Post on 02-Jan-2016
description
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Rokok secara luas telah menjadi salah satu penyebab kematian terbesar di
dunia. Adapun penyebab utama kematian para perokok adalah kanker, penyakit
jantung, paru-paru, dan stroke. Meningkatnya prevalensi merokok di negara-negara
berkembang termasuk Indonesia menyebabkan masalah rokok menjadi semakin
serius. Hari tanpa tembakau sedunia yang diperingati setiap tanggal 31 Mei tidak
menyurutkan perokok untuk mengurangi kebiasaannya. Sebagian perokok di
Indonesia telah menganggap bahwa merokok adalah suatu kebutuhan yang tidak bisa
dielakkan, sehingga merokok adalah hal biasa bagi kaum muda.(1)
Laporan WHO tahun 2009 berjudul The Global Tobacco Epidemic
menyebutkan bahwa rokok tembakau diperkirakan turut menyebabkan kematian lebih
dari 5 juta orang setiap tahun di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara-negara
berkembang. Jika dibiarkan, pada tahun 2030 rokok diperkirakan akan membunuh
lebih dari 8 juta orang setiap tahun di seluruh dunia dan 80% terjadi pada negara-
negara yang sedang berkembang.(2)
Kejadian merokok di dunia masih cukup tinggi. Pada tahun 2003, di Inggris
populasi dewasa diperkirakan merokok sebanyak 12,5 juta orang, dimana 27% pada
laki-laki dan 24% pada wanita. Di Amerika Serikat dilaporkan prevalensi merokok
26,4% pada laki-laki dan 22% pada wanita. Merokok diperkirakan mengakibatkan
kematian sekitar 106.000 jiwa setiap tahunnya. Di Amerika dilaporkan 115.000 jiwa
meninggal akibat penyakit jantung, 106.000 jiwa karena kanker paru, 32.000 jiwa
karena kanker lain dan 57.000 jiwa akibat PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) .
Penyebab utama kematian yang berhubungan dengan rokok adalah kanker, penyakit
kardiovaskuler dan penyakit paru seperti bronkitis, empisema/PPOK dan pneumonia.
1
Jadi kematian yang berhubungan dengan rokok adalah sebagai penyebab kematian
nomor satu.(3)
Merokok adalah faktor risiko utama yang paling penting untuk kanker paru.
Merokok menjadi penyebab lebih dari 80% kanker paru diseluruh dunia. Bahan-
bahan berbahaya didalam rokok dapat merusak sel paru. Seiring berjalannya waktu,
sel-sel yang rusak ini dapat berubah menjadi sel kanker. Selain itu, perokok pasif
atau yang terpapar asap rokok juga dapat menyebabkan kanker paru. Semakin sering
seseorang terpapar asap rokok, semakin besar risiko terkena kanker paru.(3)
Kanker paru merupakan penyebab kematian utama akibat kanker, baik di
Amerika Serikat maupun di seluruh dunia. Diperkirakan bahwa kanker paru akan
menyebabkan lebih dari 160.000 kematian di Amerika Serikat pada tahun 2007, dan
lebih dari satu juta kematian di seluruh dunia. Faktor risiko yang paling penting untuk
kanker paru adalah merokok. Dibandingkan dengan bukan perokok, perokok
memiliki risiko 30 kali lebih besar untuk mendapatkan kanker paru. (4,5)
Walaupun dari penelitian-penelitian diatas menyebutkan bahwa merokok
sangat berkaitan dengan kanker paru, namun penelitian tersebut belum membahas
seberapa besar pengaruh lamanya merokok dengan kejadian kanker paru.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan uraian diatas, dikatakan bahwa merokok adalah penyebab utama
terjadinya kanker paru yang kejadiannya semakin meningkat di negara maju maupun
negara berkembang seperti Indonesia. Prevalensi dan mortalitas penyakit kanker paru
dan merokok di dunia diperkirakan akan terus meningkat tiap tahunnya. Oleh sebab
itu peneliti ingin meneliti tentang “Apakah lamanya merokok berhubungan dengan
kejadian kanker paru?”
2
1.3 Tujuan penelitian
1.3.1. Tujuan umum
Mengetahui hubungan antara lamanya merokok dengan kanker paru pada
pasien di Rumah Sakit X.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengidentifikasi banyaknya kejadian kanker paru di Rumah Sakit X
2. Mengidentifikasi banyaknya kejadian kanker paru pada pasien yang
memiliki riwayat merokok di Rumah Sakit X
3. Mengetahui rerata lama merokok pada pasien kanker paru yang
memiliki riwayat merokok di Rumah Sakit X
4. Mengetahui hubungan antara lama merokok dengan kanker paru pada
pasien di Rumah Sakit X
1.4 Hipotesis
Berdasarkan masalah tersebut diatas, peneliti dapat menulis hipotesis sebagai
berikut :
Lamanya merokok berpengaruh dengan kejadian kanker paru.
1.5 Manfaat penelitian :
1.5.1 Manfaat untuk ilmu pengetahuan
o Penelitian ini dapat dijadikan refrensi bagi peneliti yang tertarik
dengan penelitian mengenai hubungan lamanya merokok dengan
kanker paru.
