No SISA DANA

(Rp.)

JUMLAH S.D.SPP INI

(Rp.)

SPP INI

(Rp.)

SPP/SPM S.D.YANG LALU

(Rp.)

PAGUDALAM DIPA/SKPA

(Rp.)

I KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTANII SEMUA KODE KEGIATAN DALAM DIPA

1. Jumlah pembayaran yang dimintakan

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

1 Departemen/Lembaga2 Unit Organisasi

4 Lokasi

6 Alamat

9 Kode Fungsi, S Fungsi, Program10 Kewenangan Pelaksanaan

7 Kegiatan :

KepadaYth. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah MembayarRUMKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

Berdasarkan DIPA Nomor : DIPA-060.01.2.644223/2015, 13-05-2015, bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :

2. Untuk keperluan

3. Jenis Belanja4. Atas Nama5. Alamat6. Mempunyai rekening

7. Nomor dan Tanggal SPK Kontrak

:

::::

1.463.862

::

:

BONDOWOSO :

:

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA (060)KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA (01)

JAWA TIMUR (05)

:

01.01.01

Dukungan Pelayanan Internal Perkantoran Polri

: ( ***satu juta empat ratus enam puluh tiga ribu delapan ratus enam puluh dua rupiah*** )

kekurangan gaji dan tunj. beras PNS Polri bulan Januari 2014 sd April 2015 untuk 11 pegawai 29 jiwa

BELANJA PEGAWAI

PT. BRI(PERSERO) KC. BONDOWOSO

PARA PEGAWAI RUMKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

TanggalSifat PembayaranJenis Pembayaran

: (4) Pembayaran Langsung (LS)

di KAB. BONDOWOSO

8. Nilai SPK/Kontrak9. Dengan penjelasan

: , - -: Rp. 0:

8 Kode Kegiatan : 3073

JL. JEND. POL. SUCIPTO JUDODIHARJO 12

: (1) Pengeluaran Anggaran

(KD) Kantor Daerah

3 Kantor/Satker RUMKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO (644223):

5 Tempat KAB. BONDOWOSO (09):

nomor rekening : TERLAMPIR

: 14-04-2015 Nomor 00026KG dan Tunj. beras PNS Polri bulan Jan 2014 s/d April 2015

Rp.

307.511.000 149.332.000 194.100 149.137.900 456.843.0003073 . 994 . 511161 1.526 7.474 4.692 2.782 9.0003073 . 994 . 511169

14.644.500 7.298.500 9.300 7.289.200 21.943.0003073 . 994 . 511171 4.482.600 2.919.400 3.720 2.915.680 7.402.0003073 . 994 . 511172 13.902.482 2.590.518 73.670 2.516.848 16.493.0003073 . 994 . 511175 3.544.240 11.649.760 1.178.380 10.471.380 15.194.0003073 . 994 . 511176

344.086.348 173.797.652 1.463.862 172.333.790 517.884.000Jumlah III SEMUA KEGIATAN

878.605.000 0 0 0 878.605.0003072 772.346.892 379.945.108 1.463.862 378.481.246 1.152.292.0003073 170.259.000 0 0 0 170.259.0005059 1.821.210.892 379.945.108 1.463.862 378.481.246 2.201.156.000Jumlah II

Lampiran LembarUANG PERSEDIAAN

0Pendukung .......Lembar

Surat Buku0Pengeluaran .......Lembar

STS.......Lembar0

DR. EKA WARDHANI, M.M.NIP. 197309282005011003

KAB. BONDOWOSO, Tanggal seperti di atasPejabat Pembuat KomitmenRUMKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO (644223)

pada tanggalRUMKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO (644223)

DRA. SITI FATONAH

Diterima oleh penguji SPP / Penerbit SPM

NIP. 196211081990112001

Halaman 1 dari 1