hemolitik (memperburuk ruam LE kulit)
Fatigue dan keluhan sistemik
Fatigue merupakan keluhan yang sering terjadi, demikian juga penurunan berat badan,
dan demam.Fatigue juga dapat timbul akibat terapi glukokortikoid, sedangkan penurunan berat
badan dan demam diakibatkan oleh pemberian quinakrin.Seringkali hal ini tidak memerlukan
terapi spesifik, cukup dengan menambah waktu istirahat dan mengatur jam kerja.Pada keadaan
yang berat dapat menunjukkan peningkatan akitivitas SLE dan pemberian glukokortikoid
sistemik dapat dipertimbangkan.
Serositis (radang membran serosa)
Nyeri dada dan abdomen merupakan tanda serositis.Keadaan ini dapat diatasi dengan
salisilat, OAINS, OAM, atau glukokortikoid dosisi rendah (< 15 mg/hari).Pada keadaan berat
diberikan glukokortikoid sistemik.
Terapi agresif
Pemberian glukokortikoid dosis tinggi segera saat mulai timbul manifestasi serius SLE
dan mengancam nyawa, misalnya :
Vaskulitis
Lupus kutaneus berat
Poliartritis
Poliserositis
Miokarditis pneumonitis lupus
Glomerulonefritis (bentuk proliferatif)
Anemia hemolitik
Trombositopenia
Sindrom otak organik
Defek kognitif berat
Mielopati
Neuropati perifer
Krisis lupus (demam tinggi, prostrasi)
Dosis glukokortikoid lebih penting untuk diperhatikan dibandingkan dengan jenisnya
yang akan diberikan. Sebaiknya hindari pemberian deksametason karena berefek panjang, lebih
baik menggunakan prednison karena lebih mudah untuk mengatur dosisnya.Pemberian
glukokortikoid oral sebaiknya diberikan pada pagi hari.Pada manifestasi berat dapat diberikan
prednison 1-1.5 mg/kgBB/hari.
Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/kgBB/hari selama 3-5
hari, dapat dipertimbangkan sebagai pengganti glukokortikoid dosis tinggi, kemudian dilanjutkan
dengan prednison oral 1-1.5 mg/kgBB/hari. Efek terapi dapat terlihat secepat mungkin atau
mungkin 6-10 minggu kemudian.Toksisitas SLE merupakan masalah tersendiri pada
penatalaksanaan SLE.
Setelah pemerian glukokortikoid dosis tinggi selama 6 minggu, maka harus dilakukan
penurunan dosis bertahap (5-10%) setiap minggu agar tidak timbul ekserbasi akut.Setelah dosis
prednison mencapai 30 mg/hari, maka penurunan dosis dilakukan 2.5 mg/minggu.Setelah dosis
prednison mencapai 10-15 mg/hari, penurunan dosis dilakukan 1 mg/minggu.Bila timbul
ekserbasi akut, naikkan dosis hingga dosis efektif sampai beberapa minggu, kemudian turunkan
dosis kembali.
Bila dalam 4 minggu pemberian glukokortikoid tidak menunjukkan perbaikan yang
nyata, maka pertimbangkan untuk memberikan imunosupresan lain atau terapi agresif lainnya.
Obat sitotoksik adalah bolus siklofosfamid intravena 0.5-1 gr/m2 dalam 250 ml NaCl 0.9%
selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam setelah pemberian obat.
Siklofosfamid diindikasikan pada :
Penderita SLE dengan terapi steroid dosis tinggi (steroid sparing agent)
Penderita SLE dengan kontraindikasi terhadap steroid dosis tinggi
Penderita yang kambuh setelah diterapi dengan steroid jangka panjang
lama atau berulang
Glomerulonefritis difus awal
SLE dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid
Penurunan GFR atau peningkatan kreatinin serum tanpa adanya faktor-
faktor ekstrarenal lainnya.