1.5.2 Manfaat untuk profesi
3
o Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam menulis sebuah
karya ilmiah
o Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan sebuah
penelitian
1.5.3 Manfaat untuk masyarakat
o Sebagai pengetahuan dan informasi mengenai efek dan bahaya rokok
o Mengetahui dampak dari lamanya merokok
o Sebagai pencegahan untuk terjadinya kanker paru
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Merokok
2.1.1 Definisi merokok
Merokok adalah membakar tembakau yang kemudian dihisap asapnya baik
menggunakan rokok maupun menggunakan pipa. Rokok merupakan benda yang
sudah tidak asing lagi bagi masyarakat. Merokok sudah menjadi kebiasaan yang
sangat umum dan meluas di masyarakat.(6)
2.1.2 Epidemiologi perokok
Rokok merupakan masalah kesehatan dunia. World Health Organization
(WHO) memperkirakan jumlah perokok di dunia sebanyak 2,5 milyar orang dengan
dua pertiganya berada di negara berkembang. Paling sedikit satu dari empat orang
dewasa adalah perokok di negara berkembang. Prevalensi perokok di Amerika
Serikat sebesar 26% laki-laki dan 21% perempuan sedangkan di Inggris sekitar 27%
laki-laki dan 25% perempuan.(6,7)
Indonesia menduduki peringkat ketiga dari 10 negara dengan tingkat perokok
tertinggi di dunia setelah Cina dan India serta berada di atas peringkat Rusia dan
Amerika. Berdasarkan data dari Riset Kesehatan. Dasar tahun 2007, prevalensi
perokok aktif pada kelompok penduduk dewasa di Indonesia adalah 46,8% laki-laki
dan 3,1% perempuan.(8) Berdasarkan data Global Youth Tobacco Survey tahun 2006,
Indonesia memiliki prevalensi perokok pada kelompok penduduk remaja usia 13-15
tahun sebesar 23,9% lakilaki dan 1,9% perempuan.(9)
2.1.3 Kandungan rokok
5
Kandungan yang terdapat didalam rokok yaitu tar, nikotin, karbon moksida,
formaldehid, amonia, hidrogen sianida dan dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT).(1)
Tar adalah adalah senyawa polinuklir hidrokarbon aromatika yang bersifat
karsinogenik. Tar terbentuk selama pemanasan tembakau dan kadar tar yang terdapat
asap rokok inilah yang menyebabakan adanya resiko kanker. Nikotin adalah zat, atau
bahan senyawa pirolidin yang terdapat dalam Nikotiana Tobacum, Nicotiana Rustica
dan spesies lainnya atau sintesisnya yang bersifat adiktif dapat mengakibatkan
ketergantungan. Nikotin merupakan obat perangsang yang memiliki efek berlawanan
yaitu memberikan rangsangan sekaligus menenangkan. Nikotin menyebabkan
kecanduan karena dapat memicu dopamine yaitu unsur kimia di dalam otak yang
berhubungan dengan perasaan senang. Karbon monoksida merupakan gas beracun
yang tidak berwarna dan terdapat pada rokok dengan kandungan 2 - 6%. Karbon
monoksida pada paru-paru mempunyai daya pengikat (afinitas) dengan hemoglogin
(Hb) sekitar 200 kali lebih kuat dibandingkan dengan daya ikat oksigen (O2) dengan
Hb.(10)
Berdasarkan hasil penelitian, kandungan dalam 1 batang rokok adalah 4000
bahan kimia, 400 diantaranya adalah racun dan 40 diantaranya adalah karsinogenik
( zat penyebab kanker ). Beberapa zat kimia dan racun yang terkandung dalam rokok
adalah karbon monoksida (gas yang dikeluarkan knalpot), benzena (zat dalam kapur
barus), toluena (pengawet urin), metanol (bahan bakar roket), arsen (racun semut),
Cadmium (bahan kimia baterai), benzopyrene, vinyll Chloride (bahan pralon PVC),
butan (bahan korek api), tar (menyebabkan kanker), hidrogen sianida (untuk
hukuman mati), aseton (penghapus cat), nitrosamin (penyebab kanker nasofaring),
nikel (logam berat), nikotin (penyebab ketagihan/kecanduan).(11)
Zat- zat tersebut dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
6
Gambar 2.1. Berbagai zat racun yang terkandung pada rokok dan asap rokok.(11)
2.1.4 Efek merokok
Efek merokok yang timbul dipengaruhi oleh banyaknya jumlah rokok yang
dihisap, lamanya merokok, jenis rokok yang dihisap, bahkan berhubungan dengan
dalamnya hisapan rokok yang dilakukan. Artinya, makin banyak rokok yang dihisap,
makin lama kebiasaan merokok, makin tinggi kadar tar dan nikotin yang dihisap,
makin dalam seseorang menghisap rokoknya, maka semakin tinggi efek kerusakan
yang akan diterima orang tersebut. Terdapat tiga tipe perilaku merokok menurut
banyaknya rokok yang dihisap yaitu perokok berat menghisap rokok lebih dari 15
batang dalam sehari, perokok sedang menghisap rokok 5-14 batang dalam sehari, dan
perokok ringan menghisap rokok 1-4 batang dalam sehari.(12)
Berikut adalah bagian-bagian tubuh dan penyakit yang ditimbulkan akibat
rokok yaitu mata, mulut, tenggorokan, esofagus, pita suara, gigi, paru-paru, dan dapat
juga mempengaruhi kehamilan.
Mata, rokok dapat menyebabkan katarak dan menyebabkan kebutaan. Resiko
perokok adalah tiga kali lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok. Rokok dapat
menyebabkan kanker pada rongga mulut, tenggorokan, pusat suara dan esofagus dan
dapat menyebabkan penyakit gusi, pilek dan kerongkongan kering. Lebih dari 90%
7
penderita kanker mulut adalah perokok dan tingkat kematian penderita kanker mulut
pada perokok lebih besar 20 sampai 30 kali dibandingkan dengan penderita kanker
mulut yang bukan perokok. Gigi, pada perokok, resiko menderita periodontitis (gusi
terbakar yang mengarah ke infeksi dan akan merusak jaringan halus dan tulang)
sebesar 10 kali lebih tinggi.(12)
Paru-paru, dampak yang ditimbulkan akibat merokok adalah dapat
menyebabkan perubahan struktur dan fungsi saluran pernapasan dan jaringan paru.
Faktor – faktor yang mempengaruhi fungsi paru antara lain, jenis kelamin, usia, dan
riwayat merokok. Akibat perubahan struktur dan fungsi saluran napas dan jaringan
paru pada perokok akan timbul permasalahan fungsi paru dengan segala macam
gejala klinisnya. Akibat merokok itu sendiri diawali dengan timbulnya keluhan
terhadap pernafasan berupa batuk, sesak nafas (dyspnea), nyeri dada, nyeri telan,
sakit tenggorokan terus-menerus. (11,12)
Kehamilan, pada ibu hamil yang merokok dapat menyebabkan bayi lahir
prematur, berat badan lahir rendah dan keguguran. Menurut WHO, wanita merokok
pada negara maju adalah 15%, pada negara berkembang adalah 8%. Sedangkan di
Amerika Serikat, wanita perokok mencapai 15-30% dan sebagian dari mereka adalah
wanita hamil.(12)
2.2 Kanker paru
2.2.1 Definisi kanker paru
Kanker merupakan sekumpulan sel yang mengalami perubahan secara tidak
normal. Sel kanker akan berkembang dan berpoliferasi dengan cepat dan tidak
terkendali selanjutnya akan menginvasi jaringan disekitarnya. Penyebaran sel kanker
yang tidak normal ini akan melalui jaringan ikat, darah dan menyerang organ-organ
penting serta saraf dan tulang belakang. Dalam keadaan normal, sel membelah
apabila ada terjadi kerusakan atau karena pergantian sel yang telah mati. Sebaliknya
sel kanker membelah terus menerus meskipun selnya tidak mengalami kerusakan
8
sehingga akan terjadi penumpukan sel baru yang disebut tumor ganas yang
berkembang menjadi kanker. Penumpukan sel tersebut akan mendesak dan merusak
jaringan normal sehingga mengganggu organ yang ditempatinya. (13)
Kanker paru adalah pertumbuhan tidak terkendali dari sel-sel yang tidak
normal pada satu atau kedua paru. Sel-sel abnormal ini tidak dapat melaksanakan
fungsi sel paru secara normal dan tidak berkembang menjadi jaringan paru yang
sehat. Pertumbuhan sel abnormal ini dapat membentuk tumor dan mengganggu
fungsi paru.(13)
2.2.2 Epidemiologi kanker paru
Kanker paru merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai tingkat
insidensi yang tinggi di dunia. Menurut World Health Organization (WHO) insidens
kanker paru pada tahun 2008 tercatat 13% (1,6 juta) dari total kasus keganasan dan
menyebabkan kematian pada 18% (1,4 juta) orang.(14)
Di Amerika, kanker paru ini merupakan urutan kedua yang umumnya
terbanyak setelah kanker prostat. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 173.770 kasus
baru dari kanker paru yang didiagnosis. Dan diperkirakan pada tahun 2006 terlihat
175.000 dari kanker paru di USA dimana 90.700 pada pria dan 80.000 pada wanita.
Di Jepang penyakit ini merupakan urutan pertama penyebab kematian akibat
keganasan pada laki-laki dan urutan kedua pada wanita.(15)
Di Indonesia kanker paru menduduki peringkat 3 kanker terbanyak. Kanker
paru menduduki urutan ke-3 sebanyak 113 kasus setelah kanker payudara dan kanker
serviks di RS Kanker Dharmais Jakarta pada tahun 2007. Di Rumah Sakit Umum
Pusat Persahabatan angka kejadian kanker paru terus meningkat, didapatkan pada
tahun 2006 sebanyak 218 kasus, tahun 2007 sebanyak 282 kasus, tahun 2009
sebanyak 376 kasus, dan tahun 2010 sebanyak 550 kasus.(3,5)
2.2. 3 Klasifikasi kanker paru
9
Klasifikasi sel kanker dalam penelitian ini dibagi menjadi 2 tipe yaitu
KPKBSK (kanker paru karsinoma bukan sel kecil) dan KPKSK (kanker paru
karsinoma sel kecil). Tipe KPKBSK disubklasifikasikan lagi menjadi
adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma sel besar. Di Amerika dan
Eropa jenis kanker paru yang paling banyak didiagnosis adalah karsinoma sel
skuamosa, sedangkan di Indonesia, adenokarsinoma merupakan jenis kanker paru
yang terbanyak.(16)
Jenis tembakau dan komposisi kimia rokok juga berkontribusi terhadap
variasi tipe kanker paru. Salah satu komposisi kimia dalam rokok adalah nikotin.
Nikotin adalah zat kimia yang mirip asetilkolin dan dapat merangsang pengeluaran
dopamin di otak sehingga menimbulkan rasa senang. Kadar nikotin dalam rokok
berpengaruh terhadap kedalaman inhalasi asap rokok. Asap rokok yang kadar
nikotinnya rendah akan terhirup lebih dalam. Hal ini akan menimbulkan kanker paru
jenis adenokarsinoma.(17)
Hasil pembakaran rokok seperti polisiklik aromatik hidrokarbon (PAH) dan
Tobacco Specific Nitrosamines (TSNAs) juga dapat mempengaruhi jenis sel kanker.
Polisiklik aromatik hidrokarbon merupakan karsinogen yang dapat menginduksi
terjadinya kanker paru jenis kanker sel skuamosa, sedangkan TSNAs dapat
menginduksi kanker paru jenis adenokarsinom.(17)
2.2.4 Patologi kanker paru
KPKSK (kanker paru kanker sel kecil)
Gambaran histologi yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir
semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa
nukleoli. Disebut juga ‘oat cell carcinoma’ karena bentuknya mirip dengan biji
gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus
menyerupai pseudorosit. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga
10
gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh
darah.(18)
KPKBSK (kanker paru kanker bukan sel kecil)
Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik. Karsinoma sel skuamosa
berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan “bridge” interseluler, studi sitologi
memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma.(18)
Adenokarsinoma. Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah
pembentukan konfigurasi papilari. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari
bekas rusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (Carcinoma
Embrionik Antigen) kanker ini bisa disebabkan dari mesotelioma.(18)
Karsinoma bronkoalveolar. Merupakan subtipe dari adenokarsinoma yang meliputi
permukaan alveolar tanpa menginvasi atau jaringan paru.(18)
Karsinoma sel besar. Suatu subtipe yang gambaran histologinya dibuat secara
ekslusi. Jenis ini merupakan KPKBSK tapi tidak ada gambaran diferensiasi skuamosa
atau glandular, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai dengan
infiltrasi sel netrofil. (18)
2.2.5 Gambaran klinis
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejal-gejala klinis.