SLE dengan manifestasi SSP
Pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal sampai 50%, dosis siklofosfamid
diturunkan sampai 500-750 mg/m2.Setelah pemberian siklofosfamid, segera pantau jumlah
leukosit darah, bila mencapai 1500/ml maka dosis siklofosfamid berikutnya diturunkan
25%.Kegagalan menekan jumlah leukosit sampai 4000/ml menunjukkan dosis yang tidak
adekuat, sehingga harus ditingkatkan 10% pada pemberian berikutnya.Siklofosfamid diberikan
selama 6 bulan dengan interval 1 bulan, kemudian tiap 3 bulan selama 2 tahun.Selama pemberian
siklofosfamid diberikan, dosis steroid diturunkan secara bertahap dengan memperhatikan
aktifitas lupusnya. Toksisitas siklofosfamid meliputi :
Nausea
Vomitus alopesia
Sistitis hemoragika
Keganasan kulit
Penekanan fungsi ovarium dan azoospermia
Obat sitotoksik lain dengan toksisitas dan efektifitas yang lebih rendah dari siklofosfamid
adalah azatioprin yang merupakan analog purin yang dapat digunakan sebagai alternatif
siklofosfamid dengan dosis 1-3 gr/kgBB/hari peroral. Obat ini dapat diberikan selama 6-12 bulan
pada penderita SLE, setelah penyakitnya dapat dikontrol dengan steroid seminimal mungkin,
maka dosis azatioprin dapat diturunkan perlahan dan dihentikan. Toksisitas dari azatioprin
meliputi :
Penekanan sistem hemopoetik
Peningkatan enzim hati
Mencetuskan keganasan
Imunosupresan lain yang dapat digunakan adalah siklosporin-A dosis rendah (3-6
mg/kgBB/hari) dan mofetil mikofenolat. Siklosporin A dapat digunakan pada SLE baik tanpa
manifestasi renal maupun dengan nefropati membranosa. Selama pemberian harus diperhatikan
tekanan darah dan kada kreatinin darah, bila kadar kreatinin darah meningkat 20% dari kadar
sebelum pemberian siklosporin maka dosis harus diturunkan.
Terapi lain masih dalam taraf penelitian yaitu :
Terapi hormonal
Imunoglobulin
Afaresis
o Plasmafaresis
o Leukofaresis
o Kriofaresis
Yang paling banyak digunakan yaitu danazol, merupakan androgen yang dapat mengatasi
trombositopenia pada SLE.Mekanismenya tidak diketahui secara pasti. Pemberian Ig intravena
juga dapat mengatasi trombositopenia, dengan dosis 300-400 mg/kgBB/hari selama 5 hari
berturut-turut, diikuti dosis pemeliharan setiap bulan untuk mencegah kekambuhan. Pemberian
Ig kontraindikasi mutlak dengan penderita defisiensi IgA pada penderita SLE.
Penatalaksanaan non-farmako :
Edukasi
Edukasi penderita memegang peranan penting mengingat SLE merupakan
penyakit yang kronis. Penderita perlu dibekali informasi yang cukup tentang berbagai
macam manifestasi klinis yang dapat terjadi, tingkat keparahan penyakit yang
berbeda-beda sehingga penderita dapat memahami dan mengurangi rasa cemas yang
berlebihan. Pada wanita usia reproduktif sangat penting diberikan pemahaman bahwa
bila akan hamil maka sebaiknya kehamilan direncanakan saat penyakit sedang remisi,
sehingga dapat mengurangi kejadian flare up dan risiko kelainan pada janin maupun
penderita selama hamil.
Dukungan sosial dan psikologis.
Hal ini bisa berasal dari dokter, keluarga, teman maupun mengikut sertakan peer
group atau support group sesama penderita lupus. Di Indonesia ada 2 organisasi
pasien Lupus, yakni care for Lupus SD di Bandung dan Yayasan Lupus Indonesia di
Jakarta. Mereka bekerjasama melaksanakan kegiatan edukasi pasien dan masyarakat
mengenai lupus. Selain itu merekapun memberikan advokasi dan bantuan finansial
untulk pasienyang kurang mampu dalam pengobatan.
Istirahat
Penderita LES sering mengalami fatigue sehingga perlu istirahat yang cukup, selain perlu dipikirkan penyebab lain seperti hipotiroid, fibromialgia dan depresi.