Bila sudah menampakan gejala berarti pasien sudah dalam stadium lanjut.(18)
Gejala-gejala dapat bersifat :
Lokal (tumor tumbuh setempat)
Batuk kronik, gejala paling sering pada kanker paru, umumnya batuk kering
iritatif, tanpa sputum atau sedikit sputum mukoid putih. Batuk terjadi ketika letak
tumor berada di sentral saluran napas. Tumor yang berada di sentral saluran napas
11
menstimulasi mekanoreseptor secara langsung maupun tidak langsung melalui
obstruksi atau akumulasi sputum. Mediator yang dilepas jaringan tumor juga dapat
menyebabkan batuk dengan merangsang saraf perifer.(19)
Hemoptosis (batuk darah), batuk darah merupakan gejala yang sering dialami
oleh penderita kanker paru yang merupakan perokok aktif. Batuk darah disebabkan
nekrosis jaringan di sekitar tumor, pecahnya kapiler di area tumor, atau invasi sel
tumor ke pembuluh darah paru. Perdarahan masif terjadi jika sel tumor menginvasi
pembuluh darah besar, dan menyebabkan ruptur pada pembuluh darah tersebut. Hal
ini merupakan kondisi yang cukup berbahaya bagi pasien.(20)
Mengi (wheezing, stridor) karena kerusakan parenkim paru dan adanya efusi
pleura dan obstruksi saluran nafas oleh tumor. Kadang terdapat kavitas seperti abses
paru dan dapat terjadi atelektasis.(20)
Invasi lokal
Nyeri dada, stadium dini hanya tampil sebagai dada terasa penuh ringan,
ketika kanker mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding torak, dapat
timbul nyeri menetap di lokasi tersebut.(20) Dyspnea karena efusi pleura akibat kanker
sudah bermetastasis ke pleura sehingga menimbulkan efusi pleura. Invasi ke
perikardium menyebabkan terjadi tamponade atau aritmia. Sindrom vena kava
superior akibat metastasis dan invasi dari kanker paru ke kelenjar limfe mediastinum
superior kanan sehingga mendesak vena kava superior. Sindrom Horner (facial
anhidrosis, ptosis, miosis) yang disebabkan kanker paru atau metastasis kelenjar
limfe mengenai saraf simpatis paravertebra servikal VII hingga torakal I. Suara serak,
karena penekanan pada nervus rekuren laringeus.(20)
Gejala penyakit metastasis, kanker paru dapat mengalami metastasi kebagian
organ lain seperti, otak, tulang,hati,adrenal. Limfadenopati servikalis dan
supraklavikula (sering menyertai metastasis).(20)
12
2.2.6 Stadium klinis
Pembagian stadium kanker dibuat menggunakan sistem TNM Kanker Paru
Internasional Association for The Study of Lung Cancer (IASLC) Versi 7, tahun
2007. (21,22)
Tabel 2.1. Stadium klinis kanker paru
Stadium TNM
Kanker in situ Tx, N0, M0
Stadium 0 Tis, N0, M0
Stadium IA T1,N0,M0
Stadium IB T2, N0, M0
Stadium IIA T1, N1, M0
Stadium IIB T2, N1, M0
Stadium IIIA T3, N1, M0
Stadium IIIB T berapapun, N3, M0
T4, N berapa pun, M0
Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1
Keterangan :
Tx : Hanya ditemukan kepositifan dari sitologi sputum
Tis : kanker in situ
T0 : tidak terbukti adanya tumor
T1 : Ukuran tumor ≤ 3 cm
T2 : Ukuran tumor > 3 cm
T3 : tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma,
perikardium, < 2 cm dari karina, terdapat atelektasis total
T4 : tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusipleura malignan
13
N0 : tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat
N1 : Kgb peribronkhial ipsilateral, kgb hilus ipsilateral
N2 : Kgb subkarina, kgb mediastinal ipsilateral
N3 :Kgb peribronkhial, hilar mediastinal kontralateral, kgb
supraklavikula, kgb sclene.
M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis jauh
2.1.7 Faktor risiko kanker paru
Meskipun penyebab pasti kanker paru belum diketahui secara pasti, banyak
faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan sel kanker. Riwayat merokok adalah
penyebab utama dari terjadinya kanker paru. Kandungan didalam rokok banyak
terdapat zat karsinogen (zat yang dapat menimbulkan kanker). Selain rokok, faktor
resiko lain yang dapat menimbulkan kanker paru antara lain usia, riwayat keluarga
yang pernah mengalami kanker paru, jenis kelamin, hormon, pajanan zat kimia dan
zat karsinogen dan juga perokok pasif.(23)
Usia, berdasarkan data penelitian, usia rata-rata pasien kanker paru adalah 60
tahun. Sebagian besar kasus kanker paru terjadi pada pasien yang berusia lebih dari
50 tahun dan jarang terdiagnosis pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun.
Selama proses penuaan, terjadi penurunan kemampuan tubuh untuk memperbaiki
kerusakan sel dan terjadi perubahan dalam metabolisme. Hal ini menyebabkan
timbulnya proses karsinogenesis. Kanker paru primer jarang didiagnosis pada pasien
yang berumur <25 tahun.(23) Kanker paru tipe adenokarsinoma merupakan jenis
kanker paru yang sering dijumpai pada usia muda. Penyebab timbulnya kanker paru
14
di usia muda diduga karena pengaruh faktor genetik. Mutasi proto onkogen dikaitkan
dengan peningkatan risiko terjadinya kanker paru pada usia muda.(24)
Perokok dengan durasi lebih lama dan tingkat konsumsi rokok memiliki
resiko lebih tinggi untuk mendapatkan kanker paru. Namun resiko kanker paru lebih
berpengaruh pada durasi atau lamanya merokok dari pada tingkat konsumsi rokok.
Merokok satu bungkus perhari selama 40 tahun lebih berbahaya dari pada merokok
dua bungkus perhari selama 20 tahun. Hal ini terjadi akarena semakin lama
kandungan rokok yang masuk kedalam paru-paru maka semakin besar resiko untuk
terjadi kanker paru akibat dari kerusakan paru yang sudah terjadi lama. Oleh karena
itu merokok pada usia muda membawa resiko terhadap terjadinya kerusakan paru.(25)
Merokok 1-4 batang rokok setiap hari meningkatkan risiko kematian akibat
kanker paru. Orang yang merokok 8-12 batang perhari memiliki 12 kali risiko terjadi
kematian akibat kanker paru, dan mereka yang merokok >25 batang perhari memiliki
kurang lebih 24 kali resiko, dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. Orang
yang merokok lebih dari dua bungkus perhari (42 atau lebih rokok) adalah 39 kali
lebih mungkin untuk meninggal akibat kanker paru dibandingkan dengan tidak
pernah merokok. Sejalan dengan risiko kematian yang meningkat, risiko didiagnosa
menderita kanker paru juga meningkat.(25)
Riwayat keluarga yang memiliki kanker paru, orang yang memiliki riwayat
keluarga dengan kanker paru memiliki risiko kanker paru yang lebih tinggi. Hal yang
berpotensi menimbulkan kanker paru pada kasus ini adalah Epidermal Growth Factor
Receptor (EGFR). Mutasi EGFR terjadi pada sebagian besar penderita kanker paru
yang tidak merokok. Mutasi pada EGFR diikuti oleh mutasi proto onkogen, karena
kedua gen tersebut terletak pada lokus yang sama. Mutasi kedua gen tersebut akan
memperbesar risiko terjadinya kanker paru.(26)
Faktor hormonal, berperan dalam timbulnya kanker paru terutama pada
perempuan. Hormon yang berperan dalam kasus ini adalah estrogen. Estrogen dapat
15
memicu karsinogenesis dengan mengaktivasi proliferasi sel secara langsung pada
fibroblas paru atau melalui aktivasi metabolik sehingga meyebabkan kerusakan
oksidatif pada paru.(27)
Jenis kelamin, insidens kanker paru pada laki-laki lebih tinggi dibandingkan
perempuan. Hal ini disebabkan lebih banyak laki-laki yang mengonsumsi rokok.
Menurut data Center for Disease Control and Prevention (CDC), di Amerika pada
tahun 2007 tercatat 109.643 laki-laki dan 93.839 perempuan menderita kanker paru.(28)
Pajanan dari bahan-bahan industri kimia seperti radon, arsenik, asbestos
berillium, uranium. Data penelitian menunjukkan 3-17% kanker paru berhubungan
dengan pajanan di tempat kerja, International Agency for Research on Cancer (IARC)
mengklasifikasikan 150 bahan dan zat yang bersifat karsinogen termasuk seperti
radon, asbes, kadmium dan benzen yang terdapat di tempat kerja.(29) Paparan radon
jangka panjang dapat menyebabkan kanker paru. Radon di udara akan dipecah
menjadi partikel-partikel radioaktif kecil (radon progeny). Partikel-partikel yang
terhirup akan mengendap di paru dan menyebabkan kerusakan parenkim paru.(30)
2.2.8 Diagnosis kanker paru
a. Deteksi dini kanker paru
Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan lengkap, pada
pasien kanker paru terdapat gejala-gejala klinis yang telah disebutkan di atas,
beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien kanker paru adalah faktor usia,
kebiasaan merokok, adanya riwayat kanker dalam keluarga, terpapar zat karsinogen.
Kanker paru sulit ditemukan pada stadium dini karena pada stadium ini tidak ada
keluhan atau gejala. (18)
b. Prosedur diagnostik
Foto Rontgen Dada Secara Posterior-anterior (PA) dan Lateral. Pemeriksaan
sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Studi dari Mayo Clinic USA,
16
menemukan 61% tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan rontgen
dada biasa. Foto rontgen dada lebih banyak menemukan adenokarsinoma dan
karsinoma sel skuamosa.(18)
Pemeriksaan CT-Scan pada torak, lebih sensitif daripada pemeriksaan foto
dada biasa, karena dapat mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3
mm dan bila lesi di lokasi tumpang tindih struktur anatomi yang sulit ditemukan pada
foto rontgen serta mudah menentukan kanker paru di antara jaringan sekitarnya.
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak rutin dikerjakan, karena
hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi ke dalam vertebra,
medula spinalis, dan mediastinum selain itu biaya MRI juga cukup mahal. (18)
Pemeriksaan Bone Scanning Pemeriksaan ini diperlukan bila diduga ada
tanda-tanda metastasis ke tulang. Insiden tumor Non Small Cell Lung (NSLC) ke
tulang dilaporkan sebesar 15%.(18)
c. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitologi sputum dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan
seperti batuk. Pemeriksaan ini merupakan salah satu metode penting dalam diagnosis
kanker paru, suatu metode diagnosis sederhana non invasif. (18)
d. Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah gold standart diagnosis kanker paru, untuk
mendapatkan spesimennya dapat dengan cara biopsi melalui bronkoskopi. Modifikasi
dari bronkoskopi serat optik dapat berupa Trans Bronchial Lung Biopsy (TBLB),
fluorescence bronchoscopy, ultrasound bronchoscopy, Trans Bronchial Needle-
Aspiration (TBNA). Hasil positif dengan bronkoskopi ini dapat mencapai 95% untuk
tumor yang letaknya sentral dan 70-80% untuk tumor yang letaknya perifer. Trans
Torakal Biopsi (TTB) terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran >2 cm
sensitivitasnya mencapai 90-95%. Torakoskopi Indikasi utama melakukan
torakoskopi adalah kelainan pleura, efusi pleura malignan, lesi difus pleura. (18)
Mediastinoskopi, untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah
bening yang terlibat dapat melakukan pemeriksaan mediastinoskopi dengan hasil nilai
17
positif 40%. Pemeriksaan ini sangat berguna dalam memastikan ada tidaknya
metastasis kelenjar limfe mediastinum pada kanker paru. (18)
e. Pemeriksaan serologi/Tumor Marker
Beberapa tes yang dipakai adalah: CEA (Carcinoma Embryonic
Antigen),NSE (Neuron-Spesific Enolase),dan Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 19) (18).