Tabir surya
Pada penderita SLE aktifitas penyakit dapat meningkat setelah terpapar sinar matahari, sehingga dianjurkan untuk menghindari paparan sinar matahari yang berlebihan dan menggunakan tabir surya dengan SPF > 30 pada 30-60 menit sebelum terpapar, diulang tiap 4-6 jam.
Monitor ketat
Penderita SLE mudah mengalami infeksi sehingga perlu diwaspadai bila terdapat demam yang tidak jelas penyebabnya.Risiko infeksi juga meningkat sejalan denganpemberian obat immunosupresi dan kortikosteroid.Risiko kejadian penyakit kejadiankardiovaskuler, osteoporosis dan keganasan juga meningkat pada penderita SLE,sehingga perlu pengendalian faktor risiko seperi merokok, obesitas, dislipidemia dan hipertensi. (riesha)
2.8 Komplikasi
Komplikasi lupus eritematosus sistemik
1. Serangan pada Ginjal
a) Kelainan ginjal ringan (infeksi ginjal)
b) Kelainan ginjal berat (gagal ginjal)
c) Kebocoran ginjal (protein terbuang secara berlebihan melalui urin).
2. Serangan pada Jantung dan Paru
a) Pleuritis
b) Pericarditis
c) Efusi pleura
d) Efusi pericard
e) Radang otot jantung atau Miocarditis
f) Gagal jantung
g) Perdarahan paru (batuk darah).
3. Serangan Sistem Saraf
a) Sistem saraf pusat
· Cognitive dysfunction
· Sakit kepala pada lupus
· Sindrom anti-phospholipid
· Sindrom otak
· Fibromyalgia.
b) Sistem saraf tepi
· Mati rasa atau kesemutan di lengan dan kaki
c) Sistem saraf otonom
· Gangguan suplai darah ke otak dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak, dapat menyebabkan kematian sel-sel otak dan kerusakan otak yang sifatnya permanen (stroke). Stroke dapat menimbulkan pengaruh sistem saraf otonom.
4. Serangan pada Kulit
· Lesi parut berbentuk koin pada daerah kulit yang terkena langsung cahaya disebut lesi diskoid
· Ciri-ciri lesi spesifik ditemukan oleh Sonthiemer dan Gilliam pada akhir 70-an :
a) Berparut, berwarna merah (erythematosus), berbentuk koin sangat sensitif terhadap sengatan matahari. Jenis lesi ini berupa lupus kult subakut/cutaneus lupus subacute. Kadang menyerupai luka psoriasis atau lesi tidak berparut berbentuk koin.
b) Lesi dapat terjadi di wajah dengan pola kupu-kupu atau dapat
mencakup area yang luas di bagian tubuh
c) Lesi non spesifik
- Rambut rontok (alopecia)
- Vaskullitis : berupa garis kecil warna merah pada ujung lipatan kuku dan ujung jari. Selain itu, bisa berupa benjolan merah di kaki yang dapat menjadi borok.
- Fotosensitivitas : pipi menjadi kemerahan jika terkena matahari dan kadang di sertai pusing.
5. Serangan pada Sendi dan Otot
- Radang sendi pada lupus
- Radang otot pada lupus
6. Serangan pada Mata
7. Serangan pada Darah
· Anemia
· Trombositopenia
· Gangguan pembekuan
· Limfositopenia
8. Serangan pada Hati
2.9 Prognosis
Angka harapan hidup :
5 tahun : 85-88%
10 tahun : 76-87%
Penyebab utama kematian pada SLE adalah akibat :
Infeksi penyakit
Nefritis lupus
Konsekuensi gagal ginjal (termasuk terapinya)
• Penyakit kardiovaskular
Lupus sistem saraf pusat
Trombosis arteri mempunyai prognosis buruk. Penyakit ginjal merupakan indikator prognosis
yang paling buruk pada SLE, dikarenakan tuter antibodi pengikat DNA positif/meningkat, yang berkaitan
dengan keterlibatan ginjal, dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk.