2.3 Merokok dan kanker paru
Kanker paru merupakan penyebab utama kematian akibat penyakit
keganasan, terbanyak pada kelompok laki-laki dan cenderung meningkat insidensnya
pada perempuan, lebih dari satu juta orang meninggal akibat kanker paru
pertahunnya. Insidens kanker paru meningkat disebabkan tingginya angka merokok
pada masyarakat yang menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Perokok pasif
merupakan salah satu faktor risiko untuk terjadinya kanker paru. Buruknya prognosis
kanker paru disebabkan keterlambatan diagnosis, pada saat datang ke dokter sudah
berada pada stage lanjut dan proses metastasis dapat terjadi sebelum diagnosis
kanker primer ditegakan.(31)
Rokok mengandung zat-zat yang berpotensi menimbulkan gangguan
pernapasan dan kanker, terutama kanker paru. Rokok menyebabkan pergerakan silia
di saluran pernapasan menjadi terhambat. Pergerakan silia menurun sampai 50%
hanya dengan dua sampai tiga kali hisapan rokok, sehingga eliminasi karsinogen
yang terhirup menjadi berkurang.(20)
Beberapa penelitian mendapatkan lamanya merokok berhubungan dengan
jenis sel kanker. Baik laki-laki maupun perempuan merokok dalam jangka waktu
yang lama akan banyak didapatkan karsinoma sel skuamosa.(32) Penelitian di Amerika
mendapatkan dari 100 pasien kanker paru, 11 pasien (11%) diantaranya bukan
perokok, sedangkan penelitian Robert JC dkk mendapatkan 92% pasien laki-laki
adalah perokok dan 88% pasien perempuan.(4)
18
Di Amerika dan Eropa jenis kanker paru yang paling banyak didiagnosis
adalah karsinoma sel skuamosa, sedangkan di Indonesia, jenis adenokarsinoma yang
merupakan jenis kanker paru yang terbanyak. Menurut teori, variasi jenis sel kanker
paru berhubungan dengan jenis rokok yang dihisap (rokok filter dan nonfilter) dan
komposisi rokok tersebut. Asap dari rokok nonfilter terhirup dangkal, sehingga zat-
zat karsinogenik yang masuk melalui saluran napas terdeposisi pada bronkus. Hal ini
menyebabkan timbulnya kanker paru jenis kanker sel skuamosa. Asap rokok filter
akan terhirup lebih dalam dan menyebabkan deposisi zat karsinogen pada bagian
perifer bronkus, sehingga jenis sel kanker yang timbul adalah adenokarsinoma.(16)
19
2.4 Ringkasan pustaka
Table 2.2. Ringkasan pustaka
No Peneliti Lokasi penelitian
Studi penelitian
Subyek studi Variabel penelitian
Lama waktu Hasil penelitian
1 Eddy surjanto, Suradi,et al.
Rumah Sakit Dr. Moewardi Solo.
Bersifat uji diagnostik
Semua pasien yang dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi
Lama merokok dan jenis kanker paru
1 november 2009-30 april 2010
Lamanya merokok berhubungan dengan jenis sel kanker. Baik laki-laki maupun perempuan merokok dalam jangka waktu lama akan banyak didapatkan jenis sel karsinoma skuamosa
2 Kristianita Kurnia Putry, et al.
RT 01 RW 03 Kelurahan Mulyorejo
analitik korelasi dengan metodependekatan “Cross Sectional
pendudukRT 01 RW 03 Kelurahan Mulyorejo yangmerokok sejumlah 40 orang dengan 30 orang responden
lama merokokdan keluhan pernafasan
- -sebagian besar repondenmerokok selama > 40 tahun yaitusebanyak 25 responden (83,3%)- sebagian besar mengalami keluhanpernafasan sebanyak 21responden (70,0%).
3 Haryati, Mohammad Bakhriansyah, et al.
RSUD Ulin Banjarmasin
deskriptif murni dengan menggunakan data sekunder
pasien yang didiagnosis menderita kanker paru berdasarkan data rekam medis rumah sakit
umur, jenis kelamin
- -Rerata umur penderita kanker paru adalah 57 tahun.-sebagian besar pasien kanker paru adalah laki-laki
20
BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka konsep
Adapun gambaran kerangka konsep seperti dibawah ini :
Keterangan :
: variabel bebas yang diteliti
: variabel tergantung yang diteliti
: variabel perancu yang secara teoritis berpotensi mempengaruhi variabel
tergantung. Variabel ini dikontrol oleh peneliti.
Variabel bebas pada penelitian ini adalah lama merokok, yang dilakukan
dengan cara memberikan kuesioner, dan variabel tergantung adalah pasien kanker
paru yang diperoleh dari rekam medis rumah sakit. Variabel perancu yang dikontrol
pada penelitian ini adalah jenis rokok, jumlah rokok, jenis kelamin, dan usia.
21
Kanker paru
Jenis kelamin
Usia
Jenis rokok
Jumlah rokok
Lama merokok
3.2 Definisi operasional
Tabel 3.1 Definisi operasional
Variabel penelitian
Definisi operasional Cara pengukuran
Alat ukur Skala pengukuran
Hasil pengukuran
Lama merokok
Lamanya seseorang merokok dihitung dari pertama ia merokok hingga saat ini
Data primer
Kuesioner Rasio Dalam hitungan tahun
Kanker paru
Penyakit keganasan paru berdasarkan pemastian diagnosis dokter yang disertai pemeriksaan penunjang yang tercatat dalam rekam medic
Data sekunder
Rekam medis
Nominal Ya (kanker paru), tidak (bukan kanker paru)
Usia Lamanya hidup seseorang dari mulai lahir hingga saat ini
Data sekunder
Rekam medis
Nominal Berisiko (≥40 tahun)Tidak berisiko (<40tahun)
Jenis kelamin
Jenis kelamin pasienyang tercatat dalamrekam medik
Data sekunder
Rekam medik
Nominal - Laki-laki- perempuan
Jenis rokok
Jenis rokok yang dihisap oleh pasien
Data primer
Kuesioner Nominal -Filter- Non-filter
Jumlah rokok
Jumlah batang rokok yang dihisap oleh pasien dalam kurun waktu 1 hari
Data primer
Kuesioner Ordinal Ringan :1-4 batangSedang :5-14 batangBerat : >15 batang
22
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Desain penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan desain studi silang (cross
sectional). Penelitian ini digunakan untuk mencari hubungan antara lama merokok
dengan kejadian kanker paru pada rumah sakit x.
4.2 Tempat dan waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
Waktu penelitian dilakukan mulai dari bulan Juli 2013 hingga Januari
2014
4.3 Populasi dan sampel penelitian
4.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien rawat inap yang mengalami
penyakit kanker paru di Rumah Sakit Kanker Dharmais selama tahun 2010 - 2013
yang berjumlah 550 pasien.
4.3.2 Sampel
Penelitian ini menggunankan teknik non-probability sampling dengan jenis
consecutive samping yaitu setiap pasien yang datang yang memenuhi kriteria inklusi
dimasukan dalam penelitian. Sampel pada penelitian ini disesuaikan dengan kriteria
inklusi dan ekslusi seperti yang dijelaskan di bawah ini:
Kriteria inklusi :
- Pasien kanker paru yang memiliki riwayat merokok yang berusia diatas 18
tahun
23
- Pasien kanker paru yang merupakan kanker paru primer
Kriteria ekslusi :
- Pasien kanker paru yang memiliki riwayat merokok namun merupakan
kanker akibat metastasis kanker lain
- Pasien kanker paru yang tidak kooperatif
- Pasien kanker paru yang tidak bersedia menjadi subjek penelitian
Besar sampel yang dibutuhkan dapat diperoleh melalui rumus sebagai berikut :
Rumus populasi infinit :
Rumus populasi finit :
Keterangan :
no = besar sampel dari populasi infinit
Za2 = pada tingkat kemaknaan 95% besarnya (1,962)
p = prevalensi yang menderita penyakit/peristiwa yang ditelit (5,8%)
q = prevalensi yang tidak menderita penyakit/ peristiwa yang diteliti = 1 - p
d = tingkat kepercayaan/ ketepatan yang diinginkan (0,052)
n = besar sampel dari populasi finit
N = besar populasi yang menderita penyakit (550)
24
no = Za2 x p x q / d2
n = no /(1 + no/N)
Perhitungan :
no = 1,962 x 0,058 xo ,942
0,052 = 3,8416 x0,058 x o ,942
0,0025 = 0,209890,0025 = 83,95 = 84
n = no
1+noN
= 84
1+84
550 =
841+0,153 =
841,153 = 72,85 = 73
Dari perhitungan rumus diatas, maka besar sampel pada penelitian ini adalah
73. Untuk perkiraan Drop Out 15% maka : 73 + 10,45 = 83,45 = 83. Maka sampel
yang diteliti berjumlah 83 orang.
4.4 Bahan dan instrument penelitian
Bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah data primer dan data
sekunder. Data primer didapat dari kuesioner untuk mengetahui lama merokok yang
dibagikan kepada pasien kanker paru. Data sekunder didapat dari rekam medis dari
pihak rumah sakit mengenai data pasien yang mengalami kanker paru yang kemudian
dicatat dan ditabulasi sesuai dengan variabel yang diteliti.
4.5 Analisis data
Data yang telah dikumpulkan diolah dengan menggunakan komputer program
Statistical Product and Service Solution (SPSS). Analisis data yang digunakan adalah
analisis univariat dan analisis bivariat. Analisis univariat untuk menjelaskan distribusi
frekuensi dari variabel bebas. Analisis bivariat digunakan untuk menyatakan analisis
terhadap dua variabel, yakni satu variabel bebas dan satu variabel tergantung. Uji
hipotesis yang digunakan adalah uji Chi-square karena menggunakan skala
pengukuran kategorik yaitu ordinal dan nominal. Hasil penelitian disajikan dalam
bentuk tekstular dan tabular.
25
4.6 Alur kerja penelitian
Skema pengambilan data untuk penelitian ini dapat digambarkan sebagai
berikut :
4.7 Etika penelitian
Penelitian ini diawali dengan permintaan surat keterangan dari bagian Tata
Usaha Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Surat keterangan berisi
nama peneliti dan tempat dimana akan dilakukan penelitian. Surat keterangan tersebut
26
Mengumpulkan data rekam medik
Pasien kanker paru
Informed consent
Bersedia
Kuesioner
Tidak bersedia
Analisis
Penyusunan laporan
Tidak menjadi subjek penelitian menjadi subjek penelitian
Pasien yang tidak memenuhi kriteria
Pasien yang memenuhi kriteria
lalu ditujukan kepada Direktur SDM (Sumber Daya Manusia) dan Pendidikan Rumah
Sakit Kanker Dharmais. Surat keterangan juga disertakan proposal penelitian sebagai
syarat perizinan dari pihak rumah sakit.
Proses penelitian ini dilakukan dengan pengambilan data primer dan
sekunder, dimana data primer berupa kuesioner yang diberikan kepada pasien.
Pemberian kuesioner ini diawali dengan persetujuan melalui penandatanganan
informed consent yang menyatakan pasien bersedia secara suka rela untuk menjadi
subjek penelitian. Pada penelitian ini juga digunakan data sekunder dari pihak rumah
sakit mengenai data pasien berupa identitas dan riwayat penyakit. Data tersebut akan
dijaga kerahasiaannya dan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian. Setelah
penelitian selesai dan hasil penelitian telah disusun, data tersebut akan dimusnahkan
untuk mencegah adanya penyalahgunaan.
4.8 Jadwal penelitian
Tabel 4.1 Jadwal penelitian
Kegiatan WaktuJuli September Oktober November Desember Januari 17 24 2 5 3 8 25 30 15 27 5 12
Persiapan dan pengumpulan data Penyusunan dan penyelesaian BAB I (Pendahuluan)Penyusunan dan penyelesaian BAB II (Tinjauan Pustaka) Penyusunan
27
dan penyelesaian BAB II (kerangka konsep dan definisi operasional)Penyusunan dan penyelesaian BAB IV (metodelogi)Penyusunan dan penyelesaian BAB V (hasil)Penyusunan dan penyelesaian BAB VI (Pembahasan)Penyusunan dan penyelesaian BAB VII kesimpulan dan saran Persiapan ujian skripsi Penyusunan menuskrip publikasi E-jurnal
28
DAFTAR PUSTAKA
(1) Tanuwihardja RK, Susanto AD. Rokok Elektronik (Electroic cigarette). J Respir Indo.2012;1:32
(2) Implementing smoke-free environments. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. World Health Organization 2009.