Beberapa tahun terakhir ini prognosis penderita lupus semakin membaik, banyak penderita yang
menunjukkan penyakit yang ringan. Wanita penderita lupus yang hamil dapat bertahan dengan aman
sampai melahirkan bayi yang normal, tidak ditemukan penyakit ginjal ataupun jantung yang berat dan
penyakitnya dapat dikendalikan. Angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai 85%. Prognosis yang
paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami kelainan otak, paru-paru, jantung dan ginjal yang
berat. (reskay)
LO.3 Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Lab Sistemic Lupus Erimatosis
Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan :
1.. Hematologi
Ditemukan anemia,leukopenia,trombocytopenia.
2. Kelainan imunologi
Ditemukan ANA,Anti-Ds-DNA,rheumatoid factor,STS false positive,dan lain-lain.
ANA sensitive tapi tidak spesifik untuk SLE.Antibody double-stranded DNA(Anti-Ds DNA) dan anti-Sm spesifik tapi tidak sensitive.Depresi pada serum complement(didapatkan pada fase aktif)dapat berubah menjadi normal pada remisi.Anti-Ds DNA juga berhubungan dengan aktivitas daripada perjalanan penyakit SLE ,tetapi anti-Sm tidak.
Suatu varietas antibody antinuclear lain dan juga anticytoplasmic (Ro,La,Sm,RNP,Jo-1)berguna secara diagnostik pada penyakit jaringan ikat dan kadang ditemukan pada SLE dengan negatif ANA.
Serologi Tes Siphillis false positive dapat ditemukan 5-10% penderita.Mereka disertai antikoagulan
lupus,yang manifestasi sebagai perpanjangan Partial Thrombiplastin(PTT).
Kadar complemen serum menurun pada fase aktif dan paling rendah kadarnya pada SLE dengan nefritis aktif.
Urinalisis dapat normal walaupun telah terjadi proses pada ginjal.Untuk menilai perjalanan SLE pada ginjal dilakukan biopsy ginjal dengan ulangan biopsy tiap 4-6 bulan.Adanya silinder eritrosit dan silinder granuler menandakan adanya nefritis yang aktif.
3.Pemeriksaan penunjang
Darah tepi lengkap, LED, urinalisis, sel LE, ANA*, antibodi anti doublestranded-DNA*,
antibodi antifosfolipid, antibodi lain (anti-Ro, anti-La, anti-RNP), faktor rheumatoid, titer
komplemen C3, C4,dan CH50*, titer IgM ,IgG, dan IgA, uji Coombs, kreatinin, ureum darah*,
protein urin >0.5 gram/24 jam (Nefritis)*, dan pencitraan (foto Rontgen toraks*, USG ginjal,
MRI kepala).
Dalam menegakkan diagnosis tidak semua pemeriksaan laboratorium ini harus ada, tetapi
pemeriksaan awal (diberi tanda*) sebaiknya dilakukan.
Ada beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dokter untuk membuatdiagnosa SLE, antara lain :
3.1 Tes ANAYaitu :pemeriksaan untuk menentukan apakah auto-antibodi terhadap inti selsering muncul di dalam darah3.2 Tes ds-DNAYaitu : untuk menentukan apakah pasien memiliki antibodi terhadap materigenetik di dalam sel.
3.3 Tes Antibody anti-S Yaitu : untuk menentukan apakah ada antibodi terhadap Sm (protein yangditemukan dalam sel protein inti).
Berikut tabel dibawah, jenis autoantibody yang berperan dalam SLE dan prevalensinya.Autoantibody pada penderita SLE.
Incidence %
Antigen detected Clinical importance
Antinuclear antibodies
98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine. Pemeriksaan
negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE.
Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLE;Anti-ssDNA tidak.Titer yang
tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE.
Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA
Spesifik untuk SLE.
Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi
polimyositis,scleroderma,lupus dan
mixed connective tissue disease.
Jika + tanpa anti-DNA, resiko untuk nephritis rendah.
Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA.
Berhubungan dengan Sjorgen’s
Syndrome, subacute cutaneus lupus,
inherited C’ deficiencies, ANA-negative lupus, lupus in
eldery,neonatal lupus,congenital heart block.
Dapat menyebabkan nephritis.
Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-Ro.Resiko
nephritis rendah bila +.
Berhubungan dengan Sjorgen’s Synd.
Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95%)
daripada spontaneous lupus.
Antiphospholipid 50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA),
anticardiolipin(aCL),dan false-positive
test for syphilis(BFP).LA dan
aCL berhubungan dengan clotting,
fetal loss,thrombocytopenia,valvular heart
disease.Antibodi pada β2-glycoprotein I
bagian dari grup ini.
Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis.
Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15% penderita.
Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface Kemungkinan berhubungan
dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T.
Antiribosomal 20 Ribosomal P protein Berhubungan
dengan psikosis atau depresi dengan CNS SLE.
ANA Anti-Native DNA
Rheumatoid Factor
Anti-Sm Ani-SS-A
Anti-SS-B
Anti SCL-70
Anti Centromere
Anti-Jo-1
ANCA
Rheumatoid Arthritis
30-60
0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0
SLE 95-100
60 20 10-25 15-20 5-20 0 0 0 0-1
Sjorgen Syndrome
95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0
Diffuse scleroderma
80-95
0 25-33 0 0 0 33 1 0 0
Limited scleroderma(CREST syndrome)
80-95
0 33 0 0 0 20 50 0 0
Polymiositis
80-95
0 33 0 0 0 0 0 20-30
0
Wegener’s granulomatosis
0-15
0 50 0 0 0 0
ANA = Antinuclear antibody , ANCA = Anticytoplasmic antibody
Semua angka diatas menunjukan frekwansi dalam %.
Frekwensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium pad SLE.
Anemia 60%
Leukopenia 45%
Trombocytopenia 30%
False test for syphilis 25%
Lupus anticoagulant 7%
Anti-cardiolipin antibody 25%
Direct coomb test positive 30%
Proteinuria 30%
Hematuria 30%
Hypocomplementemia 60%
ANA 95-100%
Anti-native DNA 50%
Anti-Sm 20%
___________________________________________________________
Beberapa obat dapat menyebabkan ANA tes positf dan kadang-kadang sindroma mirip lupus.Gejala menghilang jika obat dihentikan segera.
Obat-obat yang dapat memicu timbulnya SLE terhadap orang dengan predisposisi genetic.
Definite ascociation
Chlorpromazine Methyldopa
Hydralazine Procainamide
Isoniazid Quinidine
Possible ascociation
Beta-blocker Methimazole
Captopril Nitrofurantion
Carbamazepine Penicillinamine
Cimetidine Phenitoin
Ethosuximide Propylthiouracil
Hydrazine Sulfasalazine
Levodopa Sulfonamide
Lithium Trimethadione
Unlikely ascociation
Allopurinol Penicillin
Chlortalidone Phenylbutazone
Gold salt Reserpine
Griseofulvin Streptomycin
Methysergide Tetracycline
Oral contraceptive (reskay)
LO.4 Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam dalam Menghadapi Penyakit Sistemic Lupus Erimatosis Secara etimologi, sabar (ash-shabr) berarti: al-habs atau al-kaff (menahan).
Kata “shabara” berarti “rabatha” (mengikat) atau “autsaqa” (menguatkan).
Secara istilah, definisi sabar adalah: menahan diri dalam melakukan sesuatu
ataumeninggalkan sesuatu untuk mencari keridhaan Allah.
Hakikat sabar adalah ketika kita mampu mengendalikan diri untuk tidak berbuat keji
dan dosa, ketika mampu menaati semua perintah Alloh, ketika mampu memegang teguh akidah
islam, dan serta tidak mengeluh atas musibah dan keburukan apapun yang menimpa kita.
Allah berfirman:
“Dan Allah mencintai orang-orang yang sabar.” (Ali Imran: 146).
“Dan orang-orang yang bersabar dalam kesulitan, penderitaan dan dalam peperangan.Mereka
itulah orang-orang yang benar imannya dan mereka itulah orang-orang yang bertaqwa.”
(Al-Baqarah: 177).