(3) McEwen A, Hajek P, McRobbie, West R. Manual of smoking cessation a guide for councellors and practitioners. Oxford: Blackwell publishing; 2007. Accessed on Juny 17 2013
(4) Walser T, Cui X, Yanagawa J, Lee JM, Heinrich E, Lee G. et al. Smoking and Lung Cancer. The role of inflammation. Am Thorac Soc 2008;5:811-5
(5) Susanto AD, Prasenohadi, Yunus F. The Year of Lung. Available at : http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Jan10/Lung%20of%20the%20year-2.pdf. Accessed June 17, 2013.
(6) The MPOWER package. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. World Health Organization 2008.
(7) Center of Disease Kontrol and prevention. Statespecific prevalence of current smoking among adult. Morb Mortal Wkly Rep.2004;52:1277-330.
(8) Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional. Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Departemen Kesehatan RI 2007.
(9) Aditama TY, Pradono J, Rahman K, Warren CW, Jones NR, Asma S, et al. Global Youth Tobacco Survey (GYTS) Indonesia. World Health Organization 2006.
(10) Jain R, Mukherjee K. Biological basis of nicotine addiction. Indian J of Pharmacol.2003;35:281-9.
(11) Wahyono B, Maharani C. Peningkatan Pengetahuan tentang Bahaya Merokok pada Siswa SLTP Negeri Limbangan Kendal. 2010;2:8. Available at http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/rekayasa/article/view/299. accessed on Juny 20, 2013
(12) Ardini RF, Hendriani W. Proses Berhenti Merokok Secara Mandiri Pada Mantan Pecandu Rokok Dalam Usia Dewasa Awal. Jurnal Psikologi Pendidikan dan Perkembangan. 2012;1:02
(13) Kanker Paru. Divisi Onkologi Toraks Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. (diakses 24 Juni 2013). Tersedia dari: http://kankerparu.org/main/index.php?option=com_content&task=view&id=17&Itemid=31
(14) Jemal A, Freddie B, Melissa M. Global cancer statistics. Ca Cancer J Clin. 2011;60:69-90.
29
(15) Icksan A, Faisal RM, Elisna, Astowo P, Hidayat H, Prihartono J. Kriteria Diagnosis Kanker Paru Primer Berdasarkan Gambaran Morfologi pada CT Scan Toraks dibandyngkan dengan Sitologi. Indo J Cancer. 2008;1:3-8.
(16) Marleen FS, Syahruddin E, Hudoyo A, Endarjo S. Ekspresi protein Bcl-2 pada sediaan blok paraffin jaringan kanker paru. J Respir Indo. 2009;29(4):210-6.
(17) Devesa SS, Bray F, Vizcaino AP, D. Parkin DM. International lung cancer trends by histologic type: Male:female differences disminishing and adenocarcinoma rate rising. Int J Cancer. 2005;117: 294-9.
(18) Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Internal Publishing. Jakarta;2009.p.2254-62
(19) Smith JA, Bennett MI. Clinical expert guidelines for the management of cough in lung cancer: Report of UK task group on cough. Cough 2010;6:9.
(20) Shrestha HG, Chokhrani R, Dhakhwa R. Clinicopathologic profile of bronchogenic carcinoma. J Nepal Med Assoc. 2010; 49(178): 100-3.
(21) Goldstarw P, Asamura H, Bunn P, Crowley J, Jett J, Rami-Porta R, et al. 7th edition on TNM for lung and pleural tumours. In: Staging manual in thoracic Oncology. International Association for the Study of Lung Cancer. 2009;8:12
(22) Syahruddin E. Efusi Pleura Ganas dan Sistem TNM untuk Staging Kanker Paru Jenis Kanker Bukan Sel Kecil (KPKBSK) Versi 7, UICC 2009. J Respir Indo. 2010;3:30
(23) Haryati, Bhakriansyah M, Kartika SN. Profil Penderita Kanker Paru Primer di Rumha Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin Tahun 2006-2011. J Respir Indo. 2013;1:33.
(24) Olak J, Colson Y. Gender differences in lung cancer: Have we really come a long way, baby?. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128: 346-51.
(25) Cancer Research UK. Lung Cancer Risk Factor. Available at http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/lung/riskfactors/lung-cancer-risk-factors#smoking. Accessed on june, 28 2013.
(26) Kligerman S, White C. Epidemiology of lung cancer in women: Risk factors, survival, and screening. Am Roentg Ray Soc. 2011;196:287-95.
(27) Khan O, Tong WP. Karlin NJ. Metastatic lung adenocarcinoma in a 20 year old patient. Curr Oncol. 2010;17(1):56-8.
(28) Center for Disease Kontrol and Prevention. Rates of new lung cancer cases. [Online]. 2010 [Cited 2013 June 24]. Available from: URL: http://cdc.gov/ uscs.
(29) Jusuf A, Susanto AD, Ikhsan M, Rasmin M. Kanker paru, mesotelioma dan pajanan di lingkungan kerja. Available at http://www.klikpdpi.com/jurnal-warta/jri-01-07/jurnal-2.html. Accessed on July 20, 2013
(30) Boffeta P, Nyberg F. Contribution of environmental fadtors to can risk. Br Med Bull. 2003;68:71-94.
30
(31) Yulianti D, Syahruddin E, Hudoyo A, Icksan A. Neurogical clinical symptomps and CT-Scan brain images of lung cancer patients small cell carcinoma is not brain metastasis. J Respiro Indo. 2011; 1:30
(32) Bryant A, Cerfolio RJ. Difference in epidemiology histology and survival between cigarette smokers and never-smokers who develop non-small cell lung cancer. Chest 2007;132:185-92.
31