ربهم وجه ابتغاء صبروا والذين
“Dan orang-orang yang sabar karena mencari keridhaan Rabbnya” (Ar-Ra’d: 22)
Kesabaran dapat menghapuskan dosa. Rasulullah menggambarkan dalam sebuah
haditsnya; Dari Abu Hurairah ra. bahwa Rasulullan saw. bersabda, “Tidaklah seorang muslim
mendapatkan kelelahan, sakit, kecemasan, kesedihan, mara bahaya dan juga kesusahan, hingga
duri yang menusuknya, melainkan Allah akan menghapuskan dosa-dosanya dengan hal
tersebut.” (HR. Bukhari & Muslim).
Sabar terbagi kepada tiga macam:
1.) Sabar dalam menjalankan perintah-perintah dalam agama
Sebagaimana Allah sebutkan dalam firman-Nya:
/ األنفال [ Zر]ين[ الَّص\اب ZَعZَم Zه\ الَّل ]َّن\ ِإ وا cر[ وZاصdب dمc ر]يُحcُك ZَبZَهdذZ وZَت cوا َّل ZَشdفZ َفZت ُعcوا ZاَزZ Zَن َت ZاَلZو cهZ ول cُس ZرZو Zه\ الَّل Zِط]يُعcوا ]46وZَأ
“Dan taatlah kepada Allah dan Rasul-Nya dan janganlah kamu berbantah-bantahan, yang menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar.”
Dalam ayat yang mulia ini Allah memerintahkan untuk bersabar setelah perintah untuk berbuat taat kepada-Nya dan kepada rasul-Nya. Ini menunjukkan bahwa dalam melakukan ketaatan kepada Allah dan rasul-Nya amat butuh pada kesabaran.
2.) Sabar dalam mengendalikan diri dari hal-hal yang diharamkan dalam agama
Untuk hal ini Allah sebutkan dalam firman-Nya:
“kamu sungguh – sungguh akan diuji terhadap hartamu dan dirimu. Dan (juga) kamu sungguh – sungguh akan mendengar dari orang – orang yang diberi kitab sebelum kamu dan dari orang – orang yang mempersekutukan Allah, gangguan yang banyak yang menyakitkan hati .jika kamu bersabar dan bertakwa, maka seseungguhnya yang demikian itu termasuk urusan yang patut di utamakan.”(Ali Imran : 186).
3.) Sabar dalam menghadapi cobaan dan ujian (musibah) dari Allah
Seperti Allah sebutkan dalam firman-Nya:
) Zر]ين[ الَّص\اب ر] vَشZ اج]ُعcوَّنZ) (155وZب Zر dه] Zي ]ل ِإ \ا ]ن وZِإ \ه] ]َّل ل \ا ]ن ِإ cوا َقZال xٌةZ َمcَّص]يب dمcهd Zت صZابZ َأ ]َذZا ِإ Zذ]ين\ dه]مd) 156ال Zي ُعZَّل Zَك[ Zِئ cول َأ
/ البقرة [ ZوَّنcُدZ dُمcهdت ال cمcَه Zَك[ Zِئ cول وZَأ xٌةZُمdْح ZرZو dه]مv ب Zر dَم]ن xاٌتZوZ ]157-155صZَّل
“Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar. yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan: “Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji’uun.” Mereka itulah yang mendapat keberkatan yang sempurna dan rahmat dari Tuhan mereka dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk.”(Al-Baqarah:155-157). (riesha)
DAFTAR PUSTAKA
Baratawidjaja KG, Rengganis I. (2010). Imunologi Dasar. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Davey P. (2002). Medicine at a Glance. England : Blackwell Science Ltd.
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. (2005). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.
Isbagio H, Kasjmir Y.I, Setyohadi B, Suarjana N. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V, vol III
Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI.
http://www.anneahira.com/sabar-dan-ikhlas.htm
http://cetrione.blogspot.com/2008/07/systemic-lupus-erithematosus.html
http://medicastore.com/penyakit/538/Lupus_Eritematosus_Sistemik.html
Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I.dkk. (2009). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed 5.Jilid III. Jakarta :
Interna Publishing
Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I.dkk. (2009). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed 5.Jilid I . Jakarta :
Interna Publishing